Clasificarea icterului pe baza tulburarilor subiacente ale meolismului bilirubinei
HIPERBILIRUBINEMIA PREDOMINANT NECONJUGATA
A. Supraproductia
1. Hemoliza (intra- si extravasculara)
2. Eritropoieza ineficienta
B. Captare hepatica scazuta
1. Post prelungit
2. Stare septica
C. Conjugare scazuta a bilirubinei (actitate scazuta a glucuronil-transferazei hepatice)
1. Deficitul ereditar de transferaza
a. Sindromul Gilbert (deficit usor de transferaza)
b. Crigler-Najjar tip II (deficit moderat de transferaza)
c. Crigler-Najjar tip I (absenta transferazei)
2. Icter neonatal (deficit tranzitor de transferaza)
3. Deficitul dobandit al transferazei
a. Inhibitie medicamentoasa (de exemplu, cloramfenicol, pregnandiol)
b. Icterul laptelui de san (inhibitia transferazei de catre pregnandiolul si acizii grasi din
laptele de san)
c. Boala hepatocelulara (hepatita, ciroza)*
4. Stare septica
HIPERBILIRUBINEMIA PREDOMINANT CONJUGATA
A. Afectarea excretiei hepatice (defecte intrahepatice)
1. Tulburari familiale sau ereditare
a. Sindromul Dubin-Johnson
b. Sindromul Rotor
c. Colestaza intrahepatica recurenta (benigna)
d. Icterul colestatic al sarcinii
2. Afectiuni dobandite
a. Boala hepatocelulara (de exemplu,
hepatita rala sau indusa medicamentos, ciroza)*
b. Colestaza indusa medicamentos (de exemplu, contraceptive orale, androgeni, clorpromazina)
c. Boala hepatica alcoolica
d. Stare septica
e. Stare postoperatorie
f. Nutritie parenterala
g. Ciroza biliara (primara sau secundara)
B. Obstructia biliara extrahepatica
1. Obstructie intraductala
a. Litiaza biliara
b. Malformatii biliare (de exemplu, strictura, atrezie,
chistul coledocului)
c. Infectia (de exemplu, Clonorchis, Ascaris, colangiohepatita orientala)
d. Proliferari maligne (colangiocarcinom, carcinom ampular)
e. Hemobilia (traumatism, tumora)
f. Colangita sclerozanta
2. Compresia duetelor biliare
a. Maligna (de exemplu, carcinom pancreatic, limfoame, metastaze in ganglionii limfatici portali)
b. Inflamatorie (de exemplu, pancreatita)
Odata ce icterul este recunoscut clinic sau chimic, este important sa se determine daca este datorat predominant hiperbilirubinemiei neconjugate sau conjugate ( ura 45-3). in absenta unor determinari chimice disponibile, o abordare simpla este de a determina daca bilirubina e prezenta in urina. Absenta ei in
urina sugereaza hiperbilirubinemie neconjugata, intrucat acest pigment nu este filtrat de glomerulii renali; prezenta sa indica hiperbilirubinemie conjugata. Cand analiza chimica (reactia van den Bergh) indica 80-85% din bilirubina serica totala ca fiind neconjugata, se considera ca pacientul are in principal hiperbilirubinemie neconjugata. Un pacient cu peste 50% bilirubina serica directa (conjugata) este considerat a avea predominant hiperbilirubinemie conjugata.
O modalitate de clasificare a icterului bazata pe aceasta distinctie importanta este prezentata in elul 45-2. Tulburarile meolismului bilirubinei pot surveni prin oricare din aceste patru mecanisme: (1) supraproductie, (2) captare hepatica scazuta, (3) conjugare hepatica scazuta si (4) excretie scazuta a bilirubinei in bila (fie datorita disfunctiei intrahepatice, fie obstructiei mecanice extrahepatice). Icterul poate fi de asemenea descris pe baza mecanismelor patogenice sau proceselor patologice ce duc la niveluri crescute de bilirubina. Astfel, termenii de icter hemolitic, icter hepatocelular si icter obstructiv sau colestatic sunt frecvent utilizati. Desi aceste clasificari sunt utile, la orice pacient poate opera mai mult de o tulburare izolata a meolismului bilirubinei, si mai mult de un "tip\" de icter, izolat, poate fi prezent. De exemplu, un pacient cu
ciroza poate avea nu numai functia celulara hepatica afectata (si de aici icter hepatocelular), dar si hemoliza. Mai mult, cum s-a indicat mai sus, icterul obstructiv sau colestaza pot fi datorate fie obstructiei mecanice a cailor biliare, fie afectarii excretiei hsp&iice,functionale a bilirubinei. Acest modul prezinta o scurta descriere a cauzelor majore de icter. O discutie mai detaliata a bolilor indiduale se gaseste in modulul 294.
Icterul cu bilirubinemie predominant neconjugata Supraproductia de bilirubina O cantitate crescuta de
hemoglobina eliberata din eritrocite senescente sau hemolizate duce la o productie marita de bilirubina. Distructia eritrocitara ducand la hiperbilirubinemie rezulta cel mai frecvent din hemoliza intravasculara (de exemplu, autoimuna, microan-giopatica sau asociata cu hemoglobinopatii) sau din resorbtia unui hematom voluminos. Productia excesiva de bilirubina se reflecta in niveluri serice de bilirubina crescute pana la 51-68 [imol/1 (3-4 mg/dl), cu predominanta bilirubinei neconjugate. Pentru o discutie mai detaliata a cauzelor de productie marita de bilirubina, modulul 294.
Afectarea captarii hepatice a bilirubinei Cum s-a aratat mai sus, preluarea bilirubinei de catre hepatocite necesita disocierea moleculei de pigment nepolar de albumina, transportul prin membrana celulara si legarea de ligandina. in cazuri rare de icter indus medicamentos (de exemplu, de acid flavas-pidic) si posibil la unii pacienti cu sindromul Gilbert, poate exista o dereglare a acestei faze de captare a bilirubinei.
Afectarea conjugarii glucuronice Deficitul in actitatea glucuronil-transferazei poate sa apara ca rezultat al unor defecte atat genetice, cat si dobandite. La fat si nou-nascut, actitatea glucuronil-transferazei este normal scazuta si hepatocitul imatur are o capacitate crescuta de secretie a bilirubinei neconjugate. Desi tranzitorii, aceste deficiente alaturi de absorbtia intestinala neonatala crescuta a bilirubinei neconjugate contribuie la dezvoltarea icterului neonatal, care surne intre a doua si a cincea zi de ata. Semnificatia deficitelor mostenite ale glucuronil-transferazei depinde de gradul de actitate enzimatica reziduala. Sindromul Gilbert, asociat cu o scadere usoara a actitatii, produce hiperbilirubinemie neconjugata usoara, asimptomatica. Actitate moderat scazuta apare in sindromul Crigler-Najjar tip II; aceasta enzima lipseste total in sindromul Crigler-Najjar tip I, o tulburare autosomal-recesiva asociata cu icter nuclear si mortalitate infantila prin disfunctia SNC. Defectele dobandite in actitatea glucuronil-transferazei pot fi induse de medicamente (adica prin inhibitie enzimatica directa) sau asociate in general cu boli hepatice. Totusi, in cele mai multe
tulburari hepatocelulare, excretia de bilirubina este afectata intr-o masura mai mare decat conjugarea bilirubinei, ducand la o hiperbilirubinemie in principal conjugata.
