Alte conditii clinice frecnt observate la pacientii in stadii precoce ale infectiei HIV includ moluscum contagiosum, carcinoame bazocelulare ale pielii, cefalee, condilomatoza acuminata si leziuni recurente de
herpes simplex oral sau genital. In trecut,
febra inexplicabila, scaderea ponderala si
diareea erau incluse in termenul general de ARC. Multe din aceste cazuri sunt acum diagnosticate ca infectii oportuniste specifice. In plus, acest sindrom a fost clasificat ca o boala definitorie pentru SIDA la pacientii la care nu s-a gasit alt diagnostic; el este discutat mai jos in sectiunea "Slabirea generalizata\".
Afectarea clinica a sistemului nervos este raspunzatoare pentru un grad mai mare de morbiditate, la un procent ridicat de pacienti infectati cu HIV (elul 308-l5). Problemele neurologice care apar la populatia infectata HIV pot fi primare proceselor patogenice generale ale infectiei HIV sau pot fi secundare infectiilor oportuniste sau neoplasmelor. Printre acestea sunt: toxo-plasmoza, criptococoza, leucoencefalopatiamultifocala progresiva, infectia cu VCM, HTLV-l, Mycobacterium tuberculosis,
sifilisul si limfoamele cerebrale primare. Luate in grup, acestea apar la aproximativ 1/3 din pacientii cu SIDA si sunt discutate in detaliu mai jos. Procesele primare legate de infectia HIV a sistemului nervos sunt, in oarecare masura, similare celor observate in infectii cu alte lentivirusuri, ca virusul ovin Visna-Maedi. Problemele neurologice apar pe tot parcursul bolii si pot fi de natura inflamatorie, demielinizanta sau degenerativa. Desi numai una dintre acestea, complexul demential asociat SIDA sau encefalopatia HIV, este considerata manifestare definitorie pentru SIDA, cei mai multi pacienti infectati HIV vor aa probleme neurologice in evolutia bolii lor. Asa cum am aratat in partea de patogeneza, lezarea SNC poate fi un rezultat direct al infectiei
virale a macrofagelor si celulelor gliale ale SNC sau secundara eliberarii de neurotoxine si de citokine cu potential toxic, precum IL-lJ3, TNFa, IL-6 si TGF-J3. Teoretic toti pacientii cu infectie HIV au un grad de implicare a sistemului nervos. Acesta este evidentiat prin analiza lichidul cefalorahidian (LCR) anormal la 90% din pacienti, chiar si in stadiul asimptomatic al infectiei HIV Intre aceste anomalii sunt incluse pleiocitoza (la 50-65% dintre pacienti), izolarea virusului (50%), proteinele LCR crescute (35%) si evidentierea sintezei intratecale de
anticorpi anti-HIV (89%). Cu toate acestea trebuie subliniat ca evidentiarea infectarii cu HIV a SNC nu implica alterarea functiei cogniti si cu toate ca problemele neurologice legate de infectia HIV pot fi observate in toate stadiile bolii, simpla prezenta a infectiei HIV in SNC nu inseamna neaparat ca pacientul are probleme clinice neurologice relevante. Functia neurologica a unui pacient infectat HIV va fi considerata normala doar daca semnele clinice si simptomele nu sugereaza altceva.
Meningita aseptica Meningita aseptica poate fi observata pe tot parcursul bolii, cu exceptia stadiilor foarte tardi ale infectiei HIV in cazul seroconrsiei acute pacientii pot manifesta un sindrom de cefalee, fotofobie si, in unele situatii, encefalita franca. Examinarea LCR arata pleiocitoza limfocitara, proteine crescute si glucoza normala. Se poate observa si implicarea nervilor cranieni, predominant nervul VII, ocazional V si/sau VIII. Acest sindrom se rezolva de obicei spontan in 2-4 saptamani; totusi la unii pacienti semnele si simptomele pot persista cronic. Asemenea episoade pot aparea oricand pe parcursul infectiei HIV, dar devin din ce in ce mai rare dupa dezvoltarea SIDA. Aceasta sugereaza ca meningita aseptica observata in contextul infectiei HIV este o boala mediata imun.
Encefalopatia HIV Encefalopatia HIV, numita si
dementa asociata HIV sau complexul de dementa asociat SIDA, se refera la o multitudine de semne si simptome de suferinta a SNC, care apar in general tarziu in evolutia infectiei HIV (elul 308-l6). Dupa cum sugereaza si numele, o manifestare majora a acestei entitati este aparitia dementei, definita ca un declin al capacitatii cogniti fata de un nil atins anterior. Acesta se poate manifesta cu scaderea capacitatii de concentrare, scaderea memoriei, dificultati la citit si dificultate crescuta in indeplinirea sarcinilor complexe. Initial, aceste simptome nu pot fi distinse de cele ale unei depresii sau astenii. Pe langa dementa, pacientii cu encefalopatie HIV pot aa, de asemenea, anomalii motorii sau de comportament. Printre problemele motorii sunt mersul nesigur, echilibrul precar, tremorul si dificultatea in alternarea rapida a miscarilor. Un tonus crescut si reflexe tendinoase profunde pot aparea la pacientii cu implicare a madui spinarii ( mai jos). Stadiile tardi se pot complica cu incontinenta urinara si/sau intestinala. Problemele de comportament includ apatia si lipsa initiatii, cu evolutie catre un status getativ in unele situatii. Unii pacienti dezvolta un status de agitatie sau manie usoara. In
cele mai multe cazuri aceste schimbari apar fara modificari semnificai ale nilului de vigilenta, spre deosebire de cele ale pacientilor cu dementa datorata encefalopatiilor toxice sau meolice.
Encefalopatia HIV este suferinta initiala definitorie pentru SIDA la aproximativ 3% din pacientii cu infectie HIV si de aceea apare rareori inaintea evidentierii clinice a imunode-ficientei. Encefalopatia HIV clinic semnificativa se dezvolta la aproximativ 1/4 din pacientii cu infectie HIV Pe masura ce functiile imune decad, riscul si seritatea acestei encefalopatii cresc. Autopsiile seriate sugereaza ca 80-90% din pacientii cu infectie HIV au do histologice de implicare a SNC. Numeroase scheme de clasificare s-au perfectionat pentru gradarea encefalopatiei HIV Cel mai comun sistem de gradare clinica folosit este prezentat in elul 308-l6.
Cauza precisa a encefalopatiei HIV ramane neclara, desi pare a reprezenta rezultatul final al efectelor directe ale HIV asupra SNC. S-a demonstrat existenta HIV in creierul pacientilor cu encefalopatie HIV prin southern blot, hibridizare in situ, PCR si microscopie electronica. Celulele gigante multinucleate, macrofagele si celulele microgliale par a fi principalele tipuri de celule ce gazduiesc virusul in SNC. Histologic, schimbarile majore se observa in zonele subcorticale si, astfel, afectarea se incadreaza in categoria generala a dementelor subcorticale. In aceasta lumina, encefalopatia HIV este similara dementei observate la pacientii cu boala Parkinson ( modulul 368) si coree Huntington ( modulul 367) si diferita de cea a pacientilor cu boala Alzheimer ( Cap 367). Printre modificarile histopatologice sunt paloarea si glioza substantei albe, encefalita cu celule gigante multinucleate si mielopatia vacuo-lara. Mai putin frecnte sunt modificarile difuze sau spongi-forme focale ce apar in substanta alba.
Nu exista criterii specifice dupa care sa se diagnosticheze encefalopatia HIV si de aceea, acest sindrom trebuie diferentiat de numeroase alte boli care afecteaza SNC la pacientii infectati HIV (elul 308-l7). Diagnosticul dementei depinde de demonstrarea declinului functiei cogniti. Acesta poate fi obiectiv infaptuit cu ajutorul Miniexaminarii statusului mental (elul 308-l8) la pacientii pentru care sunt disponibile scoruri anterioare. Din acest motiv este recomandabil pentru toti pacientii cu infectie HIV, sa aiba o miniexaminare de baza a statusului mental. Examenul imagistic al SNC, atat TC, cat si RMN demonstreaza adesea atrofia cerebrala (ura 308-24). RMN, de asemenea, poate releva mici arii de hiperdensitate in imaginile cu timpul 2 de relaxare prelungit.
Desi
punctia lombara este un element important in evaluarea pacientilor cu infectie HTV si anomalii neurologice, este in general mai utila in diagnosticarea infectiilor oportuniste. In encefalopatia HIV, pacientii pot aa celularitate crescuta si proteine crescute in LCR, aceste date fiind insa nespecifice, iar diagnosticul cert se poate face numai dupa excluderea infectiilor oportuniste si a neoplasmelor. Desi HIV se poate adesea izola din LCR-ul acestor pacienti, acest fapt nu e specific pentru encefalopatia HIV si, de fapt, pare a nu exista o corelatie intre prezenta encefalopatiei HIV si prezenta HIV din LCR. Niluri ridicate de (32-micro-globulina, neopterin si acid chinolinic (un meolit al triptofanului considerat cauzator de leziuni SNC) s-au observat in LCR-ul pacientilor cu complexul demential asociat SIDA. Aceste date sugereaza ca acesti factori, ca si citokinele inflamatorii, pot fi implicati in patogeneza acestui sindrom; in orice caz, in acest moment, dole clare inca lipsesc.
Desi nu exista tratament specific pentru encefalopatia HIV, multe rapoarte sugereaza ca tratamentul cu agenti antiretro virali
poate aduce un beneficiu. Ameliorarea testelor neuropsihiatrice a fost observata atat la pacientii adulti, cat si la copin tratati cu zidovudina sau didanozina. De fapt ameliorarea simptomatica rapida a functiei cogniti, observata la initierea terapiei antiretrovirale, sugereaza ca cel putin unele componente ale acestei probleme sunt rapid rersibile, sustinandu-se iarasi rolul partial al mediatorilor solubili in patogeneza. Ar trebui de asemenea notat ca acesti pacienti au o sensibilitate crescuta la efectele secundare ale neurolepticelor. Utilizarea acestor medicamente pentru tratamentul simptomatic este asociata cu un risc crescut de efecte secundare extrapiramidale, astfel fiind nevoie ca acesti pacienti sa fie atent monitorizati.
Crizele comitiale Crizele comitiale sunt o complicatie relativ frecnta a infectiei HIV si pot fi observate ca o consecinta a infectiilor oportuniste, neoplasmelor sau encefalopatiei HIV (elul 308-l9). Pragul comitial este, de obicei, mai scazut decat cel normal la acesti pacienti, datorita prezentei frecnte de anomalii electrolitice. Ele se observa la 15-40% din pacientii cu toxoplasmoza cerebrala, 15-35% din cei cu limfom cerebral primar, 8% din cei cu meningita criptococica si 7-50% din cei cu encefalopatie HIV Apar, de asemenea, la pacientii cu
tuberculoza cerebrala, meningita aseptica sileucoencefalopatie progresiva multifocala. Crizele comitiale pot fi simptomele de prezentare a HIV intr-un studiu pe 100 pacienti cu infectie HIV, care se prezinta cu un prim atac, leziunile de substanta cerebrala au fost cea mai frecnta cauza responsabila de crize convulsi la 32 din cele 100 de noi cazuri de crize comitiale. Din ele 28 erau datorate toxoplasmozei si 4 limfoa-melor. Encefalopatia HIV a fost raspunzatoare pentru alte 24 de cazuri noi. Meningita criptococica a fost cel de al treilea diagnostic ca frecnta, responsabil de 13 din 100 atacuri comitiale. La 23 de pacienti nu s-a putut gasi o cauza si e posibil ca acestea sa reprezinte o subcategorie a encefalopatiei HIV. Din aceste 23 de cazuri, 16 (70%) au avut doua sau mai multe atacuri, sugerand ca terapia anticonvulsivanta este indicata la toti pacientii cu infectie HIV, cand apar atacurile, doar daca nu exista o cauza rapid corecila. In aceasta lumina, desi fenitoina ramane tratamentul de electie initial, reactii de hipersensibilitate la acest medicament s-au raportat la peste 10% din pacientii cu SIDA. In acest sens ar trebui considerate ca alternati utilizarea fenobarbitalului si acidului valproic.
Afectarea madui spinarii Afectarea madui spinarii sau mielopatia este prezenta la aproximativ 20% din pacientii cu SIDA, adesea ca parte a encefalopatiei HIV De fapt, 90% din pacientii cu mielopatie asociata infectiei HIV au manifestari de dementa, sugerand ca un proces patologic similar poate fi responsabil de ambele situatii. La pacientii cu SIDA se observa 3 tipuri principale de afectare medulara. Prima este mielopatia vacuolara, asa cum a fost discutata mai inainte in cadrul encefalopatiei HIV Aceasta este patologic similara degenerarii combinate subacute a madui, precum celei din
anemia pernicioasa. Desi deficitul de vitamina B12 este obisnuit la pacientii cu SIDA, el nu pare a fi responsabil de mielopatia observata la acesti pacienti, dat fiind faptul ca nu exista raspuns la tratamentul parenteral cu vitamina B12. Mielopatia vacuolara este caracterizata printr-un debut subacut si adesea se prezinta cu tulburari de mers, predominant ataxie, si spasticitate. Aceasta poate progresa cu afectarea cii urinare si a intestinului. Examenul fizic evidentiaza accentuarea reflexelor tendinoase profunde si a raspunsului extensorului tar. A doua forma de afectare spinala implica cordoanele dorsale si se prezinta ca o ataxie senzoriala pura. A treia forma este, de asemenea, de natura senzoriala si se prezinta cu parestezii si disestezii ale membrelor inferioare. In contrast cu problemele cogniti observate la pacientii cu encefalopatie HIV, aceste simptome spinale nu raspund, in general, la terapia antiretrovirala si tratamentul e in primul rand de sustinere. O exceptie este poliradiculopatia asociata cu citomegalovirus (VCM). Aceasta entitate este observata in general tarziu in cursul infectiei HIV si are un debut fulminant, cu parestezii sacrate si pe membrele inferioare, dificultati de mers, areflexie, deficit senzorial ascendent si retentie urinara. Examenul LCR releva o pleiocitoza predominant neutrofilica. Terapia cu ganciclovir sau foscarnet poate duce la o imbunatatire rapida a starii pacientului. Alte boli ce implica maduva spinarii la pacientii cu infectie HIV includ mielopatia asociata cu HTLV-l (HAM) ( modulul 192), neurosifilisul ( modulul 174), infectiile cu virusurile herpetice (varicelo-zosterian, simplex si VCM) ( modulele 184 si 185), tuberculoza ( modulul 171) si limfoamele ( modulul 113).
Neuropatiile periferice Neuropatiile periferice sunt obisnuite la pacientii cu infectie HIV; acestea apar in toate stadiile bolii si imbraca o varietate de forme. Precoce in cursul infectiei HIV, poate aparea o polineuropatie demielinizanta inflamatorie acuta, semanand cu sindromul Guillain-Barre ( modulul 376). Obisnuit, pacientii se prezinta cu oboseala progresiva, areflexie si modificari senzoriale minimale. Examenul LCR releva pleiocitoza, iar biopsia de nerv periferic demonstreaza un infiltrat perivascular, sugerand o etiopatogenie autoimuna. Desi este, in general, o boala autolimitata, in cazuri sere plasmafereza, imunogobulinele i.v. sau glucocor-ticoizii administrati pe cale sistemica au avut diferite grade de succes. Datorita efectului imunosupresiv al glucocorticoizilor, acestia se vor pastra pentru cazurile sere, refractare la alt tratament. Alta neuropatie periferica autoimuna observata la pacientii cu SIDA este mononevrita multiplex ( modulul 319). Aceasta arterita necrotizanta a nervilor periferici apare, in general, la pacientii cu grade moderate de imunosupresie si se poate trata ca mai sus. Totusi cea mai obisnuita neuropatie periferica la pacientii cu HIV este o polineuropatie senzoriala
distala, in general observata la pacientii cu infectie HIV avansata. Desi este clinic prezenta la 30-40% din pacienti, 2/3 din pacientii cu SIDA pot aa semne de boala a nervilor periferici demonstrata electrofiziologic. Aceasta polineuropatie, care pare a fi datorata degenerescentei axonice HIV-mediata, se prezinta cel mai adesea ca senzatii de arsura dureroasa simetrica, bilaterala, in membrele inferioare si ta. Antiretroviralele au avut un beneficiu mic in aceasta problema si, de fapt, ele pot fi agentul cauzator in unele cazuri. Neuropatia periferica, asociata tratamentului cu dideoxinucleozida, poate fi o complicatie dureroasa a tratamantului cu didanozina, zalciina sau stavudina, fiind mai frecnt observata la doze inalte, si se rezolva, de obicei, prin intreruperea terapiei. Afectiunea este discutata mai detaliat in legatura cu agentii antiretrovirali ( mai jos). Alte entitati luate in considerare la diagnosticul diferential includ: diabetul zaharat, deficitul de vitamina B12 si efectele adrse ale dapsonei sau flagylului. Pentru polineuro-patia distala senzoriala de cauza necunoscuta, care nu se rezolva dupa intreruperea dideoxinucleozidelor, terapia este simptomatica, implicand folosirea agentilor triciclici si analgetici. In acest cadru a fost studiat si factorul de crestere nervoasa, ca un posibil agent terapeutic.
Miopatia Miopatia poate, de asemenea, complica cursul infectiei HIV Printre cauzele miopatiei intalnita in infectia HIV sunt: HIV insusi, zidovudina si sindromul de slabire generalizata. Miopatia HlV-asociata poate varia, ca seritate, de la o crestere asimptomatica a creatinkinazei, pana la un sindrom subacut caracterizat prin pareza musculaturii proximale si mialgii. Cresteri pronuntate ale creatinkinazei pot aparea si la pacientii asimptomatici, in special dupa efort. Semnificatia clinica a acestui fapt e neclara. O multitudine de procese patologice, atat inflamatorii, cat si neinflamatorii, au fost observate la cei cu miopatie mai sera, incluzand necroza miofibrilara cu celule inflamatorii, corpi citoplasmatici, anomalii mitocondriale. Astenia musculara profunda se poate intalni dupa tratamentul prelungit cu zidovudina. Efectul secundar toxic al medicamentului pare sa fie in legatura cu capacitatea acestuia de a interfera cu functionarea polimerazei mitocondriale si este rersibil dupa intreruperea tratamentului. Histologic, trasatura caracteristica o reprezinta fibrele rosii zdrentuite.
