Toxoplasma gondii, agentul etiologic al toxoplasmozei, este cea mai frecventa cauza de infectie oportunista a SNC la pacientii cu SIDA, reprezentand 38% din toate
infectiile oportuniste de acest gen. Este raspunzatoare pentru 50-60% din leziunile substantei cerebrale ale pacientilor cu infectie HIV si este responsabila de 28% dintre primele crize comitiale. Peste toate acestea, toxoplasma apare la 15% din pacientii cu SIDA si este mult mai frecventa la cei din zona Caraibelor si a Frantei. Toxoplasmoza este, in general, o complicatie tardiva a infectiei cu HIV si apare obisnuit la pacientii care au sub 100 celule T CD4+/|il. Ea este conditia initiala definitorie SIDA la 2% dintre pacientii cu SIDA din SUA. Se crede ca reprezinta un sindrom de reactivare si este de 10 ori mai frecventa la pacientii cu auto anticorpi, ca indicator al unei infectii anterioare, decat la pacientii seronegativi. Totusi datorita anomaliilor functiilor celulelor B, observate la pacientii infectati cu HIV, testele serologice nu pot fi folosite pentru a elimina un diagnostic de toxoplasmoza si aproximativ 5% din cazuri apar la pacientii infectati HIV, care sunt negativi pentru Toxoplasma gondii. Aproximativ 30% din pacientii cu SIDA, cu
anticorpi antitoxo-plasma, vor continua sa dezvolte infectia SNC, la un moment dat, in cursul bolii lor. Pacientii diagnosticati cu infectie HIV trebuie supusi screeningului pentru
anticorpii IgG anti-toxo-plasma, in cadrul luarii lor in evidenta. Cei care sunt seronegativi trebuie sfatuiti asupra modalitatilor de a preintampina infectia, inclusiv prin interzicerea consumului de carne insuficient preparata termic, precum si prin
igiena atenta a mainilor dupa contactul cu pamantul sau dupa curatarea adapostului pisicii.
Infectia primara cu T. gondii este adesea asimptomatica si apare timpuriu in cursul vietii desi unii indivizi prezinta corioretinita similara celei din infectia congenitala. Desi in timpul infectiei primare, la o gazda imunocompromisa, se poate produce o infectie diseminata letala care implica plamanul, miocardul si creierul, acest sindrom este insa rar observat la pacientii cu infectie HIV Cel mai comun aspect clinic la pacientii cu infectie HIV este
febra cu cefalee, deficit neurologic focal, ultimul aparand la aproximativ 90% din pacienti. Pacientii pot prezenta crize comitiale, hemipareza sau afazie, ca manifestari ale deficitului neurologic focal, sau pot prezenta un lou clinic de insotire a edemului cerebral ce consta in: confuzie, dementa, letargie, cu evolutie spre coma. Ultimele manifestari sunt in mod evident similare cu simptomatologia pacientilor cu encefalopatie HIV. In aceasta etapa clinica, diagnosticul este suspectat pe baza rezultatelor radiologice. RMN sau CT cu dublu contrast sunt tehnicile preferate; RMN este in mod evident cea mai sensibila investigatie. Datele obtinute includ, in general, multiple leziuni cu multiple localizari, desi in unele cazuri se observa o singura leziune. Anatomopatologic aceste leziuni prezinta de obicei inflamatie si necroza centrala si ca rezultat, se observa o accentuare inelara la RMN sau CT cu contrast (ura 308-25). De asemenea, se observa frecvent
insuficienta renala" class="alin2">edemul adiacent. Metoda certa de diagnostic este, insa,
biopsia cerebrala, dar, datorita riscului ridicat de morbiditate asociat acestei metode, este mai degraba indicata la cei suspectati de toxoplasmoza (multiple leziuni inelare la CT, seropozitivitate) pentru a initia terapia specifica ( mai jos); se trece la
biopsie numai daca pacientii nu au raspuns terapeutic in 2-4 saptamani. La pacientul seronegativ, posibilitatea ca o leziune in masa SNC sa se datoreze Toxoplasmei este mai mica de 10%. In aceasta situatie se poate alege o atitudine mai agresiva, efectuand biopsia mai devreme.In plus, fata de loul clinic clasic cu leziuni SNC, o varietate de alte probleme clinice au fost enumerate la pacientii infectati HIV, ca o consecinta a infectiei cu Toxoplasma gondii, incluzand aspectele modificarilor SNC mult mai caracteristice pentru
herpes simplex, cu CT negativa, corioretinita, pneumonie, peritonita cu ascita, orhita, afectare gastrointestinala si cistita.
TRATAMENT
Tratamentul standard consta in asocierea terapiei cu pirime-tamina si sulfadiazina (elul 308-21), care are o rata de raspuns de 90%. Totusi, deoarece rata recaderilor este peste 50% la 6 luni, terapia este necesara, in general, toata viata. Leucopenia, principalul efect secundar al acestei combinatii, poate fi ameliorata prin folosirea concomitenta a acidului folinic (leucovorin). Daca pacientul primeste alti agenti
mielosupresori, cum ar fi zidovudina sau ganciclovirul, poate fi necesara modificarea dozelor acestor medicamente. Alte complicatii ale tratamentului includ febra, rash, trombo-citopenie si insuficienta renala secundara cristaluriei datorate sulf adiazinei. Cristaluria poate fi inlaturata prin administrarea de lichide si alcalinizante urinare, fara a intrerupe medicatia. De asemenea, 45-70% din pacienti vor dezvolta efecte secundare terapiei, circa 33% din ei necesitand schimbarea tratamentului. Tratamentul cu clindamicina in combinatie cu pyrimetamina este aproape la fel de bun ca acela cu sulfadiazina combinata cu pirimetamina si reprezinta o alternativa pentru pacientii sulfaalergici. Alte optiuni terapeutice includ atovaquone+pirimetamina si azitromicina+ rifabutin+pirimetamina. Atovaquone actioneaza impotriva unui spectru larg de protozoare. S-a demonstrat ca poate fi o alternativa viabila pentru tratamentul toxoplasmozei la pacientii care nu tolereaza sau cei care au dezvoltat reactii adverse la tratamentul standard, atat ca agent izolat, cat si in combinatie cu pirimetamina. La pacientii carora componenta sulfonamidica pare sa determine aparitia de efecte secundare, a fost sustinuta folosirea pirimetaminei singure, ca regim de intretinere. Desi nu este la fel de eficienta ca in combinatii, pare sa previna totusi recaderile. in timp ce studiile pe animale sugereaza ca macrolidele (claritromicina si azitromicina) pot fi utile in tratamentul toxoplasmozei, rezultatele studiilor clinice au dezamagit. Unele rapoarte sugereaza ca o combinatie de macrolide cu rifabutin si pirimetamina se poate dovedi de un oarecare folos. Glucocorticoizii sunt recomandati pentru tratarea pacientilor cu edem cerebral.
Profilaxie Datorita frecventei toxoplasmozei la populatia infectata cu HIV (incidenta generala de aproximativ 15%), este nevoie de dezvoltarea unei strategii eficiente de profilaxie. Din pacate, in afara de atovaquone, cei mai multi agenti sau combinatii de agenti activi au suficiente efecte secundare pentru a pune sub semnul intrebarii rolul lor in profilaxia primara. Pacientii care primesc trimetoprim/sulfametoxazol sau dapsona si pyrimetamina, ca profilaxie a PCP, au o incidenta scazuta a toxoplasmozei, subliniind din nou importanta potentiala a acestor scheme in profilaxia antimicrobiana.
Diareea data de protozoare Cryptosporidiile, microspori-diile silsospora belii ( modulul 220) sunt cele mai comune protozoare oportuniste care infecteaza tractul gastrointestinal si determina diaree la pacientii infectati cu HIV Cryptosporidium este o bine cunoscuta cauza de diaree la animale si poate determina o diaree autolimitata la gazdele imunocompetente. Aceasta se transmite pe cale fecal-orala si s-au observat cazuri de infectii nosocomiale. La individul infectat HIV, infectia cu Cryptosporidium se poate prezenta intr-o varietate de aspecte, de la o diaree autolimitata, la un sindrom diareic intermitent in stadiile relativ precoce ale infectiei HIV si pana la o diaree severa, potential letala la cei sever imunodeprimati. La pacientii cu nivel al celulelor T CD4+ mai mic de 300/^1 incidenta criptosporidiozei este de aproximativ 1% pe an. Pacientii, in general, au un istoric de cateva luni de diaree intermitenta sau diaree persistenta, cu scaune abundente, apoase, adesea pana la mai multi litri pe zi. La 75% din cazuri aceasta este insotita de dureri abdominale colicative, circa 25% din pacienti acuzand greata si/sau varsatura. Aceasta infectie intestinala poate fi complicata cu intoleranta la lactoza si malabsorbtie. in plus, cryptosporidiile pot determina suferinta de cai biliare la populatia infectata cu HIV Suferinta biliara se poate prezenta ca o colecistita, cu sau fara colangita. Examenele radiologice ale arborelui biliar arata ingrosarea peretelui colecistului, cu anomalii de lumen ce insotesc dilatatiile si stricturile canalului biliar. Cryptosporidiile au fost, de asemenea, observate si in prelevatele pulmonare; totusi semnificatia clinica in acest caz este neclara. Diagnosticul diareei cu Cryptosporidium se pune prin examenul scaunului. Diareea este neinflamatorie si aspectul caracteristic este prezenta oochistilor ce se coloreaza cu coloratii acide. Se foloseste tehnica flotatiei cu sucroza, urmata de procedee de concentrare, pentru acumularea chistilor si apoi separarea acestora de alte particule din proba. La microscopia electronica, pe un mic fragment de biopsie intestinala, se observa organismele ce adera la marginea in perie a epiteliului intestinal. in prezent tratamentul este pur simptomatic. Pacienti pot reduce riscul de a dezvolta cryptospo-ridioza prin evitarea contactului cu materiile fecale umane sau animale, precum si a consumarii apei din lacuri sau rauri.
Microsporidiile sunt mici organisme unicelulare obligatoriu intracelulare, ce paraziteaza citoplasma celulelor intestinale ( modulul 220). Principala specie care determina suferinta la om este Enterocytozoon bieneusi. Manifestarile clinice sunt similare celor descrise pentru Cryptosporidium si includ durerea abdominala si diareea. Dimensiunea mica a organismelor poate face dificila detectarea lor, totusi, cu ajutorul noilor coloratii bazate pe cromotropism, organismele pot fi identificate in probele de scaun la microscopul optic. Diagnosticul definitiv, in general, depinde de examenul microscopic al probei de scaun, al aspiratului intestinal sau al biopsiei intestinale. Spre deosebire de cryptosporidii, microsporidiile pot avea o multitudine de localizari extraintestinale, inclusiv in ochi, muschi si ficat si au fost asociate cu conjunctivita si hepatita. Ca si in cazul Cryptosporidium, nu a fost identificat un tratament eficient, acesta fiind pur simptomatic.
Isospora belii este un parazit coccidian ( modulul 220), generand cel mai frecvent diarei la pacientii din zona Caraibelor si Africii. Chistii sai apar in scaun ca structuri acido-rezistente mari ce pot fi deosebite de cryptosporidii prin diferenta de marime, forma si numarul de sporochisti. Sindroamele clinice cauzate de acest organism par sa fie identice cu cele date de cryptosporidii; in orice caz, o diferenta importanta este ca aceasta infectie se poate trata cu trimetoprim/sulfameto-xazol. Desi recaderile sunt frecvente, o schema de 3 ori pe saptamana similara celei utilizate pentru profilaxia PCP, pare adecvata prevenirii recurentelor.
Entamoeba histolytica ( modulul 215) si Giardia lamblia ( modulul 220), desi nu sunt strict oportunisti deoarece pot determina boala si la persoane imunocompetente, sunt mai frecvent intalnite la cei cu infectie HIV. Infectiile generate de aceste protozoare sunt traile si trebuie cautate cu atentie la orice pacient cu infectie HIV si diaree persistenta. Alte variante de Entamoeba siBlastocystis hominis sunt de asemenea observate cu frecventa crescuta la barbatii homosexuali cu infectie HIV; totusi aceste organisme au o semificatie clinica mica.
Infectii cu diverse protozoare Infectii cu diverse protozoare au fost raportate cu frecventa crescuta, pe masura ce epidemia SIDA s-a raspandit in toata lumea. In acest sens, leishmanioza viscerala ( modulul 217) apare cu frecventa crescuta la pacientii care traiesc sau calatoresc in zone endemice. Clinic se prezinta cu hepatosplenomegalie, febra si anomalii hematologice, putandu-se gasi si limfadenopatii, alaturi de alte simptome constitutionale. Organismele pot fi izolate in culturi de aspirat medular, in timp ce examenul histologic este adesea negativ, iar titrurile de anticorpi sunt de mic ajutor in diagnostic. Pacientii adesea raspund initial bine la tratamentul standard desi, cum se intampla in cele mai multe dintre infectiile ce apar la cei infectati HIV, eradicarea organismelor este dificila, iar recaderile sunt frecvente. Printre alte infectii cu protozoare au fost raportate babesioze severe si recurente ( modulul 179), boala Chagas ( modulul 218), ce prezinta leziuni SNC, si meningoencefalita data de Acanthamoeba s&uNaegleria ( modulul 215). Nu s-au observat schimbari semnificative in manifestarile clinice ale malariei la cei infectati HIV La indivizii infectati HIV au fost observate infectii cu specii de Cyclospora. Desi in populatia generala aceste infectii sunt legate de apa contaminata, in 1996 a fost observata o explozie a infectiilor cu Cyclospora cayetanensis, asociata consumului de fructe contaminate, in special capsuni si zmeura. Semnele si simptomele includ diaree apoasa prelungita, greata, voma, dureri abdominale sub forma de crampe, febra; acestea pot fi mai severe si prelungite la pacientii infectati HIbr />
