In 1996, McGovern a descris un sindrom rar, cu
diabet zaharat si eritem necrolitic migrator, asociat cu o
tumora de celule insulare pancreatice. Observatia ca aceste
tumori secreta cantitati mari de glucagon sugereaza cauza diabetului si faptul ca acest peptid este raspunzator si de alte manifestari ale bolii. Cu toate ca aceste tumori sintetizeaza si secreta mai multe tipuri de peptide suplimentare, ca de exemplu, polipeptidul pancreatic, somatostatina, gastrina si insulina, principala caracteristica este hiperglucagonemia. Glucagonoamele sunt caracteristic tumori unice, mari si cu crestere lenta. Peste 75% dintre acestea au metastazat deja in momentul diagnosticului, cel mai frecvent la nivel hepatic si osos. S-au raportat asocieri ale glucagonoamelorcu MEN 1 ( modulul 340). Un nivel plasmatic al glucagonului > 1000 ng/1 (> 1000 pg/ml) in perioada de repaus
alimentar sileste diagnosticul. Cresteri mai modeste ale glucagonului plasmatic pot aparea in cetoacidoza diabetica,
insuficienta renala, insuficienta hepatica, septicemie, postul prelungit si in enteropatia prin sensibilitate la gluten. Sunt frecvente hipocolesterolemia sihipoaminoacidemia, cu valori serice ale alaninei, glicinei si serinei, de regula, sub 25% fata de normal. Glucagonomul poate fi diferentiat de alte sindroame hiperglucagonemice prin absenta scaderii concentratiei de glucagon de catre glucoza si absenta cresterii concentratiei de glucagon de catre arginina.
Eruptia tegumentara caracteristica glucagonomului este eritematoasa, extensiva, reliefata, uneori buloasa, uneori psoriaziforma sau alteori acoperita de cruste. Este localizata in principal pe fata, abdomen, perineu si extremitatile distale. Dupa rezolutie, regiunile eruptiei acute raman, de regula, indurate sihiperpigmentate. Pacientii pot prezenta, de asemenea, glosita, stomatita, cheilita angulara,
unghii distrofice si subtierea parului. Diabetul este, de regula, usor sau asimptomatic si se poate manifesta numai ca o anomalie a testului de toleranta la glucoza orala. Nu a fost descrisa cetoacidoza. Scaderea ponderala, hipoaminoacidemia,
anemia si boala tromboflebitica pot aparea in asociere cu acest sindrom. Asocierea cauzala intre hiperglucagonemie si boala cutanata a fost greu de demonstrat, ducand la speculatia ca eruptia cutanata ar fi rezultatul unor deficite nutritionale. La unii pacientii, eruptia raspunde la administrarea orala de zinc sau la cea intravenoasa de solutii de aminoacizi sau acizi grasi esentiali. Terapia cu octreotid a condus, de asemenea, la rezultate bune. Totusi, simptomatologia dermatologica rene frecvent dupa fiecare dintre aceste abordari terapeutice.
Deoarece tumora este, de regula, mare si este localizata numai la nivel pancreatic, este usor de edentiat prin TC, ecografie sau arteriografie. Tratamentul chirurgical este curativ pentru aproximativ 30% dintre pacienti. Rezectia este aplicata tot mai frecvent pentiu ameliorarea simptomatologiei tumorale. In ciuda unor raspunsuri obiective ocazionale, incercarile chimioterapice cu asocieri intre streptozocina, fluorouracil, doxorubicina si dacarbazina, octreotid si
interferon alfa (leuco-citar) au demonstrat un impact redus. Ca si pentru celelalte tumori descrise in acest modul, embolizarea arterei hepatice, chimioembolizarea, crioterapia si instilarea directa de etanol pot ameliora simptomele. Din fericire, cresterea lenta a tumorii permite supraetuiri prelungite, chiar in multe cazuri de tumori diseminate.
SOMATOSTATINOMUL Tumorile secretante de somatostatina sunt cel mai recent grup identificat, asociind un sindrom clinic bine definit. Triada clasica a somatostatinomului cuprinde diabet zaharat, steatoree si
litiaza coledociana. Aceste simptome deriva din actiunile inhibitorii generale ale soma-tostatinei, cuprinzand inhibarea eliberarii de insulina, a secretiei pancreatice enzimatice si de bicarbonat si, respectiv, a motilitatii culei biliare. Diabetul este, de regula, moderat, iar in cateva cazuri s-a observat chiar /npoglicemie, probabil datorata secretiei concomitente si a altor peptide. Somatostatinoame indiduale pot sa secrete insulina, calcitonina, gastrina, VIP, ACTH, prostaglandine, substanta P, motilina si glucagon. Pacientii cu somatostatinoame pot dezvolta, de asemenea, hipoclorhidrie, scadere ponderala si
hipertensiune paroxistica.
Aproximativ 60% din somatostatinoamele descrise sunt localizate la nivelul pancreasului. Cel de-al doilea sediu ca frecventa este intestinul subtire, cu toate ca tumorile intestinale prezinta titruri serice de somatostatina mai reduse si sunt, de regula, asimptomatice. Ca si glucagonoamele si VIPoamele, aceste tumori sunt de obicei unice, mari si metastazate deja in momentul diagnosticului. Nu s-a raportat asocierea soma-tostatinoamelor cu MEN 1. in mod curios, asocierea ocazionala cu feocromocitomul, cu pete tegumentare "cafe au lait\" si neurofibromatoza sugereaza o posibila asociere cu MEN tipul 2b ( modulul 340). Au fost descrise carcinoame bronho-pulmonare cu celule mici, carcinoame tiroidiene medulare, feocromocitoame siparaganglioame secretante de somatostatina.
TUMORI FUNCTIONALE MIXTE ALE CELULELOR INSULARE PANdREATICE
Pe langa bolile descrise anterior, tumorile celulelor insulare au fost asociate cu numeroase alte simptome secundare excesului hormonal, incluzand acrome-galie (hormon de crestere sau hormon eliberator al hormonului de crestere), hipercalcemie (peptid parathormon-like), diaree si diabet zaharat (neurotensina) si sindrom Cushing (factor eliberator al corticotropinei sau corticotropina hipofizara). Secretia de ACTH, singur sau alaturi de alte peptide, de catre tumorile celulelor insulare, pare a fi un marker al agresitatii bolii.
