ICA este o complicatie sera a multor afectiuni cardiace. In unele dintre ele tratamentul chirurgical imbunatateste prognosticul daca este aplicat de urgenta sau imediat.(elul 13). Modalitatile chirurgicale cuprind revascularizarea coronariana, corectia leziunilor anatomice, inlocuirea valvulara sau plastia valvulara, ca si suportul circulator temporar cu ajutorul dispozitilor de asistare ntriculara. Ecocardiografia este cea mai importanta tehnica de diagnostic
Cuprins:
ICA asociată complicaţiilor IMA |
sus  |
Ruptura peretelui liber
Aceasta este documentată la 0,8-6,2% din pacienţii cu IMA. Moartea subită cardiacă apare de obicei în câteva minute din cauza tamponadei cardiace şi disociaţiei electromecanice. Diagnosticul se stabileşte rar înainte de decesul pacientului. Totuşi, în anumite cazuri, ruptura peretelui liber se prezintă subacut (se formează trombi sau adeziuni care etanşează ruptura), dând posibilitatea intervenţiei dacă este recunoscută complicaţia. Majoritatea acestor pacienţi au semne de şoc cardiogen, hipotensiune brusc instalată, şi/ sau pierderea stării de conştienţă. La anumiţi pacienţi ruptura este precedată de durere toracică, greaţă, vărsături, apariţia unei noi supradenivelări de segment ST în derivaţiile ce privesc zona de infarct sau modificări de undă T. Toţi aceşti pacienţi necesită ecocardiografie imediată (Figura 7A). Acest tablou clinic asociat cu lama de lichid pericardic cu grosime > 1 cm şi hipersemnal confirmă diagnosticul. Stabilizarea hemodinamică temporară poate fi obţinută prin pericardocenteză, fluide şi inotrop-pozitive. Pacientul trebuie transferat imediat în sala de operaţii fără alte investigaţii suplimentare. Ruptura peretelui liber a fost descrisă şi ca o complicaţie rară a ecocardiografiei de stress cu dobutamină la pacienţii postinfarct.
Ruptura de sept interventricular postinfarct
Ruptura de SIV apare la 1-2 % din pacienţii cu IMA. Date recente sugerează o incidenţă mai mică şi o apariţie mai precoce în era trombolitică. Ruptura de SIV apare de obicei în ziua 1-5 postIMA. Primul semn al său este un suflu holosistolic de obicei pe marginea stângă a sternului la un pacient cu deteriorare acută şi semne de ICA/ şoc cardiogen după IMA (vezi Figura 7A).
Ecocardiografia confirmă diagnosticul şi permite evaluarea funcţiei ventriculare, identifică locul rupturii, mărimea şuntului stânga-dreapta şi coexistenţa insuficienţei mitrale (Figura 7B).
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Oxitometria din cateter la nivelul arterei pulmonare permite estimarea raportului debitelor pulmonar şi sistemic (de obicei >2).
Recomandare clasa III, nivel de evidenţă C pentru cateter în artera pulmonară în scop diagnostic dacă ecocardiografia este diagnostică
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C pentru cateter în artera pulmonară în scopul monitorizării hemodinamice
Pacienţii instabili hemodinamic trebuie să primească balon de contrapulsaţie intraaortică, vasodilatatoare, inotrop-pozitive şi ventilaţie artificială (dacă e necesară). De obicei se efectuează coronarografia pentru că s-a demonstrat în câteva studii mici retrospective că revascularizarea concomitentă poate îmbunătăţi statusul funcţional ulterior şi supravieţuirea.
La aproape toţi pacienţii trataţi medical survine decesul. La majoritatea pacienţilor, tratamentul chirurgical trebuie efectuat imediat după stabilirea diagnosticului. Mortalitatea intraspitalicească este de 20-60% la pacienţii care beneficiază de reparare chirurgicală. Studii recente au arătat o ameliorare a evoluţiei datorată îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale şi de protecţie miocardică.
Există un consens că tratamentul chirurgical trebuie efectuat cât mai repede după stabilirea diagnosticului, deoarece ruptura se poate extinde brusc determinând şoc cardiogen, cel mai important factor de prognostic negativ. Pacienţii cu ruptură de SIV trebuie operaţi urgent dacă sunt stabili hemodinamic şi imediat dacă sunt în şoc cardiogen.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C
Închiderea intervenţională a rupturii de SIV transcateter a fost folosită cu rezultate bune pentru a stabiliza pacienţii foarte severi, însă înainte este nevoie de mai multă experienţă înainte de a se putea recomanda a aceasta tehnica.43
Recent, ca etiologie a unui suflu sistolic nou apărut şi a şocului cardiogen la unii pacienţi cu infarct apical anterior a fost descrisă obstrucţia tractului de ejecţie al ventriculului stâng apărând odată cu hiperkinezia compensatorie a segmentelor bazale. Acestea persistă până când tratamentul adecvat scade obstrucţia tractului de ejecţie al ventriculului stâng (Figura 7D).
Regurgitaţia mitrală acută |
sus |
Regurgitaţia mitrală acută severă se întâlneşte la ~ 10% din pacienţii cu şoc cardiogen postIMA.234 Prevalenţa e neclară în populaţia generală a pacienţilor cu IMA. Aceasta apare în zilele 1-14 (de obicei în zilele 2-7) după infarct. În regurgitaţia mitrală acută prin ruptura completă de muşchi papilar majoritatea pacienţilor neoperaţi decedează în primele 24 de ore.
Ruptura parţială a unuia sau mai multor capete ale muşchilor papilari este mai frecventă decât ruptura completă şi are o supravieţuire mai bună. La majoritatea pacienţilor regurgitaţia mitrală acută este mai degrabă rezultatul disfuncţiei muşchilor papilari decât al rupturii. Endocardita poate fi de asemenea o cauză de regurgitaţie mitrală severă şi necesită reparare chirurgicală.
Regurgitaţia mitrală acută se manifestă ca edem pulmonar acut şi/sau şoc cardiogen. Suflul sistolic apical caracteristic poate fi absent la pacienţii cu regurgitaţie mitrală severă produsa prin creşterea bruscă şi severă a presiunii din atriul stâng. Radiografia toracică arată congestie pulmonară (uneori unilaterală). Ecocardiografia va stabili prezenţa şi severitatea regurgitaţiei mitrale şi permite evaluarea funcţiei ventriculare stângi. Atriul stâng de obicei este mic sau uşor mărit. La unii pacienţi poate fi necesară ecocardiografia transesofagiană pentru stabilirea diagnosticului.
Pentru a exclude ruptura de sept interventricular, se poate utiliza un cateter în artera pulmonară, curba presiunii capilare pulmonare blocate putând arăta în acest caz unde V regurgitante mari. Presiunile de umplere ventriculară pot fi utilizate pentru ghidarea managementului pacientului (Figura 7 C).
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Majoritatea pacienţilor necesită balon de contrapulsaţie intraaortică pentru stabilizare înainte de cateterismul cardiac şi coronarografie. Când un pacient dezvoltă insuficienţă mitrală acută, operaţia trebuie făcută precoce deoarece mulţi pacienţi se deteriorează brusc sau dezvoltă alte complicaţii severe.235. Pacientul cu insuficienţă mitrală acută severă şi edem pulmonar sau şoc cardiogen necesită tratament chirurgical de urgenţă (Figura 7E).
ICA asociată complicaţiilor IMA
