Diagnosticul de insuficienta cardiaca acuta se bazeaza pe evidentierea semnelor si simptomelor specifice sprijinita de instigatii corespunzatoare precum ECG, radiografia toracica, markeri biologici si ecocardiografie Doppler (ura 3). Pacientii trebuie impartiti conform criteriilor descrise anterior pentru disfunctia sistolica si/sau diastolica (ura 4), si conform caracteristicilor insuficientei cardiace (retrograde sau anterograde, stangi sau drepte).
Cuprins:
Evaluarea clinică |
sus  |
Este importantă aprecierea clinică a circulaţiei periferice, umplerii venoase şi temperaturii periferice.
Umplerea ventriculară dreaptă īn insuficienţa cardiacă decompensată poate fi evaluată bazāndu-ne pe presiunea venoasă jugulară. Cānd venele jugulare interne nu pot fi evaluate (de ex. datorită valvelor venoase), presiunea venoasă jugulară poate fi apreciată la nivelul venelor jugulare externe. Interpretarea valorilor crescute ale presiunii venoase centrale īn insuficienţa cardiacă acută necesită atenţie, deoarece aceasta poate reflecta scăderea complianţei venoase şi a complianţei ventriculului drept chiar īn prezenţa unei umpleri inadecvate a ventriculului drept.
Presiunea de umplere a cavităţilor stāngi este apreciată prin auscultaţia toracelui, prezenţa ralurilor umede la nivelul cāmpurilor pulmonare de regulă indicānd presiune crescută. Confirmarea, clasificarea īn funcţie de severitate şi urmărirea clinică a congestiei pulmonare şi a revărsatelor pleurale trebuie făcute prin radiografie toracică.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C.
Subliniem din nou că, īn circumstanţe acute, evaluarea presiunilor din cavităţile stāngi poate duce la concluzii greşite, datorită evoluţiei rapide a stării clinice a pacientului. Trebuie efectuate palparea şi auscultaţia cardiacă pentru depistarea ritmurilor de galop atriale şi ventriculare (S3, S4). Calitatea zgomotelor cardiace, prezenţa galopului şi a suflurilor valvulare sunt importante pentru diagnostic şi evaluarea clinică. Evaluarea gradului de răspāndire a proceselor aterosclerotice prin demonstrarea absenţei pulsului şi a prezenţei suflurilor carotidiene şi abdominale este adesea importantă, īn special la pacienţii vārstnici.
Electrocardiograma |
sus |
O electrocardiogramă normală este rar īntālnită īn insuficienţa cardiacă acută. Electrocardiograma identifică ritmul cardiac şi poate servi la stabilirea etiologiei insuficienţei cardiace acute. Electrocardiograma este esenţială īn cazul sindroamelor coronariene acute 42-44. Electrocardiograma poate indica de asemenea semnele de forţare acută de ventricul stāng şi ventricul drept şi de forţare atrială, de miopericardită şi de condiţii preexistente precum hipertrofie ventriculară stāngă sau dreaptă sau cardiomiopatie dilatativă. Aritmiile trebuie evaluate prin electrocardiograma cu 12 derivaţii, precum şi prin monitorizare ECG continuă.
Radiografia toracică şi tehnicile imagistice |
sus |
Radiografia toracică şi alte tehnici imagistice trebuie efectuate precoce la toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută pentru a evalua afecţiunile toracice şi cardiace preexistente (dimensiunile şi forma cordului) şi pentru evaluarea gradului de congestie pulmonară. Este folosită atāt pentru confirmarea diagnosticului, cāt şi pentru urmărirea răspunsului la terapie. Radiografia toracică permite diagnosticul diferenţial al insuficienţei cardiace stāngi cu boli inflamatorii sau infecţioase pulmonare. Examenul CT toracic cu sau fără angiografie sau scintigrafie de contrast este utilizat pentru diagnosticul patologiei pulmonare şi al embolismului pulmonar masiv. Examenul CT, ecocardiografia transesofagiană sau RMN sunt utilizate īn suspiciunea de disecţie de aortă.
Teste de laborator
O serie de teste de laborator trebuie efectuate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută (Tabelul 3).
Analiza gazelor din sāngele arterial (Astrup) dă posibilitatea aprecierii oxigenării (pO2), a gradului de insuficienţă respiratorie (pCO2), a echilibrului acido-bazic (pH) şi a deficitului de baze, şi trebuie efectuată tuturor pacienţilor cu insuficienţă cardiacă severă. Măsurătorile noninvazive prin pulsoximetrie şi end-tidal CO2 pot īnlocui Astrup (nivel de evidenţă C), dar nu īn cazurile cu debit cardiac foarte scăzut sau stări cu vasocontricţie severă. Măsurători ale saturaţiei de O2 a sāngelui venos (de exemplu īn venele jugulare) pot fi necesare pentru aprecierea balanţei cerere-ofertă.
Teste de laborator la pacienţii spitalizaţi cu insuficienţă cardiacă acută
Hemoleucogramă
Numărătoare de trombocite
INR
Proteina C reactivă
D-dimeri
Uree şi electroliţi
(Na, K, uree, creatinină)
Glucoză sangvină
CKMB, TnI/TnT
Gaze arteriale
Transaminaze
Sumar de urină
BNP sau NTproBNP
Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculi ca răspuns la tensionarea peretelui şi suprasarcina de volum şi a fost folosit pentru a exclude sau a identifica insuficienţa cardiacă la pacienţii cu dispnee īn departamentele de urgenţă1,45. Au fost propuse limite de 300 pg/mL pentru NT-proBNP şi 100 pg/mL pentru BNP, dar populaţia vārstnică nu a fost īndeajuns de bine studiată. Īn timpul edemului pulmonar cu instalare şi remisie foarte rapide ("edemul-fulger"), nivelul BNP poate fi normal la momentul admisiei. Īn rest, BNP are o bună valoare predictivă negativă pentru excluderea insuficienţei cardiace.46 Datele din literatura referitor la valorile optime de referinţă şi la răspunsul optim la terapie nu sunt aceleaşi īntre diferitele surse. Diverse condiţii clinice pot influenţa concentraţia BNP, precum insuficienţa renală şi septicemia. Dacă insuficienţa cardiacă acută este confirmată, nivelurile plasmatice crescute ale BNP şi NT pro-BNP aduc importante informaţii prognostice. Rolul precis al BNP rămāne a fi clarificat.
Ecocardiografia |
sus |
Ecocardiografia este un instrument esenţial īn evaluarea modificărilor funcţionale şi structurale care stau la baza sau sunt asociate cu insuficienţa cardiacă acută, precum şi īn aprecierea sindroamelor coronariene acute.
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă C.
Ecocardiografia cu studiu Doppler este utilizată pentru evaluarea şi monitorizarea funcţiei regionale şi globale a ventriculului drept şi stāng, a structurilor şi funcţionalităţii valvelor, a posibilelor boli pericardice, a complicaţiilor mecanice ale infarctului miocardic acut, şi, mai rar, a formaţiunilor īnlocuitoare de spaţiu. Debitul cardiac poate fi estimat prin măsurători ale timpului de velocitate la examenul Doppler aortic sau pulmonar, iar un studiu Doppler adecvat poate aprecia, de asemenea, presiunile īn artera pulmonară (prin jetul de regurgitare tricuspidian) şi poate fi folosit pentru a monitoriza presarcina VS.48-50 Ecocardiografia nu a fost validată īn cateterismul cordului drept la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută.
Alte investigaţii |
sus |
Īn cazuri complicate cu angină instabilă sau infarct miocardic, s-a demonstrat că angiografia şi tehnicile de revascularizare bazate pe cateter īmbunătăţesc prognosticul.39,42,43
Recomandare clasa I, nivel de evidenţă B.
Arteriografia coronariană este adesea indicată īn cazurile de insuficienţă cardiacă acută trenantă, neexplicate prin alte investigaţii anterioare, similar folosirii ei īn diagnosticul insuficienţei cardiace cronice.1
Cateterizarea arterei pulmonare poate fi indicată īn diagnosticul şi monitorizarea insuficienţei cardiace acute.
Evaluarea clinică
