Particularitatea bolii HIV este reprezentata de imunodeficienta profunda rezultata primar dintr-o deficienta progresiva, cantitativa si calitativa, a subsetului limfocitelor T denumite helper sau inducer. Acest subset de celule T este definit fenotipic prin prezenta la suprafata lor de molecule CD4 ( modulul 305) ce servesc ca receptori celulari primari pentru HIV Recent a fost demonstrata necesitatea unui coreceptor (alaturi de CD4) astfel incat HIV-l sa fuzioneze si sa patrunda eficient in celulele sale tinta. Acesti coreceptori sunt molecule care apartin familiei de receptori cuplata cu domeniul transmembranar al proteinei G. Molecula numita fusina sau CXCR4 este coreceptorul pentru tulpinile de HIV-l cu tropism T-celular, iar receptorul pentru |3-chemokine (CCR5) este coreceptorul pentru tulpinile HIV-l cu tropism macrofagic ( mai inainte si mai jos). Desi au fost demonstrate, in vitro, mai multe mecanisme responsabile pentru efectul citopatic si disfunctia imuna a celulelor T CD4+ in special infectia directa si distrugerea acestor celule de catre HIV ( mai jos) a ramas neclar ce mecanism sau combinatie de mecanisme este principalul responsabil pentru depletia lor progresiva si alterarea functiei lor in vivo. Cand numarul celulelor T CD4+ scade sub un anumit nivel ( mai jos) pacientul prezinta un mare risc de a dezvolta multiple boli oportuniste, in special infectii si neoplasme, ce sunt definitorii pentru SIDA. Anumite particularitati ale SIDA (cum ar fi sarcomul Kaposi si anomaliile neurologice) nu pot fi explicate complet prin efectele imunosupresive ale HIV, cata vreme aceste complicatii ale SIDA pot aparea inainte de realizarea alterarilor imunologice severe.
Combinatia de evenimente patogenice si imunopatogenice
virale ce apar in cursul bolii produsa de HIV, incepand cu momentul initial (primar) al infectiei pana la dezvoltarea bolii avansate, este complexa si variata. Este important de apreciat faptul ca mecanismele patogenice ale bolii produsa de HIV sunt multifactoriale si multifazice si difera in functie de stadiul bolii. De altfel, este esential de considerat cursul clinic tipic al unui individ infectat HIV pentru a aprecia mai complet aceste evenimente patogenice (ura 308-l3).
INFECTIA HIV PRIMARA, VIREMIA INITIALA, DISEMINAREA VIRUSULUI
Evenimentele aso\'ciate cu infectia HIV primara sunt determinante pentru cursul ulterior al bolii produsa de HIV In particular, fenomenul diseminarii virusului in organele limfatice este un factor major de silire a infectiei cronice si persistente ( mai jos). Infectarea initiala a celulelor susceptibile poate sa se realizeze pe cai diferite. Virusurile ce intra direct in fluxul sangvin prin sange sau produse de sange infectate (de exemplu, transfuzii, folosirea de ace contaminate pentru injectarea drogurilor, leziuni provocate de obiecte ascutite, transmitere maternofetala intrapartum sau perinatala si in unele cazuri raporturile sexuale suficient de traumatice astfel incat sa produca sangerari) sunt cel mai probabil curatate din circulatie de catre
splina si celelalte organe limfatice; aici se multiplica pana la un nivel critic ducand mai departe la o crestere a viremiei, ce disemineaza virusul in intreg corpul. Este neclar care celula din sange sau tesutul limfatic devine prima infectata. In mod cert, celulele T CD4+ si cele ale liniei monocitare sunt ultimele tinte majore ale infectiei. Date recente indica faptul ca celulele dendritice sunt transportori eficienti sau prezentatori ai HIV catre celulele T CD4+, actiuni compatibile cu rolul lor ca celule prezentatoare de antigen extrem de eficiente in cursul raspunsului imun normal la antigen ( modulul 305). Cel mai probabil scenariu in infectia contractata prin expunerea la sange este acela in care virusurile libere si celulele infectate viral sunt retinute de catre sistemul reticuloendotelial si ajung in contact cu celulele tinta susceptibile din aceste tesuturi sau acela in care celulele dendritice transporta virusurile in tesuturi, in special ganglionii limfatici, unde ii pun in contact cu celulele T CD4+ susceptibile. Acest fapt este oarecum diferit fata de rolul celulelor dendritice foliculare rezidente in centrii germinativi ai tesutului limfatic, unde servesc ca filtre sau "capcane\" pentru v
irus ( mai jos). S-a constatat ca celulele dendritice exprima nivele scazute de CD4. Cu toate acestea, exista opinii contradictorii in ceea ce priveste posibilitatea ca celulele dendritice sa devina infectate cu HIV Unele studii au aratat ca celulele dendritice formeaza agregate cu unele celule T CD4+ si ca replicarea virusului actise realizeaza in interiorul acestor agregate. Datele provenite de la modelul SIV-macaqus indica faptul ca celulele dendritice mucoase, cunoscute ca celule Langerhans devin infectate dupa expunerea mucoasei la virus, ce poate sa apara atunci cand fluidul seminal infectat vine in contact cu suprafata mucoasa a tractului urogenital, tractului gastrointestinal superior sau a rectului. Acest mecanism opereaza cel mai probabil atunci cand virusul patrunde local (opus modului de intrare directa in sange) prin intermediul vaginului, rectului sau uretrei in timpul contactului sexual, sau via tractul gastrointestinal superior prin intermediul spermei infectate inghitite, fluidului vaginal sau laptelui de mama. Numitorul comun al infectiei locale este migrarea celulelor Langerhans catre ganglionii limfatici regionali; aceste celule fie sunt ele insele infectate, fie transporta virusul la tesutul limfoid. Celulele T CD4+ din ganglionii limfatici regionali devin infectate dupa contactul cu celulele Langerhans, iar replicarea virala se intensifica inainte de initierea unui raspuns imun HlV-specific ( mai jos) ducand la o explozie a viremiei (ura 308-l3), care mai apoi duce la o diseminare rapida a virusului catre alte organe limfatice, creier, precum si alte tesuturi. Este bine documentat faptul ca indivizii ce manifesta "sindromul HIV acut\", urmare a infectiei primare, au nivele de viremie mai inalte, ce persista cateva saptamani ( mai jos). Simpto-mele asemanatoare mononucleozei acute sunt bine corelate cu prezenta viremiei. Este foarte probabil ca majoritatea pacientilor dezvolta acelasi grad al viremiei care contribuie la diseminarea virala, chiar daca ei raman asimptomatici sau nu-si aduc aminte sa fi prezentat simptome. Multi pacienti ce au progresat la stadiul de SIDA si au avut in mod clar o diseminare larga a virusului nu mentioneaza sa fi avut un sindrom viral acut. Examinarea atenta a ganglionilor limfatici din mai multe grupuri ganglionare, la pacientii cu infectie HIV silita, ce nu au avut anamnestic simptome ce ar fi putut sa fie legate de infectia primara, argumenteaza puternic faptul ca la majoritatea pacientilor apare o larga diseminare la nivelul tesutului limfatic. O descriere mai detaliata a rolului tesutului limfoid in imunopatogeneza bolii produsa de HIV este data mai jos. Este neclar daca un nivel inalt al viremiei plasmatice initiale este asociat cu un prognostic prost. Oricum, nivelul viremiei plasmatice silizate dupa aproximatiun an pare a se corela cu rapiditatea progresiei bolii ( mai jos).
