Alegerea strategiei terapeutice antiretro
virale Numarul mare de agenti antiretrovirali disponibili, la care se adauga o relati lipsa de studii clinice finalizate, fac din terapia antiretrovirala unul dintre cele mai controversate subiecte in abordarea pacientilor infectati HIV Meritele relative ale diverselor strategii terapeutice trebuie discutate impreuna cu pacientul pe tot parcursul bolii, iar noutatile trebuie luate in considerare pe masura ce ele apar. Este clar din ceea ce stim despre patogeneza infectiei HIV ca supresarea replicarii virale chiar din momentul infectiei initiale este o abordare suficient de rationala. intr-ader, datele limitate legate de tratamentul pacientilor cu sindromul de seroconversie acuta sugereaza ca interventia imediata este loroasa in intarzierea progresiei bolii. Din pacate, in prezent este neclar care medicament disponibil este suficient de potent si de sigur pentru a fi folosit in combinatii polimedicamentoase o perioada nedefinita. Speranta este ca replicarea virala sa fie supresata la un nivel suficient de scazut pe o perioada destul de indelungata, astfel incat sistemul imun rezidual sau regenerat sa fie capabil sa protejeze pacientii de aparitia bolilor oportuniste o perioada indefinita. in prezent, cea mai buna abordare pentru acest scop nu este clara inca. Pentru acest motiv sunt actualmente folosite o rietate de strategii terapeutice antiretrovirale. in scopul identificarii abordarilor terapeutice potentiale ale indivizilor infectati HIV, prezentam o abordare consertoare, una agresi, precum si cea folosita curent de autori (elul 308-27). Cititorul trebuie sa aiba in minte ca plaja medicamentelor anti-HIV evolueaza atat de rapid incat noi medicamente si noi informatii folosite actual pot suferi modificari substantiale in ceea ce priveste actualitatea lor. Cu toate acestea, principiile conturate vor ramane constante.
Abordarea consertoare, care foloseste numai strategiile ce si-au dovedit beneficiul clinic, presupune introducerea terapiei antiretrovirale cand numarul celulelor T CD4+ scade sub 500/^1. Atunci se face optiunea intre monoterapia cu didanozina, zidovudina+didanozina, zidovudina+ zal-ciina si zidovudina+lamivudina. Regimul ales fi folosit pana cand se demonstra progresia bolii, definita prin scaderea nivelului celulelor T CD4+ 700 zile ativ cu cele 573 de zile ale celor ce au primit rifabutin. intr-un studiu separat, pacientii ce au primit azitromicina, ca profilaxie, au avut o mortalitate generala de 10,5% ativ cu 31% la aceeia ce au primit rifabutin. De interes este obsertia recenta ca pacientii cu antecedente de
tuberculoza par a avea o incidenta mai scazuta a MAC. Aceasta obsertie subliniaza ideea ca se poate realiza un ccin profilactic pentru aceasta complicatie.
Datorita recrudescentei TBC la populatia infectata HIV, orice pacient cu infectie HIV si 5 mm induratie la IDR la PPD primi 1 an izoniazida. In plus, orice pacient cu infectie HIV care este anergic si cu risc mare de TBC primi 1 an izoniazida. Aceste masuri ar putea fi eficiente nu numai in beneficiul individului, dar si in limitarea raspandirii TBC in comunitate. Toti pacientii cu tuberculoza vor fi tratati sub stricta supraveghere medicala pentru a asigura o crestere a sansei de eradicare a
tuberculozei si a minimaliza raspandirea acesteia.
Pacientii cu infectie HIV au risc mare de infectii cu bacterii incapsulate, mai ales H. influenzae si S. pneumoniae. Din aceasta cauza, pacientii, mai ales cei la care splenectomia este luata in considerare, trebuie ccinati cu polizaharidul pneumococic si posibil ccin pentru H. influenzae tip b.
Desi nu exista linii general acceptate, multi medici recomanda profilaxia primara impotri infectiilor criptococice si candi-dozice cu fluconazol, cercetarile pentru un ccin anticriptococic fiind in lucru. In plus, cercetarile clinice sunt conduse spre eluarea rolului profilaxiei primare intermitente cu clinda-micina/pirimetamina pentru toxoplasmoza la pacientii ce nu tolereaza trimetoprim/sulfametoxazol. Pacientii seronegativi pentru Toxoplasma gondi trebuie atentionati sa nu consume carne insuficient preparata termic si sa fie precauti atunci cand curata adapostul pisicii.
Profilaxia secundara, prevenirea unor episoade secundare sau subiacente de infectie este indicata teoretic pentru toate
infectiile oportuniste obserte la pacientii cu SIDA. Aceste infectii sunt adesea imposibil de eradicat si, cu exceptia TBC, terapia pe termen lung sau profilaxia secundara sunt regula
(elul 308-21). Este evident ca odata cu cresterea numarului de medicamente administrate unui pacient, creste si sansa unor reactii si interactiuni medicamentoase neasteptate. Astfel, pacientii trebuie atent monitorizati pentru aceste reactii. Totusi, printr-o folosire judicioasa a schemelor profilactice s-a creat o imbunatatire semnificati a calitatii si duratei vietii pacientului cu HIV si imunodeficienta ansata.
