mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Chirurgia tuberculozei pulmonare
Index » Chirurgia toracica » Chirurgia tuberculozei pulmonare
» Tehnici in chirurgia tuberculozei

Tehnici in chirurgia tuberculozei


Share





Pentru alegerea tehnicii chirurgicale adecvate fiecarui caz in parte, chirurgul trebuie sa ia in consideratie o serie de factori de ordin clinic, le-zional, bacteriologic, functional si biologic.
Daca in primele decenii ale "erei\" antibiotice optiunile chirurgilor se bazau mai mult pe factorul subiectiv sau chiar pe moda, astazi nu putem face o corecta evaluare a optiunii pentru o anumita tehnica chirurgicala fara a tine cont de acesti factori. Daca in deceniul cinci preferintele chirurgilor se indreptau mai mult spre chirurgia de colaps chirurgical, in deceniile sase si sapte optiunile acestora s-au indreptat uneori exagerat de mult catre interntiile de exereza. Putem afirma fara sa gresim ca, ultimul deceniu s-a caracterizat printr-o atitudine eclectica.
Chirurgia de exereza si-a pastrat rolul predominant in preferintele chirurgilor, dar totodata au fost reabilitate si reactualizate o serie de interntii de colaps (toracoplastia, pneumotoraxul extra-pleural, EMP blocat cu bile de plastic), abandonate aproape 30 de ani.


Tehnicile chirurgicale cele mai utilizate astazi sunt:
1) Colapsul chirurgical, reprezentat prin trei tehnici:
. toracoplastia - interntia cea mai uzitata;
. extra-musculo-periostalul blocat cu bile de plastic;
. pneumotoraxul extrapleural.
Operatii care par sa castige din nou teren.
2) Rezectiile pulmonare
Din aceasta categorie de interntii cele mai utilizate sunt: lobectomia, pneumonectomia, foarte rar segmentectomia.
3) Metodele de tratament deschis ale tuberculozei: speleostomia si drenajul Monaldi.

1) Colapsul chirugical
a. Toracoplastia
Principiul de baza al toracoplastiei este acela de punere in repaus a leziunilor tuberculoase, prin inlaturarea traumatismului static si dinamic al parenchimului bolnav. Prin rezectia subperiostica a mai multor coaste, partile moi ale peretelui toracic se prabusesc peste plamanul bolnav colabandu-l. Eficienta maxima a unei toracoplastii se realizeaza doar in cazul in care retractia toracelui dezosat
este echilibrata si concentrica, obtinand astfel anularea tuturor traumatismelor asupra leziunilor parenchimatoase subjacente (11). Indicatiile toracoplastiei sunt:
. formele de tuberculoza care depasesc un lob, de regula care prezinta leziuni cavitare cu diametrul mai mare de 5 cm;
. formele chi de boala in care predomina leziunile scleroase mai chi de 5 ani;
. bolnavi cu multi-drog-rezistenta, la care din dirse moti rezectia pulmonara nu este posibila;
. varstnici si bolnavi cu un oarecare grad de insuficienta respiratorie, pentru care toracoplastia are avantajul ca poate fi fractionata;
. existenta unei retractil costale concomitenta cu o leziune tuberculoasa pledeaza pentru toracoplastie.
Pierderile functionale dupa toracoplastie sunt proportionale cu numarul de coaste rezecate:
- in toracoplastiile apicale C1-C5 (. 8) sunt pierderi functionale intre 15-25%;
- in toracoplastiile mediotoracice superioare C1 -C6, pierderile sunt intre 35-45%;
- in toracoplastiile extinse peste C7, pierderile sunt de 90 % pentru plamanul respectiv.
Toracoplastiile de indicatie parenchimatoasa care depasesc sase coaste nu se mai practica. Leziunile tuberculoase bilaterale pot beneficia de o toracoplastie pe o singura parte. Toracoplastia fractionata in mai multi timpi este indicata numai la bolnavii cu tuberculoza extinsa.
Pentru ca o toracoplastie sa fie eficienta trebuie sa indeplineasca cateva conditii tehnice:
- ultima coasta rezecata sa se plaseze la 3-4 cm sub polul inferior al leziunilor vizate a fi puse in repaus;
- coasta 1 trebuie extirpata in intregime, ea constituind "cheia de bolta\" a toracoplastiei (14);
- posterior coastele vor fi dezarticulate, in afara de C1 care se rezeca razant cu apofiza transrsa, iar anterior rezectia arcurilor costale va fi facuta in scara in raport cu prima coasta.
Datorita infirmitatilor pe care le produce (scolioze, deformatii toracice), interntia este contraindicata la adolescenti si tineri.
Sunt total proscrise astazi toracoplastiile bilaterale datorita mutilarilor gra aduse staticii toracice ("gatul de lebada\").
Locul actual al toracoplastiei in tratamentul chirurgical al tuberculozei
Dupa o perioada de disgratie in ceea ce priste preferinta chirurgilor pentru toracoplastie, ultimul deceniu s-a caracterizat printr-o reconsiderare a acestui tip de interntie. Cresterea varstei bolnavilor tuberculosi si a "varstei\" tuberculozei a fost un factor important care a avut darul sa reactualizeze partial aceasta tehnica.


Rezultatele obtinute dupa toracoplastia de indicatie parenchimatoasa sunt bune in procent de 70 (Coman) (12). Esecurile toracoplastiei pot fi corectate in unele cazuri printr-o operatie de exereza.
Pe o statistica de 200 toracoplastii de indicatie parenchimatoasa Coman C. (1991) (12) raporteaza 13% decese, iar 127 bolnavi au fost considerati vindecati. Acelasi autor si colaboratorii au efectuat in perioada 1985-l990, 112 toracoplastii, adica 25% din interntiile practicate pentru tuberculoza.

b. Extra-musculo-periosatalul (EMP) blocat cu bile
Tehnica a fost imaginata in 1947 de Nagaishi. Interntia a fost in voga in anii \'60-70, fiind folosita cu rezultate bune la noi in tara de catre scoala de la Moroeni (Zitti E., Corbu M., Ivascu S.). Pentru blonana pungii de EMP au mai fost folosite si alte materiale (ulei, burete etc), dar rezultatele au fost mai slabe.
Astazi se practica EMP plombat cu lambou pediculat de mare epiploon (Katano, Japonia) (33).
Indicatiile acestor interntii au ramas in general cele silite de Le Brigand: bolnavi varstnici,
tuberculoze chi care depasesc limita lobului superior si care ar necesita o toracoplastie peste sase coaste sau la care o pneumonectomie ar reprezenta o amputare functionala exagerata.
La aceste indicatii, sa le spunem clasice, se pot adauga indicatii de data- mai recenta: tuberculoza multi-drog-rezistenta, infectii pulmonare cu Mycobacterium avium si cu Mycobacterium xenopi.
Joushomme 1998 (30) raporteaza mai multe cazuri de tuberculoza M.D.R. si de infectii pulmonare cu Mycobacterium avium si cu Mycobacterium xenopi rebele la tratamentul chimioterapie care s-au negativat dupa tratamentul chirurgical cu EMP blocat cu bile. in doua cazuri s-a realizat aceasta interntie bilateral.
Tehnica se desfasoara in doi timpi:
. primul timp consta in deperiostarea a sase coaste care raman pe loc; intre acestea si peretele moale al toracelui (periost, muschi intercostali, pleura parietala) care colabeaza parenchimul bolnav ia nastere o "colivie\" in care se introduce plomba (bile de acrii). Paturile periostice produc prin osi-ficare un neoplastron puternic (. 9).
. timpul al doilea - dupa 4-5 luni se scot bilele si se face o toracoplastie modelanta, altfel bilele pot genera complicatii - empieme, fistule bronsice. De fapt este o toracoplastie in doi timpi (. 10).

c. Pneumotoraxul extrapleural (P.E.P)
Si aceasta operatie intrase intr-un con de umbra chiar inaintea toracoplastiei. O buna perioada de timp tehnica fusese complet abandonata. O serie de lucrari recente reactualizeaza metoda, recomandand-o in tuberculozele cavitare recente cu pereti elastici acompaniate de alte leziuni de mai mica amploare, ce depasesc in jos lobul superior (Coman C.) (12). La aceste cazuri, toracoplastia ar trebui sa depaseasca 5 coaste fapt care ar genera mutilari toracice importante.
PEP este preferat mai ales la adultii tineri si adolescenti (. 11).

Interntia consta intr-o decolare a pleurei parietale la nilul apexului si mediastinului, fapt care duce la colabarea plamanului subjacent si punerea in repaus a leziunilor existente la acest nil. Decolarea extrapleurala trebuie sa depaseasca in jos
polul inferior al leziunii cu 2 cm (Carpinisan C.) (14). Punga astfel obtinuta este mentinuta prin insuflatii periodice cu aer la presiuni poziti.
Interntia, relativ simplu de realizat tehnic, este marcata de o serie de. complicatii, dintre care hemoragia in interiorul pungii este cea mai frecnta.




Tipareste Trimite prin email











Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Chirurgia toracica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai