INC IDENTA SI ETIOL OGIE Incidenta carcinomului pancreatic in Statele Unite a crescut in mod semnificativ, pe masura ce durata medie de viata a populatiei americane s-a prelungit. Aceasta
tumora determina decesul a peste 98% din pacientii afectati. in 1996, aproximativ 27.800 indivizi au murit in urma cancerului pancreatic, constituind, ca frecnta, a cincea cauza de mortalitate prin cancer. Boala apare ceva mai frecnt la barbati decat la femei si la rasa neagra decat la cea alba. Se dezvolta rareori inainte de varsta de 50 de ani.
Se cunoaste putin despre cauzele cancerului pancreatic. Fumatul reprezinta factorul de risc cel mai frecnt observat pentru dezvoltarea tumorii, boala fiind de doua sau trei ori mai frecnta la marii
fumatori decat la nefumatori. Nu s-a silit exact daca aceasta aparenta asociere reflecta un efect carcinogen direct al meolitilor fumului de tigara asupra pancreasului, sau daca o expunere la alt factor de risc, care este mai frecnt la fumatori, este responsabila pentru acest risc crescut. Un studiu de control pe un esantion larg a corelat, de asemenea, pancreatita cronica cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului pancreatic. Nu exista date suficiente pentru a corela alti factori epidemiologici, cum ar fi consumul de alcool,
litiaza coledociana sau
diabetul zaharat preexistent cu aparitia cancerului pancreatic. Mai mult, importanta datelor clinice a esuat in sustinerea dezvoltarii cancerului pancreatic secundar consumului de cafea. Mutatiile genelor K-ras au fost detectate la 85% din probele de cancer de pancreas la om. in plus, dezvoltarea cancerului pancreatic a fost asociata cu o mutatie a genei pi (FK* loc alizata p e cromozomul 9p21, gena implicata si in patogenia melanomului cutanat malign.
MANIFESTARI CLINICE Peste 90% din carcinoamele pancreatice sunt adenocarcinoame ductale, tumorile celulelor insulare constituind restul de 5-l0%. Cancerele pancreatice sunt localizate de doua ori mai frecnt la nilul capului pancreatic (circa 70% din cazuri) decat la nilul corpului (circa 20% din cazuri) sau al cozii (circa 10% din cazuri).
Cu exceptia icterului, simptomele initiale asociate cancerului pancreatic sunt frecnt insidioase si sunt prezente, de regula, cu peste doua luni inainte de diagnosticarea cancerului (elul 94-l). Durerea si scaderea ponderala sunt prezente la peste 75% dintre pacienti. Tipic, durerea are un caracter chinuitor, visceral, iradiind din epigastru in spate si constituie, de regula, o problema mult mai serioasa atunci cand leziunea este localizata la nilul corpului sau cozii pancreatice, deoarece aceste
tumori devin foarte mari inainte de a fi detectate. Caracteristic, durerea se amelioreaza intr-o oarecare masura prin aplecarea inainte. Aparitia unei dureri insuporile este sugestiva pentru invazia si infiltrarea retroperitoneala a nervilor shnici, indicand o leziune primara foarte avansata si nerezecabila. Rareori aceasta
durere poate fi p asagera, fiind asociata hiperamilazemiei, indicand o pancreatita secundara obstructiei ductale de catre tumora. Scaderea ponderala observata la marea majoritate a pacientilor este rezultatul primar al anorexiei, cu toate ca in perioada initiala a bolii la aceasta poate contribui malabsorbtia sub-clinica.
Icterul secundar obstructiei biliare apare la peste 80% dintre persoanele cu tumori de cap pancreatic si este insotit caracteristic de
urina inchisa la culoare, un scaun cu aspect de chit si prurit. Spre deosebire de "icterul nedu-reros\", observat uneori la pacientii cu carcinom de cai biliare,
duoden sau al regiunii periam-pulare, majoritatea indivizilor cu icter secundar carcinomului pancreatic acuza un disconfort abdominal semnificativ. Cu toate ca cula biliara este, de regula, marita de volum, la pacientii cu cancer de cap de pancreas aceasta este palpabila la mai putin de 50% dintre pacienti (semnul Courvoisier). Totusi, prezenta unei cule biliare dilatate la un pacient icteric fara colica biliara trebuie sa sugereze o obstructie maligna a tractului biliar extrahepatic.
Marea majoritate a pacientilor cu cancer pancreatic nu dezvolta
diabet zaharat clinic. Alte manifestari rare de debut cuprind
tromboza noasa si tromboflebita migratorie, hemoragia gastrointestinala secundara varicelor rezultate din compresia tumorala a sistemului nos al nei porte si splenomegalia determinata de invazia tumorala a nei splenice.
METODE DIAGNOSTICE (ura 94-l) in ciuda accesibilitatii unor teste serologice pentru determinarea unor antigene tumorale, cum sunt cele pentru antigenul carcinoembrionar (ACE) si a CA 19 -9, si a unor teste imagistice ca TC si ecografia, diagnosticul precoce al cancerelor pancreatice potential rezeca-bile ramane inca foarte dificil. Specificitatea redusa a simpto-melor initiale si sensibilitatea redusa atat a determinarilor imunologice, cat si a tehnicilor neinvazi a frustrat dezvoltarea unor procedee de screening eficiente. Atunci cand boala este suspectata la un pacient cu durere abdominala vaga, persistenta, trebuie efectuata ecografia, pentru viziualizarea cii biliare si a pancreasului, ca si examenul radiologie cu substanta de contrast al tractului digestiv superior, pentru excluderea unei hernii hiatale sau a unui ulcer peptic. Daca aceste tehnici esueaza in incercarea de a sili cauza acestor simptome, se va efectua TC. Va trebui instigat nu numai pancreasul, ci si ficatul, ganglionii limfatici retroperitoneali si pelvisul, deoarece cancerul pancreatic invadeaza deseori organele abdominale. Desi este mult mai scumpa decat ecografia, TC este o instigatie mult mai simpla din punct de dere tehnic, reproductibila, permite o vizualizare mai buna a corpului si cozii pancreasului si necesita o experienta interpretativa mai mica. TC detecteaza, in general, o leziune pancreatica maligna in peste 80% din cazuri; la 5-l5% dintre pacientii cu cancer pancreatic dodit, TC arata o marire de volum a pancreasului, care sugereaza mai mult o pancreatita decat o tumora maligna. Rezultate fals poziti au fost raportate in 5-l0% din cazurile in care nu s-a descoperit nici o tumora la laparotomie. in prezent, rezonanta magnetica nucleara (RMN) nu s-a demonstrat a fi superioara TC in evaluarea leziunilor pancreatice.
In anumite situatii in care circumstantele clinice dicteaza instigatii diagnostice aditionale, colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER) poate lamuri cauza unor aspecte ambigue la TC sau examenul ecografic. Aspectele cele mai frecnte sunt stenoza sau obstructia fie a canalului pancreatic, fie a celui biliar comun; ambele sisteme canaliculare sunt anormale in peste jumatate din cazuri. Diferentierea intre carcinom si pancreatita la CPER poate fi dificila, mai ales atunci cand sunt prezente ambele boli. Rezultatele fals negati sunt foarte rare la CPER (sub 5%) si apar, de regula, mai ales in cazul carcinoamelor celulelor insulare, decat in cele ductale. Angiografia selectiva si cea supraselectiva pot fi valoroase la anumiti pacienti. Angiografia constituie un mijloc eficient pentru evidentierea stenozelor, deplasarii si ocluziei vasculare printr-o tumora. Angiografia este, de asemenea, utila pentru aprecierea prezentei invaziei vaselor peripancreatice de catre tumora; acest lucru este important in ceea ce priste determinarea potentialului de rezectie chirurgicala.
Pe langa rezultatele studiilor diagnostice anterioare, este necesara confirmarea histologica a unui cancer pancreatic suspicionat, pentru clarificarea existentei malignitatii si pentru excluderea prezentei altor neoplasme, cum sunt tumorile de celule insulare si limfoamele, pentru care tratamentul si prognosticul difera semnificativ fata de cele din carcinoamele ductale. Aceasta confirmare histologica poate fi obtinuta deseori prin biopsia-aspiratie percutana cu ac a pancreasului sub ghidaj TC sau ecografic, evitand astfel explorarea chirurgicala.
Trebuie subliniat faptul ca pacientii cu carcinom pancreatic pot fi instigati cateva luni pana la silirea diagnosticului. In trecut, aceasta perioada de diagnostic conducea la impresia ca durerea si scaderea in greutate ar putea sa nu fi avut o cauza organica, ducand la o asociere de cancer pancreatic si depresie. Accesul la tomografia computerizata a condus la un diagnostic mai prompt, eliminand aceasta notiune incorecta. Din pacate, nici laparotomia nu permite un diagnostic definitiv, deoarece si pancreatita cronica poate conduce la o masa solida la nilul capului pancreasului, nediferentiabila la palpare de un cancer pancreatic. in plus, biopsia superficiala a unei astfel de mase poate sa nu evidentieze tesut neoplazic, evidentiind numai pancreatita, cancerul fiind frecnt inconjurat de tesut inflamat, edematiat si fibrozat (modificari asociate pancreatitei cronice).
