Dispneea Aceasta jena respiratorie, care se produce ca urmare a cresterii efortului de a respira, este cel mai frecnt simptom al insuficientei cardiace (modulul 32). Initial, dispneea apare numai la efort, situatie in care ea poate reprezenta doar o agravare a lipsei de aer ce apare in mod normal in aceste conditii. Pe masura ce insuficienta cardiaca avanseaza, dispneea apare totusi la eforturi din ce in ce mai mici. in cele din urma apare dispneea de repaus. Principala diferenta dintre dispneea la efort a persoanelor normale si cea a pacientilor cu insuficienta cardiaca este gradul de efort necesar pentru a induce simptomul. Dispneea cardiaca se observa cel mai frecnt la pacientii cu presiune crescuta in nele si capilarele pulmonare. Acesti pacienti au de obicei vasele pulmonare angorjate si prezinta edem pulmonar interstitial care poate fi evidentiat la examenul radiologie. Aceasta situatie conduce la reducerea compliantei pulmonare si consecutiv la cresterea lucrului mecanic al muschilor respiratori. Activarea receptorilor pulmonari duce la aparitia unei respiratii rapide si superficiale ce caracterizeaza dispneea cardiaca. Consumul de oxigen realizat de respiratie este crescut prin munca excesiva a muschilor respiratori. Acesta este asociat cu o reducere a aportului de oxigen la nilul muschilor respiratori datorata scaderii debitului cardiac, ceea ce duce la o oboseala a muschilor respiratori si la aparitia senzatiei de respiratie scurta.
Ortopneea Dispneea care apare in pozitie de decubit este de obicei o manifestare a insuficientei cardiace cu aparitie mai tardiva decat dispneea de efort. Ortopneea apare datorita redistributiei sangelui de la nilul abdomenului si membrelor inferioare spre torace, cu cresterea presiunii hidrostatice in capilarul pulmonar, precum si datorita ascensionalii diafragmului care apare in clinostatism. Pacientii cu ortopnee dorm noaptea pe mai multe perne si se trezesc adesea cu senzatia de lipsa de aer sau datorita tusei (asa numita tuse nocturna) in cazul in care aluneca de pe perne. Senzatia de lipsa de aer dispare de obicei la trecerea in pozitie sezand, deoarece aceasta pozitie scade intoarcerea noasa si presiunea capilara pulmonara, multi dintre pacienti relatand ca respiratia se usureaza cand stau sezand in fata unei ferestre deschise. Pe masura ce insuficienta cardiaca avanseaza, ortopneea poate deni atat de sera incat pacientul nu se mai poate culca si isi petrece intreaga noapte in pozitie sezand. Pe de alta parte, la unii pacienti cu insuficienta ntriculara stanga sera cu evolutie indelungata, simptomele de congestie pulmonara pot diminua odata cu aparitia insuficientei ntriculului drept.
Dispneea paroxistica (nocturna) Acest termen se refera la aparitia unor crize sere de dispnee si tuse care provoaca anxietate, ce survin de obicei noaptea si trezesc pacientul din somn. in timp ce ortopneea dispare la simpla trecere din pozitie culcat in pozitie sezand cu picioarele atarnand la marginea patului, in cazul pacientilor cu dispnee paroxistica nocturna, tusea si wheezingul persista chiar si in aceasta pozitie. Depresia centrului respirator in timpul somnului poate reduce ntilatia suficient pentru a scadea presiunea oxigenului in sangele arterial, in special la pacientii cu edem pulmonar si complianta pulmonara redusa. in plus, functia ntriculara poate fi deprimata suplimentar in timpul noptii datorita stimularii adrenergice reduse a miocardului. Astmul cardiac se aseamana cu dispneea paroxistica nocturna si tusea nocturna si se caracterizeaza prin prezenta wheezing-ului, secundar unui bronhospasm, mai accentuat noaptea. Edemul pulmonar acut (modulul 32) este o forma sera de astm cardiac datorata cresterii marcate a presiunii in capilarul pulmonar cu aparitia edemului alolar, asociata cu o dispnee extrem de intensa, cu raluri in ambele campuri pulmonare si cu transsudarea si expectorarea unui fluid amestecat cu sange. Daca nu este tratat prompt, edemul pulmonar acut poate fi fatal.
Respiratia Cheyne-Stokes Cunoscuta si sub denumirea de respiratie periodica sau ciclica, respiratia Cheyne-Stokes se caracterizeaza prin diminuarea sensibilitatii centrului respirator la PcO2 arterial. Exista o faza de apnee, in timpul careia Po2 arterial scade, iarPco2 arterial creste. Aceste modificari ale gazelor in sangele arterial stimuleaza centrul respirator deprimat, ducand la hiperntilatie si hipocapnie, urmata de apnee. Respiratia Cheyne-Stokes apare in special la pacientii cu ateroscleroza cerebrala sau alte leziuni cerebrale, dar alungirea timpului de circulatie plaman-creier care apare in cadrul insuficientei cardiace in special la pacientii cu hipertensiune, boala coronariana si boala vasculara cerebrala asociata, pare sa favorizeze de asemenea aparitia acestui tip de dispnee.
Oboseala, slabiciunea si simptomele digesti Aceste simptome nespecifice, dar obisnuite in cadrul insuficientei cardiace, sunt determinate de scaderea perfuziei musculaturii scheletice. Capacitatea de efort este redusa datorita incapacitatii inimii insuficiente de a-si creste debitul si de a asigura aportul de oxigen la muschii scheletici in activitate. Anorexia si greata, asociate cu durerile abdominale si senzatia de plenitudine abdominala apar frecnt si par a fi determinate de ficatul de staza si de congestia sistemului nos portal.
Simptome cerebrale in stadiul de insuficienta cardiaca sera, mai ales la varstnici care asociaza arterioscleroza cerebrala, scaderea perfuziei cerebrale si hipoxemia arteriala, pot apare tulburari ale statusului mental, exprimate prin confuzie, concentrare dificila, tulburari de memorie, cefalee, insomnie si anxietate. Nicturia este frecnta in insuficienta cardiaca si poate contribui la producerea insomniei.
EXAMEN CLINIC OBIECTIVIn cazurile de insuficienta cardiaca moderata, pacientul se pare ca nu prezinta acuze in conditiile de repaus, cu exceptia disconfortului atunci cand sta intins la orizontala mai mult de cateva minute. Daca insuficienta cardiaca este mai sera poate aparea o diminuare a amplitudinii pulsului periferic, ca expresie a scaderii volumului bataie si, ocazional, tensiunea arteriala diastolica este crescuta ca o consecinta a vasoconstrictiei generalizate. in insuficienta cardiaca acuta hipotensiunea poate fi semnul dominant. De asemenea, poate aparea cianoza buzelor si a unghiilor, tahicardie sinusala, iar pacientul prefera pozitia sezand. Presiunea noasa sistemica este adesea anormal crescuta in insuficienta cardiaca si poate fi recunoscuta observand gradul de distensie al nelor jugulare. in stadiile initiale ale insuficientei cardiace, presiunea noasa poate fi normala in repaus, dar poate creste anormal in timpul si imediat dupa un efort, ca si in cazul aplicarii unei presiuni constante la nilul abdomenului (reflux hepatojugular pozitiv).
Zgomotele cardiace 3 si 4 pot fi adesea auzite, dar nu sunt specifice insuficientei cardiace si poate aparea pulsus alternans, adica un ritm regulat, dar in care exista alternanta de contractii slabe si contractii puternice ale cordului si prin urmare alternanta fortei impulsurilor periferice. Pulsus alternans, un semn de insuficienta cardiaca sera, poate fi detectat cu ajutorul sfingomanometrului si in cazuri mai sere prin palpare; el survine frecnt dupa o extrasistola si se observa cel mai adesea la pacientii cu cardiomiopatii, boala cardiaca ischemica sau cardiopatie hipertensiva.
Ralurile pulmonare Ralurile crepitante, umede, aparand in inspir, si submatitatea bazelor plamanilor la percutie sunt semne obisnuite la pacientii cu insuficienta cardiaca si presiune noasa si capilara pulmonara crescuta. in cazul pacientilor cu edem pulmonar, ralurile pot ocupa ambele campuri pulmonare; apar frecnt raluri ronflante si sibilante, care pot fi insotite de wheezing expirator. Aceste raluri pot aparea totusi si in alte situatii, in afara insuficientei ntriculare stangi. Unii pacienti cu insuficienta cardiaca che nu prezinta raluri pulmonare datorita cresterii drenajului limfatic al fluidului alolar.
Edemele cardiace ( modulul 37) Edemele periferice de tip cardiac sunt de obicei decli, simetrice la membrele inferioare, mai ales in zonele pretibiale si la nilul gleznelor la pacientii din ambulator, la care edemele sunt mai evidente seara, si mai exprimate in regiunea sacrata la pacientii aflati in repaus la pat. Edemele bratelor si fetei care lasa godeu apar rareori si numai in stadiile tardi ale insuficientei cardiace.
Hidrotoraxul si ascita Acumularea de lichid pleural din insuficienta cardiaca congestiva apare ca urmare a cresterii presiunii capilare pulmonare si a transsudarii de lichid in cavitatea pleurala. Datorita faptului ca nele pleurale dreneaza atat in nele sistemice cat si in nele pulmonare, hidrotoraxul survine mai ales cand exista o presiune crescuta in ambele sisteme noase, dar poate aparea si in cazul unei presiuni mult crescute, fie in ne sistemice, fie in cele pulmonare. Hidrotoraxul apare mai frecnt in cavitatea pleurala dreapta decat in cea stanga. Aparitia ascitei este tot o consecinta a transsudarii, ca urmare a cresterii presiunii in nele hepatice si in nele ce dreneaza peritoneul (modulul 46). Ascita masiva apare cel mai frecnt la pacientii cu valvulopatii tricuspidiene si pericardita constrictiva.
Hepatomegalia de staza Prezenta unui ficat marit, sensibil la palpare, pulsatil insoteste hipertensiunea noasa sistemica si apare nu numai in situatiile in care apare si ascita, dar si in forme mai blande de insuficienta cardiaca indiferent de etiologie. in conditiile unei hepatomegalii persistente, sere, asa cum se intampla la pacientii cu valvulopatii tricuspidiene sau pericardita cronica constrictiva, poate aparea si o marire a splinei, adica splenomegalie congestiva.
Icterul Icterul este un semn ce apare tardiv in evolutia insuficientei cardiace congesti si se asociaza cu cresterea nilului sanguin atat al bilirubinei directe cat si indirecte; el este rezultatul alterarii functiei hepatice, secundara stazei hepatice prelungite si hipoxiei hepatocitului, asociata cu atrofia lobulara centrala. Concentratiile sanguine ale transaminazelor sunt adesea crescute. in cazul in care congestia hepatica se produce rapid, icterul poate fi ser si enzimele foarte mult crescute.
Casexia cardiaca in insuficienta cardiaca cronica sera se produce o importanta scadere ponderala, mergand pana la casexie, prin: (1) cresterea concentratiei sanguine a factorului de necroza tumorala; (2) cresterea ratei meolismului datorita, in parte, travaliului crescut al muschilor respiratori, cresterii necesarului de oxigen al cordului hipertrofiat si/sau disconfortului asociat insuficientei cardiace sere; (3) anorexia, greata si varsaturile de cauza centrala, produse prin intoxicatie digitalica sau aparand ca urmare a hepatomegaliei de staza si a distensiei abdominale; (4) tulburarea absorbtiei intestinale datorata congestiei nelor intestinale; si (5) rareori, enteropatii cu pierdere de proteine, care apar la pacientii cu o forma particulara de insuficienta cardiaca dreapta sera.
Alte manifestari Ca urmare a reducerii fluxului sanguin periferic extremitatile devin reci, palide si diaforetice. Debitul urinar este scazut, urina contine albumina si are un indice de inalta gravitate si o concentratie scazuta de sodiu. in plus, se poate produce o azotemie prerenala. Impotenta sexuala si depresia sunt comune la pacientii cu insuficienta cardiaca sera cu evolutie lunga.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Pacientii cu insuficienta cardiaca si presiune vasculara pulmonara crescuta prezinta in mod obisnuit, pe langa dilatarea anumitor cavitati ale cordului caracteristica leziunii responsabile pentru insuficienta cardiaca, si o distensie a nelor pulmonare si o redistributie spre varfuri a circulatiei noase pulmonare. Se poate evidentia de asemenea prezenta lichidului pleural asociat cu cel interlobar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul de insuficienta cardiaca congestiva poate fi silit prin identificarea unor asocieri dintre manifestarile clinice descrise mai sus si unele semne obiecti, caracteristice uneia dintre formele etiologice de boala cardiaca. in elul 233-l sunt prezentate criteriile Framingham necesare silirii diagnosticului de insuficienta cardiaca. Deoarece insuficienta cardiaca cronica se asociaza adesea cu marirea cordului, existenta unui cord de dimensiuni normale pune sub semnul intrebarii, dar nu exclude diagnosticul de insuficienta cardiaca. Ecocardiografia bidimensionala este in mod special utila in masurarea dimensiunilor cavitatilor cordului. Insuficienta cardiaca poate fi greu diferentiata de o boala pulmonara, diagnosticul diferential fiind prezentat in modulul 32. Embolismul pulmonar prezinta de asemenea multe dintre manifestarile insuficientei cardiace, dar prezenta hemoptiziilor, a durerii toracice de tip pleural, marirea ntriculului drept si alterarea specifica a raportului dintre ntilatie si perfuzie sugereaza acest diagnostic ( modulul 261).
Edemele maleolare pot fi datorate bolii varicoase, edemelor premenstruale sau gravitationale (modulul 37), dar acesti pacienti nu prezinta hipertensiune noasa jugulara in repaus sau la compresia adomenului. Edemele de cauza renala pot fi usor diagnosticate in prezenta unor teste functionale renale si urinare ce arata suferinta renala si nu se insotesc decat rareori de cresterea presiunii noase. Marirea ficatului si aparitia ascitei se intalnesc si la pacientii cu ciroza hepatica si pot fi de asemenea diferentiate de insuficienta cardiaca prin presiunea noasa normala si refluxul hepatojugular absent.
