Daca apare
diabetul este necesara administrarea de insulina, deoarece nu este rba numai de o
insuficienta a celulor p ci de o insuficienta globala a insulelor Langerhans; insuficienta insulinei se asociaza cu insuficienta glucagonului. De aceea, administrarea insulinei trebuie monitorizata si subliniem inca o data ca riscul este mai mare ca acesti bolnavi tratati cu insuline sa faca hipoglicemie si mai mic riscul de cetoacidoza.
Terapeuticile interventionale
Endoscopia interventionala, combinata sau nu cu litotripsia extracorporeala, pusa la punct si difuzata de Michel Cremer, reprezinta o alternativa la chirurgie.
Metoda a castigat un loc care nu poate fi contestat atunci cand optiuni nechirurgicale merita a fi luate in consideratie inainte de a propune o indicatie chirurgicala. Veriila alternativa la chirurgie, metoda poate reprezenta un tratament de asteptare care permite programarea ulterioara a interventiilor chirurgicale in conditii mai bune (dupa sevrajul alcoolismului si ameliorarea starii generale).
Tratamentul chirurgical
Metodele chirurgicale in pancreatita cronica sunt totdeauna paliative.
Durerea reprezinta cea mai frecventa indicatie chirurgicala si aceasta, numai dupa ce s-au epuizat metodele tratamentului medical. in afara de combaterea durerii, chirurgia isi propune incetinirea deteriorarii functionale prin realizarea unui drenaj adecvat al secretiei pancreatice.
Alti factori care pot dicta necesitatea interventiei chirurgicale sunt aparitia complicatiilor (obstructie biliara, obstructie duodenala, obstructie colonica, chisturi si pseudochisturi pancreatice, hemoragie intrachistica, intraperitoneala sau digestiva, ascita pancreatica, exsudate pleurale) si incertitudinea de diagnostic in ceea ce priveste prezenta cancerului pancreatic.In cazurile in care duetul pancreatic este dilatat, drenajul defectuos al sucului pancreatic este considerat vinovat, atat de producerea durerii prin distensie in amonte de obstacol si prin edem inter-stitial secundar, cat si atrofia continua a aparatului exocrin pus in conditii imposibile de functionare. De aceea, realizarea chirurgicala a unui drenaj corect si lejer al secretiei pancreatice este considerata benefica pentru ameliorarea durerii si oprirea si incetinirea distructiilor acinare determinante ale insuficientei pancreatice exocrine. Pe de alta parte, pancreatita cronica este un proces inflamator care nu intereseaza de la inceput intreaga glanda. Primele focare de inflamatie sunt frecvent situate in regiunea cefalo-pancreatica si mai rar in regiunea corporeo-caudala. Desi parcelar la inceput, procesul inflamator elueaza expansiv, in final extin-zandu-se la intreg organul. Asa stand lucrurile, chirurgia realizata la timp, prin ablatia focarului inflamator initial, poate aduce un mare beneficiu, intarziind inexorabila expansiune a pancreatitei cronice.
Acestea fiind obiectivele si motivatia chirurgiei, interventiile chirurgicale se grupeaza in operatii de drenaj si operatii de rezectie pancreatica. Montajele finale, dupa rezectie, sunt farizante si pentru drenaj, astfel incat interventiile ablative par sa fie mai complete si urmate de rezultate mai bune, in ciuda sacrificiului de parenchim pe care il presupune.In ansamblu, indicatiile chirurgicale in pancreatita cronica se pot grupa in indicatii recunoscute de toti si indicatii discuile. Suspiciunea de adeno-carcinom pancreatic, complicatiile pancreatitei cronice si durerea intratraila conservator fac parte din prima grupa; a doua grupa de indicatii este disputata fiindca nu exista un consens in ceea ce priveste eficienta metodelor chirurgicale in incetinirea sau blocarea progresiei continue a pancreatitei cronice.
Operatii de drenaj
Tehnica chirurgicala folosita in cazul dilatatiilor canalului Wirsung este derivatia pancreatico-jeju-nala pe ansa in Y. Numeroase modificari tehnice au fost propuse dupa descrierea initiala a lui Partigton si Rochelle. Toate incearca asigurarea drenajului cel mai eficace posibil al canalelor pan-creatice.
Asocierea unei derivatii wirsungo-jejunale si a unei dezobstructii a wirsung-ului cefalic prin abord transpapilar transduodenal dupa tehnica "dublului curent\" a fost propusa de Kestens. Nealon si Thompson au aratat ca decomprimarea canalara prin pancreatico-jejunostomie realizata intr-un stadiu precoce al bolii poate sa salveze o parte din parenchimul pancreatic blocand procesul de agravare progresiva si intarziind aparitia diabetului.
1. Pancreatico-jejunostomia longitudinala Puestow-Mercadier (. 1.) - reprezinta operatia standard cand duetul pancreatic este dilatat. Este de dorit ca operatia sa fie precedata de o pancreatografie completa sau cel putin de una intraoperatorie. Indicatia operatorie presupune un duet pancreatic dilatat, de 7-8 mm diametru si solicita efectuarea anastomozei pancreatico-jejunale pe o lungime minima de 10 cm; astfel confectionata, anastomoza dreneaza majoritatea segmentelor duetului pancreatic, dilatate, care pot fi separate prin stenoze ale acestui conduct. Daca anastomoza este mai mica de 10 cm risca sa lase zone de pancreas insuficient drenate. Evidentierea duetului pancreatic si sectionarea lui pe o distanta asa de mare usureaza foarte mult indepartarea eventualilor calculi din sistemul canalar. Dupa aceasta sectiune, o ansa in Y a la Roux transmezocolica este anstomozata latero-lateral. Procedeul poate fi utilizat si pentru drenarea pseudochisturilor pancreatice. Alternativele la pancreatico-jejunostomie includ: pancreatico-jejunostomia caudala si pancreatico-gastrostomia; prima operatie implica rezectia cozii pancreasului si astazi se practica putin, ca si a doua operatie, care intruneste putin adepti, desi nu exista do ale superioritatii drenajului in operatia conventionala.
2. Sfincteroplastia transduodenala se poate realiza cu sau fara indepartarea calculilor din duetul pancreatic si are valoare discuila, consideran-du-se improbabila dezltarea pancreatitei cronice prin
obstructia portiunii terminale a canalului Wirsung. Astazi se foloseste, mai des, papilotomia endoscopica, insotita in unele cazuri de insertia unui stent si de distructia calculilor prin litotritie extracorporeala. Aceasta interventie care fereste pe pacient de interventia chirurgicala nu este inca destul evaluata.
3. Sfincterotomia accesorie poate fi realizata chirurgical sau endoscopic numai in cazul de pancreatita cronica asociata cu pancreas-divisum. Rezultatele acestui procedeu au fost adesea nesatisfacatoare, ceea ce pune sub semnul intrebarii semnificatia pancreasului divisum ca factor etiologic.
Chirurgia de rezectie are ca obiective indepartarea procesului de pancreatita cronica, atunci cand acesta este limitat la un segment al organului, si drenarea libera a secretiei pancreasului restant in tubul digestiv. Interventiile de ablatie partiala sau totala ale organului, par, la o analiza superficiala, paradoxale, deoarece functia exocrina si endocrina a pancreasului sunt, in pancreatita cronica, reduse, astfel incat creeaza insuficiente digestive si
tulburari in meolismul glucidic. Ablatia indeparteaza, odata cu zona afectata patologic o parte din parenchimul glandular inca secrettor. Ratiunea interventiilor ablative se sprijina pe indepartarea focarului primitiv de pancreatita cronica, intarziind astfel extinderea fenomenelor patologice la restul glandei.
Pe de alta parte, ablatia dezinerveaza zona nociceptiva, care determina durerea intraila medical si preeaza conditii de drenaj ductal mai farabile.
