Tratamentul insuficientei cardiace poate fi impartit logic in trei componente: (1) indepartarea factorilor precipitanti, (2) corectarea bolii de baza si (3) controlul starii de insuficienta cardiaca congesti. Primele doua sunt prezentate in alte module, impreuna cu afectiunile patologice specifice si complicatiile lor. Un exemplu il constituie tratamentul pneumoniei pneumococice si al insuficientei cardiace acute (indepartarea factorului precipitant), urmat de lvulotomie mitrala (corectarea bolii de baza) la un pacient cu stenoza mitrala. in multe situatii, tratamentul chirurgical poate corecta sau cel putin ameliora boala de baza. A treia componenta a tratamentului insuficientei cardiace, respectiv controlul starii de insuficienta cardiaca congesti, poate fi la randul ei divizata in trei parti: (1) reducerea incarcarii cardiace, atat a presarcinii cat si a postsarcinii, (2) controlul retentiei excesive de apa si sare si (3) cresterea contractilitatii miocardului. Intensitatea cu care trebuie aplicate aceste masuri la fiecare pacient in parte depinde de severitatea insuficientei cardiace. Urmand un tratament eficient, recurenta manifestarilor clinice ale insuficientei cardiace poate fi prevenita adesea prin aplicarea continua a acelor masuri care au fost eficiente initial.
Desi nu se poate enunta o regula simpla de tratament a tuturor pacientilor cu insuficienta cardiaca din cauza etiologiei diverse, particularitatilor hemodinamice, manifestarilor clinice si severitatii insuficientei cardiace, in cazul tratarii insuficientei cardiace congestive cronice administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie (de exemplu lisinopril 10 mg/zi) a intarziat dezvoltarea insuficientei cardiace, cu conditia unei terapii precoce la pacientii chiar asimptomatici care prezinta dilatare si/sau hipertrofie cardiaca. Apoi, pe masura aparitiei simptomelor se recomanda unele masuri simple, cum ar fi reducerea moderata a activitatii si a aportului de sodiu (. 233-l). Daca aceste masuri si administrarea ICE se dovedesc insuficiente, se aplica un tratament bazat pe o combinatie de medicamente - un diuretic, un sodilatator si de obicei un glicozid digitalic. Etapa urmatoare se bazeaza pe o restrictie mai severa a aportului de sare si pe administrarea unor doze crescute de diuretice de ansa, uneori asociate cu alte diuretice. Daca insuficienta cardiaca persista se impune spitalizarea pacientului, reducerea severa a consumului de sare, repausul la pat, precum si administrarea intravenoasa a sodila-tatoarelor si a agentilor inotrop pozitivi. La unii pacienti, ordinea aplicarii acestor masuri terapeutice poate sa nu fie respectata.
Reducerea lucrului mecanic al inimii Realizarea acestui obiectiv presupune reducerea activitatii fizice, repausul emotional si scaderea postsarcinii. Reducerea usoara a activitatii fizice, in formele medii ale insuficientei cardiace si repausul la pat sau in fotoliu, in formele severe, reprezinta elemente esentiale in tratamentul insuficientei cardiace. Mesele trebuie sa fie mici cantitativ si mai dese si trebuie depus orice efort pentru combaterea anxietatii pacientului; de folos sunt uneori medicamente cum ar fi diazepamul (2-5 mg x 3/zi) timp de cate zile. Repausul fizic si emotional tinde sa scada tensiunea arteriala si solicitarea miocardului prin diminuarea cerintelor de debit cardiac. Aceste influente actioneaza impreuna pentru diminuarea necesitatii de redistri-butie a debitului cardiac si la multi pacienti, mai ales la cei cu forme usoare de insuficienta cardiaca, simplul repaus la pat si o sedare usoara induc o diureza efecti.
Repausul trebuie mentinut 1-2 saptamani la pacientii cu insuficienta cardiaca congesti certa si trebuie continuat timp de cate zile dupa ce starea pacientului s-a silizat. Riscul flebotrombozelor si al embolismului pulmonar, asociat cu repausul la pat, poate fi redus prin tratament anticoagulant, miscari ale membrelor inferioare si ciorapi elastici. Repausul absolut la pat este rareori necesar sau oportun, pacientul fiind sfatuit sa stea in fotoliu si sa mearga la toaleta, restrangerea si a acestor activitati fiind necesara numai in formele extreme de insuficienta cardiaca. Sedativele puternice vor fi evitate, dar tranchilizante in doze mici pot fi utile pentru calmarea pacientilor anxiosi, mai ales in primele zile de tratament si pentru inducerea somnului atat de necesar. Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica sever moderata, care aplica repausul periodic la pat, de exemplu in week-end, pot continua unele activitati profesionale profiile. Dupa ameliorarea insuficientei cardiace, activitatea pe care o efectueaza pacientul trebuie reeluata si adesea sarcinile sale de natura profesionala, sociala si/sau familiala trebuie reduse. Odihna intermitenta din timpul zilei (de exemplu o ora de somn sau repaus dupa masa de pranz), precum si evitarea eforturilor intense sunt adesea utile odata cu instalarea starii de compensare hemodinamica. De asemenea, scaderea ponderala prin reducerea aportului caloric la pacientii obezi cu insuficienta cardiaca reduce de asemenea lucrul mecanic al inimii si reprezinta o componenta de baza a programului terapeutic. Tratamentul cu sodilatatoare (. 1427) poate fi considerat o modalitate de scadere a lucrului mecanic al inimii. S-a dovedit ca sodilatatoarele nu numai ca amelioreaza insuficienta cardiaca, ci si incetinesc aparitia ei la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga.
Controlul excesului de fluide Multe dintre manifestarile clinice ale insuficientei cardiace apar ca urmare a hipervolemiei si a expansiunii volumului lichidului interstitial. Atunci cand retentia lichidiana datorata insuficientei cardiace devine evidenta clinic, cel mai adesea sub forma edemelor, expansiunea considerabila a spatiului extracelular s-a produs deja si insuficienta cardiaca, in mod obisnuit, este deja ansata. Dispneea de efort si ortopneea pot fi datorate deplasarii fluidelor din patul scular sistemic spre cel pulmonar. Masurile terapeutice de reducere a volumului fluidului extracelular se bazeaza, in principal, pe reducerea capitalului de sodiu al organismului, in timp ce restrictia aportului de lichide este mai putin importanta. Se poate realiza un bilant negativ al sodiului prin reducerea sa din alimentatie si cresterea excretiei urinare a acestui ion cu ajutorul diureticelor. in formele severe de insuficienta cardiaca este folosita ecuarea mecanica a colectiilor lichidiene extracelulare prin toracocen-teza, paracenteza si, rareori, prin ultrafiltrare.
