Streptococii de grup A si uneori si alte specii de streptococi
produc o serie de infectii care afecteaza pielea, tesutul subcutanat, muschii si fasciile. in timp ce unele sindroame clinice, recunoscute in functie de tesutul afectat, reprezinta metode utile de clasificare a infectiilor ca producandu-se la nivelul pielii sau al tesuturilor moi, nu toate cazurile apartin unei singure categorii. Sindroamele clasice trebuie considerate ca un ghid general in anticiparea nivelului de afectare tisulara la un anumit pacient, a evolutiei clinice posibile si a necesitatii interventiei chirurgicale sau a tratamentului suportiv intens.
Impetigo (piodermita) Impetigo este o infectie superficiala a pielii cauzata in primul rand de streptococi de grup A si uneori de alti streptococi sau de Staphylococcus aureus. Impetigo se intalneste mai frecvent la copin mici, are tendinta sa apara in timpul lunilor mai calduroase si este mai frecvent in regiunile cu climat tropical sau subtropical decat in cele reci. Infectia apare mai frecvent la copin care traiesc in conditii igienice precare. Studiile prospective au aratat ca aparitia infectiei clinice este precedata de colonizarea tegumentelor integre cu streptococi de grup A. Traumatisme minore, cum ar fi zgarieturi sau
intepaturi de insecte, ajuta apoi la inocularea microorganismului in piele. De aceea, impetigo este cel mai bine prevenit printr-o
igiena adecta. Locurile afectate sunt de obicei fata, in special in jurul nasului si gurii, si picioarele, dar leziunile pot avea si alte localizari. Leziunile incep sub forma unor papule rosii care se transforma rapid in cule si apoi in pustule ce se sparg si devin coalescente, cu aspect caracteristic de cruste in fagure de miere. In general, leziunile nu sunt dureroase si pacientul nu pare bolnav. Febra nu reprezinta o trasatura caracteristica pentru impetigo si, daca apare, sugereaza o infectie extinsa in tesuturile mai profunde sau alt diagnostic.
De obicei, aspectul clasic al impetigo-ului nu este dificil de diagnosticat. Culturile din leziunile de impetigo arata frecvent prezenta S. aureus ca si a streptococilor de grup A, dar studiile longitudinale au aratat ca, in majoritatea cazurilor, initial se izoleaza streptococii, stafilococii aparand mai tarziu, probabil ca flora de colonizare secundara. in aceste infectii,
penicilina este aproape intotdeauna eficienta, desi majoritatea tulpinilor stafilococice sunt rezistente, sustinand o data in plus rolul pe care il au streptococii in aceasta infectie. Oricum, majoritatea studiilor recente, raporteaza esecuri la tratamentul cu penicilina si sugereaza ca S. aureus a devenit o cauza importanta de impetigo. O exceptie de la aceasta regula este impetigo bulos, produs de S. aureus, care se deosebeste de infectia streptococica prin prezenta unor leziuni buloase mai extinse, ce se sparg si lasa cruste subtiri asemanatoare hartiei, spre deosebire de crustele groase, galbene, din impetigo streptococic. Alte leziuni cutanate care pot fi confundate cu impetigo sunt leziunile herpetice din
herpesul simplex orolabial, ricela sau zoster. in general, leziunile herpetice pot fi dovedite prin aspectul lor mai discret, sub forma de cule grupate si printr-un test Tzanck pozitiv ( modulul 184). in cazurile dificile, culturile din lichidul culelor trebuie sa evidentieze streptococii de grup A in caz de impetigo si virusul responsabil in cazul infectiilor cu
herpes virus.
Medicamentele active impotri S. aureus si a streptococilor (cum sunt dicloxacilina, cefalexina si unguentul local cu mupirocin) ofera un tratament sigur in majoritatea cazurilor, desi penicilina si eritromicina sunt mai ieftine si la fel de active pe streptococii de grup A. Spre deosebire de faringita,
reumatismul articular acut nu este o sechela a infectiilor cutanate, dar glomerulonefrita poststreptococica poate aparea atat dupa infectii cutanate, cat si dupa cele faringiene. Motivul acestei comportari diferite este necunoscut. O ipoteza este ca raspunsul imun necesar dezvoltarii reumatismului articular apare doar in urma infectiei mucoasei faringiene. in plus, tulpinile de streptococi de grup A care determina
faringita au in general tipuri de proteina M diferite de cele asociate cu
infectiile cutanate, sugerand ca, spre deosebire de tulpinile cutanate, tulpinile care cauzeaza faringita pot avea potential reumatogen.
Celulita Inocularea microorg anismului in tegument po ate fi urmata de infectie care afecteaza pielea si tesutul subcutanat, sau celulita. Poarta de intrare poate fi o plaga traumatica sau chirurgicala, o intepatura de insecte sau orice intrerupere a continuitatii pielii. Frecvent, poarta de intrare nu este evidenta.
O forma particulara de
celulita streptococica este cunoscuta sub denumirea de erizipel si se caracterizeaza prin leziuni cutanate de un rosu aprins, sub forma de platou, bine delimitate de pielea normala inconjuratoare. La palpare, leziunea este calda, poate fi sensibila si are un aspect lucios si reliefat. Pielea are frecvent aspectul de "coaja de portocala\", care se presupune ca reflecta implicarea selor limfatice superficiale; se pot forma bule sau pustule superficiale, de obicei la 2 sau 3 zile de la debut. Leziunea se dezvolta in mod tipic in cate ore si este insotita de
febra si frison. Erizipelul are tendinta de a aparea in zone caracteristice; localizarile uzuale sunt regiunea malara a fetei (frecvent cu extindere peste saua nasului, spre regiunea malara contralaterala) si membrele inferioare. Recurenta in acelasi loc este intalnita adesea, uneori aparand la cati ani distanta de episodul anterior.
Cazurile clasice de erizipel, cu aspectele tipice descrise mai sus, sunt produse aproape intotdeauna de streptococi de grup A. Frecvent insa, aspectul celulitei streptococice nu este suficient de distinctiv pentru a permite un diagnostic specific pe baze clinice; aria afectata poate fi alta decat localizarile tipice pentru erizipel, leziunea poate sa fie mai putin rosie si marginile sa nu fie bine delimitate fata de pielea inconjuratoare, si/sau pacientul poate parea doar usor bolnav. In aceste cazuri, este prudent sa se largeasca spectrul tratamentului antimicrobian empiric, astfel incat sa includa si alti patogeni potentiali, in special S. aureus, care produce o celulita cu aspect asemanator.
Celulita streptococica are tendinta de a aparea in zone anatomice in care drenajul limfatic normal a fost intrerupt, cum ar fi localizarile unor episoade anterioare de celulita, bratul ipsilateral al unei mastectomii cu disectie de ganglioni limfatici axilari, o extremitate inferioara afectata anterior de
tromboza venoasa acuta sau limfedem cronic sau membrul inferior de la care s-a recoltat o vena safena pentru realizarea unui bypass coronarian. Microorganismul poate patrunde printr-o bresa in bariera dermica, situata la o anumita distanta fata de localizarea finala a celulitei clinice. De exemplu, unii pacienti cu episoade recurente de celulita la nivelul membrului inferior in urma extirparii venei safene au incetat sa mai prezinte episoade recurente doar dupa tratarea unor leziuni de tinea pedis la nivelul piciorului sau extremitatii afectate sau rezolrea fisurilor la nivelul pielii care probabil servisera ca poarta de intrare pentru streptococi, care apoi au produs infectie mai proximal de zona afectarii anterioare. Alta situatie in care poate aparea celulita streptococica este reprezentata de plagile chirurgicale recente. Streptococii din grupul A fac parte dintre putinele bacterii care in mod tipic produc semne de infectie a pielii si celulita inconjuratoare in primele 24 de ore dupa interventia chirurgicala. Aceste infectii ale plagilor se asociaza de obicei cu exsudat subtire si pot disemina rapid, fie ca celulita la nivelul tegumentului sau tesutului subcutanat, fie ca infectie tisulara mai profunda ( mai jos). Infectia streptococica a plagilor sau celulita localizata se pot asocia de asemenea cu limfangita, manifestata prin traiecte rosii care se extind proximal de la locul infectiei, de-a lungul selor limfatice superficiale.
