M. tuberculosis, considerat altadata ca fiind pe cale de eradicare in SUA, prezinta o reinflorire asociata cu epidemia HIV ( modulul 171). Scaderea timp de 20 de ani a numarului de cazuri noi in Statele Unite a luat sfarsit in 1986, de cand numarul de cazuri noi pe an a inceput sa creasca timp de cati ani, inainte sa atinga un nou platou. Aproximativ 5% din pacientii cu SIDA prezinta
tuberculoza acti. in timp ce prelenta si incidenta infectiei cu M. tuberculosis, determinata prin IDR la PPD, par abile la membrii aceluiasi grup de risc, indiferent de infectia HIV, infectia cu HIV creste riscul de dezvoltare a
tuberculozei active de la 15 la 30%. Pentru pacientii infectati cu HIV si IDR la PPD pozitiv, rata de reactire este de circa 7-l0% pe an. Tuberculoza reprezinta o problema importanta, in special la pacientii cu infectie HIV Boala HIV progreseaza mai rapid la cei cu tuberculoza; nivelul viremiei plasmatice creste in timpul tuberculozei active; succesul tratamentului antituberculos determina reducerea viremiei la nivelele bazale anterioare. Desi majoritatea cazurilor de tuberculoza la populatia infectata HIV sunt considerate a reprezenta reactiri, infectia acuta si reinfectia apar cu o frecventa in crestere, mai ales in contextul noii izbucniri a tuberculozei rezistenta la polichimioterapie (MDR). Tuberculoza acti pare a fi cea mai frecventa la pacientii cu rsta intre 24 si 44 de ani, la afro-americani si hispanici, la pacienti din New York si Miami si la pacientii din tarile in curs de dezvoltare. in aceste grupe demografice, 20-70% din cazurile noi de tuberculoza acti sunt la pacientii cu infectie HIV Pornind de la faptul ca, spre deosebire de infectia HIV, infectia cu M. tuberculosis se poate extinde prin contact apropiat nonsexual si picaturi respiratorii Pfliige, aceasta a doua epidemie reprezinta probabil cel mai mare risc de sanatate pentru publicul general si pentru profesiile legate de ingrijirea sanatatii, care rezida din epidemia HIV
Spre deosebire de infectia MAC, tuberculoza acti apare adesea relativ devreme in cursul infectiei HIV si poate fi printre primele semne clinice ale infectiei HIV intr-un studiu media numarului de limfocite T CD4+ la prezentare a fost de 326 celule/fii. Manifestarile clinice de TBC la pacientii infectati cu HIV sunt riate si, in general, arata diferite aspecte datorate functiei celulelor T CD4+. La pacientii cu nivel al celulelor T CD4+ relativ crescut apare un aspect tipic de reactire pulmonara, cand prezinta febra, tuse, dispnee la efort, scadere ponderala, transpiratii nocturne, iar Rx pulmonara rele caverne apicale in lobii superiori. Diseminarea bolii este mai frecventa la pacientii cu niveluri scazute de celule T CD4+. Radiografia toracica la pacientii cu diseminare poate, de asemenea, sa releve infiltrate reticulonodulare difuze sau bazale bilaterale, constand in diseminare miliara, sufuziuni pleurale si adenopatii hilare si/sau mediastinale. Infectia poate fi prezenta in oase, creier, meninge, tract gastrointestinal, ganglioni limfatici (in special cervicali) si viscere. S-au raportat cazuri de abcese viscerale, in ficat si prostata. Circa 60-80% din pacienti vor avea boli pulmonare si 30-40% boli extrapulmonare.
Izolarea respiratorie si o camera depresurizata ar trebui utilizate la pacientii la care se suspecteaza diagnosticul de tuberculoza pulmonara. Aceasta este o abordare extrema, in vederea limitarii infectiei nosocomiale si a raspandirii infectiei in comunitate. Un diagnostic definitiv se pune pe cultura microorganismului din zona implicata. Hemoculturile sunt pozitive in 15% din cazuri. in orice caz, pornind de la importanta punerii unui diagnostic rapid si a initierii tratamentului, in special in cazul aparitiei tuberculozei cu multipla rezistenta la antibiotice ( mai jos), un diagnostic prezumtiv ar trebui sa se bazeze pe o coloratie rapida alcool-acida sau PCR pozitiv si pe aspectul clinic, in timp ce se asteapta rezultatele culturilor. La acesti pacienti trebuie initiat tratamentul indicat mai jos. Testarea PPD la indivizii infectati HIV are anumite particularitati. IDR pozitiv la PPD la o persoana infectata cu HIV, se defineste ca zona de induratie cu diametrul >5 mm. Desi aceasta poate fi utilizata ca suport de diagnostic si de identificare a candidatilor la profilaxie cu izoniazida, peste 50% din pacientii infectati HIV si TBC activi pot fi anergici si astfel, un IDR negativ nu exclude diagnosticul. Acest fapt subliniaza importanta anergiei in eluarea unui pacient pentru tuberculoza. Unii experti recomanda ca orice pacient anergic cu infectie HIV, aflat la risc inalt pentru tuberculoza, sa primeasca izoniazida timp de un an.
TRATAMENT
Tratamentul standard al tuberculozei este, in general, la fel de eficient la pacientul infectat cu HIV si la cel neinfectat HIV Tuberculoza este una dintre conditiile total curabile obserte, la pacientii cu infectie HIV Dat fiind potentialul de aparitie a tuberculozei polichimiorezistente, modalitatea standard de actiune la pacientul infectat HIV, cu tuberculoza acti, este de a initia terapia cu 4 medicamente, timp de 4 luni, urmata de 2 medicamente (4 daca izolatele devin rezistente) pentru inca 4 luni si nu mai putin de 6 luni dupa a treia cultura negati. Data fiind rietatea probelmelor gastrointestinale la pacientii cu infectie HIV, trebuie luata in considerare o eventuala malabsorbtie la orice pacient la care infectia tuberculoasa nu se remite in ciuda terapiei adecte. Pentru a asigura cel mai bun rezultat al acestei terapii, administrarea zilnica a medicamentelor trebuie obserta direct de catre o persoana calificata.
O problema majora a fost cresterea posibilitatii de identificare a tulpinilor de M. tuberculosis rezistente la doua sau mai multe medicamente de prima linie, de obicei izoniazida si rifampicina, asa-numita tuberculoza cu polichimiorezistenta (MDR) ( modulul 171). Din cele 87 cazuri initiale de tuberculoza polichimiorezistenta, 83 au fost la pacienti cu infectie HIV Datorita intarzierii antibiogramelor, pacientii au primit adesea tratament inadect si mortalitatea initiala, datorata tuberculozei MDR, a fost de 72-89%. in unele serii pana la 20% de cazuri de tuberculoza s-au datorat tulpinilor rezistente. Datorita unor strategi terapeutice mai agresive, in special a celor ce implica terapia strict supravegheata, incidenta tuberculozei polichimiorezistente este in scadere.
Preventie Prevenirea tuberculozei active poate fi o realitate daca personalul medical ar cauta cu insistenta do de tuberculoza latenta, asigurandu-se ca toti pacientii cu risc de tuberculoza si toti cei cu infectie HIV au facut intrader-moreactia la PPD. Abordarea terapeutica a unui pacient infectat HIV, cu un rezultat PPD pozitiv sau anergic, dar aflat la risc pentru tuberculoza, a fost discutata mai inainte.
Infectii bacteriene altele decat cele cu Micobacterii
La pacientii cu SIDA,
bacteriile (altele decat mycobacterium) sunt responsabile pentru un mare numar de infectii, fiind principala cauza de deces in randul acestei populatii. Infectiile bacteriene, cel mai frecvent, se prezinta ca infectii ale tractului respirator, septicemii si/sau gastroenterite. In plus,
sifilisul si angiomatoza bacilara se pot prezenta cu trasaturi atipice. Pacientii infectati HIV par sa aiba o tendinta speciala de a face infectii cu organisme incapsulate, probabil ca o consecinta a activitatii alterate a limfocitelor B si/sau defectelor de functionare ale neutrofilelor ce pot fi secundare bolii sau medicamentelor. Streptococcus
pneumonie ( modulul 141) si Haemophilus influenzae ( modulul 152) sunt printre cele mai comune cauze bacteriene de infectie obserte la pacientii infectati HIV Aceste doua organisme sunt responsabile de majoritatea cazurilor de pneumonie bacteriana la pacientii cu SIDA si, de asemenea, contribuie la cresterea incidentei sinuzitei obserte in randul acestor pacienti. Pacientii cu infectie HIV au o crestere de 6 ori a incidentei pneumoniei pneumococice si de 100 ori a bacteriemiei pneumococice. Din aceste motive toti pacientii infectati HIV trebuie imunizati cu polizaharide pneumococice. Infectiile cu Staphilococcus aureus ( modulul 142) apar, de asemenea, cu o frecventa crescuta in cazul infectiei HIV, fiind raspunzatoare pentru aproximativ o treime dintre toate episoadele de bacteriemie la indivizii infectati HIV Purtatorii de stafilococi aurii printre cei infectati cu HIV sunt in numar dublu fata de cei din populatia generala. Infectiile stafilococice sunt adesea responsabile de septicemiile de cateter, cu risc mai crescut pe masura ce nivelul celulelor T CD4+ diminua. Piomiozita este o alta complicatie a infectiei stafilococice si apare mai frecvent la grupul pacientilor infectati HIV Aceasta boala, ce era rara in SUA, este de obicei asociata cu leziuni musculare; s-a postulat ca
miopatia din infectia HIV ar putea fi un factor predispozant.
Infectiile cu germeni intestinali precum Salmonella, Shigella si Campylobacter sunt mai frecvente la barbatii homosexuali si sunt adesea mai severe si mai inclinate spre recaderi la cei cu infectie HIV Acestia din urma au un risc crescut de aproximativ 20 ori de infectie cu Salmonella typhimurium ( modulul 158). Ei se pot prezenta cu o rietate de simptome nespecifice ca: febra, anorexie, fatigabilitate si indispozitie cu durata de cate saptamani. Diareea, desi frecvent intalnita, poate lipsi. Diagnosticul se pune pe culturi din sange si fecale. Desi in populatia generala nu este indicat tratamentul pentru salmoneloza gastrointestinala, datorita evolutiei prelungite si a ratei mari de recurenta la populatia infectata HIV tratamentul pe termen lung este adesea prescris aici. Cel mai mare succes a fost obtinut cu ciprofloxacin p.o.. Pacientii cu infectie HIV au, de asemenea, o incidenta crescuta a infectiei cu Salmonella typhi in zone ale lumii unde
febra tifoida este o problema ( modulul 158).
Infectiile cu Shigella ( modulul 159) determina, in mod special, suferinta gra gastrointestinala la indivizii infectati cu HIV, caracterizata prin
diaree si febra. Shigella flexneri este specia cel mai frecvent izolata si peste 50% din pacientii cu infectie HIV si shigeloza sunt bacteriemiei, spre deosebire de alte gazde sanatoase unde bacteriemia este rara.
Infectiile cu Campylobacter ( modulul 160) apar cu frecventa crescuta la cei infectati HIV Desi tulpinile cel mai frecvent izolate sunt C. fetus si C.jejuni,
infectiile se produc si cu multe alte tulpini. Pacientii au de obicei dureri abdominale colicative, febra, diaree sanguinolenta sau proctita. Examenul scaunului rele prezenta leucocitelor fecale. Infectia sistemica poate fi obserta pana la 10% din pacientii infectati ce prezinta bacteriemie. Ca si in cazul altor patogeni intestinali, infectiile cu specii de Campylobacter sunt adesea persistente sau recurente si de obicei este nevoie de tratament prelungit. Cele mai multe tulpini sunt sensibile la eritromicina, dar s-au obsert si tulpini rezistente.
Infectiile cu Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, joaca un rol important in epidemia HIV ( modulul 174). La individul HIV-negativ ulcerele genitale din sifilis, alaturi de ulcerele sancroide, sunt factori majori predispozanti pentru transmiterea heterosexuala a HIV ( mai sus). Desi cei mai multi indivizi infectati HIV, cu sifilis, vor avea o simptomatologie tipica, pot aparea si multe aspecte clinice rare. Printre acestea sunt: luesul malign, o leziune ulcerati a pielii datorita unei sculite necrozante, febra inexplicabila, sindrom nefrotic si neurosifilis. Cea mai comuna forma de prezentare este condiloma lata, o forma de sifilis secundar. Neurosifilisul poate fi asimptomatic sau se poate prezenta ca meningita acuta, neuroretinita, surditate sau convulsii, intr-un grup, 44% din totalul cazurilor de neurosifilis au aparut la pacienti cu HIV, rata neuro sifilisului in aceasta populatie putand fi de 1,5%. Incidenta este crescuta in special in randul utilizatorilor de cocaina. Plecand de la anomaliile imunologice obserte la pacientii cu infectie HIV, diagnosticul sifilisului prin teste serologice standard poate fi problematic. Pe de o parte, un numar semnificativ de pacienti pot avea VDRL fals pozitiv datorita actirii unei celule B policlonale. Pe de alta parte, aparitia unui VDRL pozitiv poate fi intarziata la pacientii cu infectie noua si testul anticorpilor fluorescenti anti-treponema (anti-FTA) poate fi negativ datorita imunodeficientei. Examinarea in camp intunecat a probelor ar trebui facuta la toti pacientii la care se suspecteaza sifilisul, chiar daca pacientul este VDRL negativ. Similar, dat fiind faptul ca diagnosticul de neurosifilis ar putea fi dificil de realizat, orice pacient cu un test VDRL seric pozitiv, semne neurologice si trasaturi anormale la examinarea LCR, trebuie considerat posibil a avea neurosifilis indiferent daca testul VDRL al LCR este pozitiv sau nu. La pacientii infectati HIV, cu sifilis, tratamentul standard poate fi inadect; poate fi necesara repetarea tratamentului la pacientii ce nu raspund sau prezinta recaderi. La acesti pacienti este necesar un mare grad de suspiciune pentru un eventual neurosifilis, precum si introducerea tratamentului corespunzator cu doze inalte de penicilina i.v., daca acest diagnostic este suspectat.In randul pacientilor infectati HIV se obser, cu frecventa crescuta, infectii cu Bartonella, organisme mici, gram-negative, asemanatoare rickettsilor ( modulul 165). Printre manifestarile clinice ale infectiilor cu Bartonella sunt: angiomatoza bacilara, boala zgarieturilor de pisica si febra de transeu. Angiomatoza bacilara se datoreaza de obicei infectiei cu Bartonella henselae. Ea este caracterizata printr-o proliferare sculara ce duce la o rietate de leziuni tegumentare, ce au fost confundate cu sarcomul Kaposi. in contrast cu leziunile din sarcomul Kaposi, cele din angiomatoza bacilara decoloreaza tegumentul, sunt dureroase si asociaza frecvent simptome sistemice. Infectia se poate extinde, de asemenea, la ganglionii limfatici, ficat (peliosis hepatis), splina, os, inima, sistem nervos, tract respirator si tract gastrointestinal. Aceasta infectie se obser de obicei in stadiile relativ ansate ale infectiei HIV, cu un nivel al celulelor T CD4+ in jur de 60/[il. Boala zgarieturilor de pisica debuteza, in general, cu o papula la locul inocularii. Aceasta este urmata, cate saptamani mai tarziu, de aparitia adenopatiei regionale si alterarea starii generale. Infectia cu Bartonella quintana este transmisa de paduchi si a fost asociata cu raportari de endocardita, adenopatie, angiomatoza bacilara si febra de transeu.
