Greturile si
varsaturile pot sa apara independent unele de celelalte, dar in general sunt strans corelate si se presupune ca sunt mediate de aceleasi cai nervoase, astfel incat pot fi discutate impreuna. Greata reprezinta senzatia unei dorinte iminente de a varsa, de obicei perceputa in gat sau epigastru. Varsatura (sau emeza) inseamna eliminarea exploziva orala, fortata a continutului gastric. Efortul de a varsa denota contractii ritmice ale musculaturii respiratorii si abdominale care preced sau insotesc deseori varsaturile.
Greata precede sau insoteste adesea varsaturile. Ea este de obicei asociata cu activitatea functional diminuata a stomacului (de exemplu, hipotonie, hipoperistaltica si hiposecretie) si motilitatea alterata a
intestinului subtire (de exemplu, hipertonie si peristaltica inrsata a duodenului). Deseori, insotind
greata sera, se evidentiaza o activitate getativa alterata (in special parasimpatica), cum ar fi paloarea cutanata, transpiratie crescuta, hipersalivatie, defecatie si, uneori, hipotensiune si bradicardie (sindrom vaso-vagal); si
anorexia este prezenta de obicei.
Greata, efortul de a varsa si hipersalivatia preceda frecnt varsatura, care este o secnta inalt integrata de procese somatice si viscerale involuntare. Stomacul joaca un rol relativ pasiv in procesul de varsatura, forta principala de expulzie fiind furnizata de musculatura abdominala. Cu relaxarea fundului gastric si a sfincterului gastroesofagian, o crestere brusca a presiunii intraabdominale este realizata prin contractia puternica a diafragmului si musculaturii peretelui abdominal. Acestea, impreuna cu contractia inelara concomitenta apilorului gastric duc la expulzia continutului gastric in esofag. Presiunea intratoracica crescuta duce la miscarea ulterioara a continutului esofagian in gura. Inrsiunea directiei normale a peristalticii esofagiene poate juca un rol in acest proces. Ridicarea reflexa a palatului moale in timpul varsaturii previne intrarea materialului expulzat in nazofaringe, in timp ce inchiderea reflexa a glotei si inhibarea respiratiei ajuta la prenirea aspiratiei pulmonare.
Varsaturile repetate pot aa efecte daunatoare in mai multe feluri. Procesul varsaturii, daca este prea puternic, poate duce la ruptura esofagului prin presiunea exercitata asupra sa (sindromul Boerhaa) sau rupturi liniare mucoase (Mallory-Weiss) in regiunea jonctiunii cardioesofagiene, cu hematemeza consecutiva. Varsaturile prelungite pot duce la deshidratare, pierderea de secretii gastrice (in special acid clorhidric), determinand alcaloza meolica cu hipokalemie, malnutritie cu stari deficitare variate si carii dentare. in stari de
depresie a sistemului nervos central (de exemplu, coma), continutul gastric poate fi aspirat in plamani, cu
pneumonie de aspiratie consecutiva.
MECANISMUL VARSATURII Actul de a varsa este sub controlul a doi centri bulbari distincti functional: centrul vomei, in portiunea dorsala a formatiunii reticulate laterale si zona declansatoare chemoreceptoare, in aria postrema a seului ntriculului al patrulea. Centrul vomei controleaza si integreaza actul propriu-zis al emezei. El primeste stimuli aferenti de la tractul gastrointestinal si alte parti ale corpului, de la centrii superiori din trunchiul cerebral si corticali, in special de la aparatul labirintic si de la zona declansatoare chemoreceptoare. Persoanele variaza considerabil ca prag al centrilor vomei la diferiti stimuli. Caile eferente importante in
varsaturi sunt nervii frenici (spre diafragm), nervii spinali (spre musculatura intercostala si abdominala) si
fibrele eferente viscerale ale nervului vag (spre laringe, faringe, esofag si stomac). Centrul vomei este situat langa alti centri bulbari ce regleaza functiile respiratorie, vasomotorie si getati si pot fi implicati in actul vomei.
Zona declansatoare chemoreceptoare singura nu este capabila de a media actul vomei; mai curand, activarea acestei zone determina impulsuri eferente spre centrul bulbar al vomei, care, la randul sau, initiaza voma. Zona declansatoare chemoreceptoare este un chemoreceptor emetic ce poate fi activat de o varietate de stimuli sau medicamente, incluzand apomorfina si alte opiacee, levodopa (dupa decarboxilarea dopaminei), digitala, toxinele bacteriene, radiatiile si anomaliile meolice ce apar in uremie si hipoxie.
CLASIFICARE CLINICA Greata si varsaturile sunt manifestari obisnuite in multe
tulburari organice si functionale. Mecanismele precise ce declanseaza varsaturile in diferite conditii clinice nu sunt pe deplin elucidate, facand clasificarea mecanismelor dificila.
Multe urgente abdominale acute care conduc spre "abdomenul acut chirurgical\" sunt asociate cu greata si varsaturile. Varsaturile pot fi intalnite in inflamatia unui viscer, ca in apendicita acuta sau colecistita acuta, ocluzia intestinala sau peritonita acuta ( modulul 288).
Alte tulburari ale tractului alimentar, inclusiv cele asociate cu indigestia cronica ( mai jos), sunt frecnt insotite de greata si varsaturi. In ulcerul peptic, varsaturile pot fi spontane sau autoprovocate si pot duce la ameliorarea simpto-melor, in special daca edemul antral sau piloric provoaca obstructia evacuarii gastrice. Greata si varsaturile sunt de asemenea importante la pacientii cu tulburari ale motilitatii gastrointestinale, incluzand gastropareza (atonia gastrica) post-vagotomie, diabetica sau idiopatica, alte "disritmii\" gastrice, rezultate din activitatea mioelectrica anormala si pseudoocluzia intestinala datorata unei functii anormale intestinale miogene sau neurogene. Gastropareza poate fi demonstrata prin scanare gastrica dupa un pranz radiomarcat sau prin radiografie dupa ingestia de markeri solizi radioopaci nedigerabili. Experimental s-a demonstrat la unii pacienti cu greata si varsaturi, altfel inexplicabile, ca au activitate electrica gastrica accelerata ("tahigastrie\") sau neregulata ("tahiaritmie gastrica\"), masurata de electrozi imtati chirurgical in seroasa stomacului sau plasati pe suprafata abdomenului ("electrogastrograma\"). Tipic, obstructia intestinala de orice cauza (de exemplu, aderente, malignitate, hernie, volvulus) poate provoca voma, ca si in cazul altor boli ale ficatului, pancreasului si cailor biliare. Greata si varsaturile pot insoti distensia si durerea ce apar in sindroamele aerofagice ( mai jos).
Infectiile tractului intestinal - virale, bacteriene si parazitare -sunt in mod caracteristic asociate cu greata si varsaturi sere, adesea cu diaree. Infectiile acute sistemice cu febra, in special la copin mici, sunt de asemenea frecnt insotite de varsaturi si adesea de diaree sera. Mecanismul prin care infectia la distanta de tractul gastrointestinal produce aceste manifestari poate fi in legatura cu stimularea zonei bulbare chemoreceptoare declansatoare de catre toxine sau meoliti anormali.
Tulburarile sistemului nervos central care duc la o presiune intracraniana crescuta (spre exemplu, neoplasmele, encefalita, hidrocefalia) pot fi insotite de varsaturi, care sunt adesea in jet (foarte puternice). Vertijul datorat tulburarilor aparatului labirintic, calabirintita acuta si sindromul Meniere, poate fi insotit de varsaturi cu greata si efort de varsatura. Similar, raul de miscare este in mod caracteristic asociat cu anorexie, greata si varsaturi, ca si cu apatie, salivatie crescuta, transpiratii reci si cefalee. In plus, cefaleea din migrena, crizele etice, meningitele acute si faza reactiva a hipotensiunii cu sincopa pot fi asociate cu greata si varsaturi.
Greata si varsaturile pot fi prezente in infarctul miocardic acut, in special cand este localizat posterior sau extins transmural si in insuficienta cardiaca congestiva, poate in legatura cu congestia ficatului. Posibilitatea ca aceste simptome sa se datoreze medicamentelor (de exemplu, opiacee sau digitalice) trebuie intotdeauna avuta in dere la pacientii cu boli cardiace. Greata si varsaturile sunt obisnuite la pacientii cu cancer, in special cei in faza terminala.
Greata si varsaturile insotesc de obicei cateva tulburari meolice si endocrine, incluzand uremia, cetoacidoza diabetica, hipo- si hiperparatiroidismul, criza hipertiroidiana si insuficienta suprarenala, in special criza suprarenala. Starea de rau matinala din graviditate este un alt exemplu de greata si varsaturi posibil legate de modificarile hormonale; termenul de hyperemesis gravidarum se aplica atunci cand rezulta tulburari hidroelectrolitice sau deficienta nutritionala.
Efectele secundare ale multor medicamente si substante chimice includ greata si varsaturile. in unele cazuri, medicamentele au efecte emetice centrale, ca digitalicele, morfina, histamina, fenitoina si unii agenti chimioterapici. In alte cazuri, iritatia gastrica indusa de medicamente provoaca stimularea centrului bulbar al vomei, ca salicilatii, aminofilina, unele antibiotice si ipeca. Ingestia unei toxine (de exemplu, toxiinfec-tiile alimentare), de asemenea, poate provoca varsaturi acute.
Varsaturile psihogene se refera la varsaturile cronice sau recurente care pot rezulta dintr-o tulburare emotionala sau psihologica. Deseori pacientii cu tulburari emotionale si varsaturi cronice isi pastreaza o stare relativ normala de nutritie, deoarece numai o cantitate relativ mica de alimente ingerate este varsata. In unele cazuri, regurgitatia predomina fata de varsaturi si gradul de scadere ponderala poate fi disproportionat fata de descrierea pacientului in privinta frecntei si seritatii varsaturilor. Cum este discutat in modulul 76, anorexia nervoasa si bulimia sunt tulburari emotionale care pot fi asociate cu varsaturile si scaderea ponderala.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Varsaturile trebuie diferentiate de regurgitatii, care se refera la expulzia alimentelor in absenta greturilor si fara contractia musculara abdominala diafragmatica asociata cu varsatura. Regurgitatia continutului esofagian poate aparea in stricturile esofagiene sau dirticulul esofagian. Regurgitarea continutului gastric in general este intalnita in afectiunile cu reflux gastroesofagian datorate incompetentei sfincterului gastroesofagian inferior, in spasmul sau obstructia pilorica datorate ulcerului peptic sau in gastro-pareza. Sughitul este un sunet distinctiv provocat de contractia muschilor inspiratori, terminat brusc prin inchiderea glotei. Scurte episoade de sughit pot fi determinate de distensia gastrica, schimbarea brusca de temperatura, ingestia de alcool, fumat excesiv sau emotie, in timp ce sughitul persistent poate semnifica o boala subiacenta grava, cum ar fi o leziune structurala sau o infectie a sistemului nervos central, iritatie diafragmatica de catre o tumora sau proces inflamator, tulburare meolica, leziune vasculara, proces intraabdominal sau infectie sistemica. In plus, o serie de medicamente, incluzand barbituricele si sedatile, anestezicele generale si factorii psihogeni pot duce la sughit. Ruminatia este regurgitatia fara efort de alimente nedigerate, incepand la cateva minute dupa masa, probabil datorata contractiei musculaturii abdominale si relaxarii voluntare simultane a esofagului inferior. Este rara la adulti, dar mai obisnuita la pacientii cu bulimia nervosa si la sugari, copii si persoane cu deficiente mentale.
Relatia temporala dintre varsaturi si alimentarea poate fi de utilitate diagnostica. Varsaturile care au loc predominant dimineata se intalnesc deseori in primele luni de sarcina si in uremie. Gastrita alcoolica este de asemenea, in mod obisnuit insotita de efort de varsatura si varsaturi dimineata devreme, asa-zisele varsaturi uscate. Varsaturile ce apar in timpul sau la scurt timp dupa masa sugereaza varsatura psihogena sau ulcerul peptic cu pilorospasm. Varsatura care apare la 4 pana la 6 ore sau mai tarziu dupa masa si presupune eliminarea unor cantitati mari de alimente nedigerate indica adesea retentie gastrica (spre exemplu, obstructia pilorica, gastropareza) sau anumite tulburari esofagiene (achalazia, dirticulul Zenker). Varsaturile in jet sau fara antecedente de greata sugereaza posibilitatea unei leziuni a sistemului nervos central.
Simptomele asociate pot de asemenea furniza indicii diagnostice. De exemplu, rtijul si tinitusul indica posibilitatea unui sindrom Meniere. Un istoric indelungat de varsaturi cu scadere ponderala mica sau absenta sugereaza varsaturile psihogene. Ameliorarea durerii abdominale cu varsatura este caracteristica pentru ulcerul peptic. Satietatea precoce este caracteristica pentru gastropareza.
Caracterul varsaturii ofera de asemenea indicii pentru diagnostic. Daca varsatura contine cantitati mari de acid clorhidric liber, obstructia evacuarii gastrice datorata unui ulcer sau o stare hipersecretorie ca in sindromul Zollinger-Ellison trebuie avute in dere. Absenta acidului clorhidric liber poate indica boala maligna gastrica. Un miros fecaloid sau putrid reflecta rezultatul actiunii bacteriene pe continutul intestinal si poate aparea in ocluzia intestinala distala, peritonita sau fistula gastrocolica. Bila este prezenta de obicei in continutul gastric ori de cate ori varsaturile sunt prelungite; nu are semnificatie in afara prezentei constante in cantitati mari, cand poate insemna o leziune obstructiva sub ampula lui Vater. Prezenta sangelui in continutul gastric denota de obicei o sangerare din esofag, stomac sau duoden.
-----------------Abordarea pacientului-----------------
Trebuie facute toate eforturile pentru a identifica cauza subiacenta a gretei si varsaturilor. Evaluarea trebuie sa inceapa cu o anamneza atenta, incluzand un istoric atent al medicamentelor luate; examinarea fizica si, daca sunt necesare, teste de laborator de rutina, cum ar fi o hemoleucograma completa, viteza de sedimentare a hematiilor, valorile electrolitilor, incluzand ureea sangvina si creatininemia, valorile glucozei si testele de functie hepatica. O testare suplimentara trebuie sa fie dictata de varsta pacientului si starea clinica, in special cand greata si varsaturile sunt cronice. La femeile in perioada fertila trebuie efectuat un test de sarcina. In cazuri selectionate pot fi indicate analize de urina, culturi, un test toxicologic si teste de functie endocrina (teste de functie tiroidiana, valoarea matinala a cortizolului plasmatic). Posibilitatea unei afectiuni subiacente gastrointestinale sau hepatobiliare poate fi evaluata prin radiografia de rutina si cu bariu, ultrasunete, tomografie computerizata (TC) si endoscopie. Daca e suspectata o boala neurologica o TC la nilul capului este indicata.
La mai mult de 50% din pacienti cu greata si varsaturi cronice, evaluarea de baza schitata mai sus va fi irelevanta si, in cazuri selectionate, pot fi utile testari specializate suplimentare, in special daca este suspectata afectarea motilitatii gastrointestinale. Un dispozitiv de teste poate fi avut in dere, incluzand testarea motilitatii esofagiene si a pH-ului esofagian pe 24 h, studii asupra evacuarii si motilitatii gastrice si, daca exista posibilitatea, electrogastrografia si testarea motilitatii intestinului subtire. La anumiti pacienti, un consult psihiatric formal se poate dodi a fi relator.
