in eluarea pacientilor cu insuficienta cardiaca, o mare importanta prezinta nu numai identificarea etiologiei insuficientei cardiace cat si a factorilor precipitanti ai acesteia. Anomaliile cardiace produse de o leziune congenitala sau dobandita, asa cum ar fi stenoza aortica lvulara, pot exista multi ani fara a produce nici un simptom clinic. Adesea, totusi, manifestarile clinice ale insuficientei cardiace apar pentru prima data cu ocazia unor solicitari acute care supun miocardul, incarcat excesiv in mod cronic, unei sarcini suplimentare. Cordul poate fi compensat, dar cu rezerve aditionale scazute,
sarcina aditionala impusa de un factor precipitant ducand la deteriorarea suplimentara a functiei cardiace. Identificarea acestor factori precipitanti are o mare importanta, indepartarea lor prompta putand sal viata pacientului. in absenta unei boli cardiace de baza, acesti factori nu pot duce prin ei insisi la insuficienta cardiaca.
FACTORI PRECIPITANTI
1. Infectiile. Pacientii cu congestie sculara pulmonara sunt mai susceptibili la infectii pulmonare; orice infectie poate precipita insuficienta cardiaca. Aparitia febrei, a tahicardiei si a hipoxemiei, precum si cresterea necesitatilor meolice aduc o solicitare suplimentara pentru miocardul supraincarcat, dar compensat al unui pacient cu boala cardiaca cronica.
2. Anemia. Necesitatile in oxigen ale tesuturilor pot fi acoperite, in prezenta anemiei, numai printr-o crestere a debitului cardiac (modulul 59). Desi o astfel de crestere a debitului cardiac poate fi usor realizata de un cord normal, un cord afectat de o boala, suprasolicitat hemodinamic dar altfel compensat, poate fi incapabil de a creste suficient volumul sangelui trimis spre periferie. in acest fel, combinatia dintre anemie si o afectiune cardiaca anterior, compensata, poate duce la o eliberare inadecta de oxigen spre tesuturi si poate precipita decompensarea cardiaca.
3. Tireotoxicoza si sarcina. Ca si in cazul anemiei si febrei, prezenta tireotoxicozei si a sarcinii duce la o crestere a necesitatilor tisulare, fiind necesara o crestere a debitului cardiac. Aparitia sau accentuarea semnelor de insuficienta cardiaca pot constitui primele manifestari ale hipertiroidismului la un pacient cu o boala cardiaca latenta, anterior compensata (modulul 331). in mod similar, se pot produce decompensari cardiace pentru prima data in timpul sarcinii la femei cu lvulopatii reumatismale, iar compensarea se poate obtine postpartum.
4. Aritmiile. Aritmiile reprezinta unul dintre cei mai frecventi factori precipitanti ai insuficientei cardiace in cazul pacientilor cu afectiune cardiaca compensata. Acestea au un efect negativ din mai multe motive: (a) Tahiaritmiile reduc perioada de umplere ventriculara. in cazul pacientilor cu boala cardiaca ischemica, tahiaritmiile induc si disfunctii miocardice de natura ischemica; (b) Disociatia dintre contractia atriala si cea ventriculara, caracteristica multor aritmii, duce la pierderea pompei atriale, crescand astfel presiunea intraatriala; (c) in orice aritmie asociata cu tulburari de conducere intraventriculara, performanta ventriculara se reduce si mai mult ca urmare a pierderii sincronizarii normale a contractiilor ventriculare; (d) Bradicardia severa asociata cu blocul atrioventricular complet sau alte bradiaritmii severe scad debitul cardiac, in afara de cazul in care volumul bataie creste compensator; acest raspuns compensator nu se produce in cazul unor disfunctii miocardice severe, chiar in absenta insuficientei cardiace.
5. Miocardita reumatismala sau de alte etiologii. Reumatismul articular acut precum si alte procese inflamatorii sau infectioase care afecteaza miocardul pot diminua functia acestuia la pacientii cu sau fara boala cardiaca preexistenta (modulul 236 si 239).
6. Endocardita infectioasa. Lezarea suplimentara a lvelor, anemia, febra si miocardita, care apar frecvent intr-o endocardita infectioasa, pot precipita, singure sau impreuna, insuficienta cardiaca (modulul 126).
7. Efortul fizic, dieta, lichidele, factorii de mediu si excesele emotionale. Cresterea aportului alimentar de sodiu, administrarea inconstanta a medicatiei de sustinere cardiaca, transfuziile de sange, efortul fizic exagerat, mediul exagerat de umed si calduros si emotiile pot precipita insuficienta cardiaca la pacienti cu boli cardiace anterior compensate.
8. Hipertensiunea arteriala sistemica. Cresterile bruste ale tensiunii arteriale, care pot surveni uneori in hipertensiunea arteriala secundara renala sau prin administrarea discontinua a medicatiei antihipertensive, pot duce la decompensare cardiaca (modulul 246).
9. Infarctul miocardic. Aparitia unui infarct miocardic acut, uneori fara manifestari clinice, la un pacient cu boala cardiaca ischemica cronica compensata poate deprecia suplimentar functia ventriculara, precipitand insuficienta cardiaca (modulul 243).
10. Embolismulpulmonar. Pacientii care nu desfasoara activitate fizica si care prezinta debit cardiac scazut au un risc crescut de formare a trombilor in venele membrelor inferioare sau ale pelvisului. Embolia pulmonara duce la o crestere suplimentara a presiunii arteriale pulmonare, care produce sau intensifica la randul ei insuficienta cardiaca. In prezenta congestiei sculare pulmonare, embolii pot produce infarcte pulmonare (modulul 261).
Cautarea sistematica a acestor factori precipitanti trebuie facuta la orice pacient care prezinta pentru prima data semne de insuficienta cardiaca sau se afla intr-o noua perioada de decompensare, mai ales daca aceasta este refractara la metodele clasice de tratament. Atunci cand este identificat factorul precipitant, acesta trebuie tratat chiar mai intensiv decat boala cardiaca de baza. In acest mod, prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca la care au putut fi identificati, tratati si eliminati factorii precipitanti este mai bun decat prognosticul pacientilor a caror boala cardiaca de baza a ansat pana in stadiul de aparitie a insuficientei cardiace.
