mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Reglarea neuroendocrina si afectiunile hipofizei anterioare si ale hipotalamusului
Index » Endocrinologie si metabolism » Reglarea neuroendocrina si afectiunile hipofizei anterioare si ale hipotalamusului
» Adenoamele hipofizare

Adenoamele hipofizare


Share





Adenoamele hipofizare constituie 10-l5% din neoplasmele intracraniene. Ele pot determina exces sau deficit de hormoni ai hipofizei anterioare, pot produce simptome prin extinderea lor la structurile inconjuratoare. Tumorile hipofizare cu dimesiuni reduse sunt prezente la autopsie la 6-24% dintre adulti. Aceste tumori hipofizare intamplatoare ("incidentaloame\" hipofizare) sunt diagnosticate in prezent mai frecvent datorita utilizarii curente a examenelor RMN si TC. Adenoamele hipofizare au origine monoclonala. Mecanismul tumorogenezei este necunoscut, cu exceptia mutatiilor proteinei G in unele adenoame somatotrope si a rarelor mutatii ras in adenoamele hipofizare invazive.


Patologie Tumorile hipofizare erau inainte clasificate in tumori bazo file, acidofile si cromofobe, pe baza coloratiei cu hematoxilina si eozina. Adenoamele corticotrope sunt de obicei bazo file; tumorile dens granulate, secretante de prolactina sunt acidofile; majoritatea prolactinoamelor, a tumorilor cu granulatie scazuta secretante de GH, tumorile secretante de TSH si gonadotropina si tumorile nesecretante sunt cromofobe. Deoarece in aceasta clasificare nu se fac referiri la sinteza de hormoni, ea a fost abandonata. Totusi, despre multe din tumorile hipofizare nesecretante se spune ca sunt "cromofobe\". Alta clasificare se bazeaza pe coloratia imunohistochimica: corticotrope (ACTH si POMC), somatotrope (GH), tireotrope (TSH), gonadotrope (LH si FSH si subunitatile lor), lactotrope (prolactina) si cu celule nule.
Tumorile hipofizare au fost clasificate dupa marime si caracteristicile invazive de catre Kovacs siHorvath. Microade-noamele sunt tumorile cu diametru maxim de 10 mm, iar macroadenoamele au cel mai mare diametru >10 mm. Micro-adenoamele pot determina exces hormonal, dar nu determina hipopituitarism, invazia structurilor vecine sau marirea seii turcesti. Adenoamele intrahipofizare se gasesc in interiorul glandei pituitare; adenoamele intraselare sunt limitate la saua turceasca. Adenoamele difuze pot umple saua turceasca si pot determina eroziuni regionale ale peretilor acesteia. Diferentierea dintre adenoamele intraselare si cele difuze poate fi dificila. Adenoamele invazive erodeaza peretii seii, invadeaza osul sfenoid, sinusurile cavernoase, chiasma optica, ventriculul trei si creierul. Carcinoamele hipofizare sunt rare si sunt diagnosticate cand produc metastaze la distanta.
Manifestari endocrine Excesul de hormoni ai hipofizei anterioare este suspectat la examenul clinic si confirmat de investigatiile paraclinice adecvate ( elul 328-5). Cele mai frecvente tumori hipofizare secretorii sunt prolactinoamele. Acestea determina galactoree si hipogonadism, manifestat prin amenoree, infertilitate si impotenta. Tumorile secretante de GH determina acromegalie sau gigantism. Adenoamele corticotrope determina exces de cortizol (boala Cushing). Desi adenoamele hipofizare secretante de hormoni glicoproteici
reprezinta al-2-leatip frecvent, sindroamele clinice datorate excesului de LH, FSH sau TSH sunt rare. Adenoamele secretante de TSH sunt o cauza rara de hipertiroidism. Majoritatea pacientilor cu adenoame secretante de gonadotropina au tumori nefunctionale clinic cu hipogonadism, desi poate aparea marirea testiculelor sau exces de testosteron.
Aproximativ 15% dintre pacientii cu tumori care se prezinta la interventie chirurgicala au adenoame care secreta mai multi hormoni hipofizari. Cea mai frecventa combinatie este de GH si prolactina, altele des intalnite fiind GH-TSH; GH-prolac-tina-TSH si ACTH-prolactina. Majoritatea acestor tumori sunt alcatuite dintr-un singur tip de celule care secreta doi hormoni (unimorfe), dar unele contin mai multe tipuri celulare, fiecare sintetizand un singur hormon (polimorfe).
Prolactinoamele la femei si adenoamele corticotrope la ambele sexe sunt diagnosticate in stadiul de microadenoame, pe cand majoritatea pacientilor cu acromegalie si barbatii cu prolactinoame au macroadenoame in momentul diagnosticarii. Tumorile secretante de hormoni glicoproteici au dimensiuni destul de mari cand sunt depistate.
Aproximativ 30-40% dintre pacientii cu adenoame care se prezinta pentru interventie chirurgicala au adenoame aparent nesecretorii, desi majoritatea se coloreaza imunohistochimic pozitiv pentru hormonii pituitari. Aceste statistici sunt influentate de faptul ca majoritatea prolactinoamelor nu necesita interventie chirurgicala. in unele cazuri, in special in cazul tumorilor secretante de gonadotropina, secretia hormonala este omisa. Unele dintre tumorile hipofizare "nesecretante\", ca si unele dintre cele functionale, secreta parti ale moleculelor hormonilor glicoproteici, cel mai frecvent subunitatea a. Excesul de subunitati a este frecvent la pacientii cu adenoame secretante de TSH, iar FSH a si |3 pot fi produse in exces la pacientii cu tumori secretante de gonadotropina.
Tumorile cu celule nule (fara identificarea unor hormoni specifici la coloratiile imunologice) au, de asemenea, dimensiuni crescute cand sunt diagnosticate, deoarece nu este prezent un exces hormonal care poate da indicii pentru diagnosticarea in stadiile initiale. Ca si tumorile secretante de glico-proteine, care sunt, de asemenea, clinic nefunctionale, caracteristicile de prezentare sunt in relatie cu efectele de masa. Oncocitoamele sunt tumori hipofizare nesecretorii, cu mito-condrii numeroase, descoperite frecvent la barbatii varstnici.


Adenoamele hipofizare participa ocazional la sindromul neoplazic endocrin multiplu de tip I (MEN 1) ( modulul 340). Aceasta afectiune transmisa autosomal dominant determina adenoame hipofizare, tumori secretoare ale pancreasului endocrin si hiperparatiroidism prin glande paratiroide multiple. Adenoamele hipofizare pot fi alcatuite din orice tip de celula. Insulinoamele si gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori pancreatice in MEN 1. Tumorile pancreatice secretante de GHRH pot determina acromegalie si hiperplazie hipofizara.
Efectele mecanice ale tumorilor hipofizare Modificari ale campului vizual Chiasma optica este situata anterior si superior de hipofiza, de obicei la 8-l3 mm deasupra diafragmei seii si, la 80% din indivizii normali, deasupra fosei pituitare; la circa 15%, chiasma este situata anterior de tuberculul seii (prefixata), iar la 5% coincide partial cu regiunea posterioara a seii (postfixata). Deoarece 90% din axonii chiasmei pleaca din macula, pierderea vederii centrale se produce timpuriu. Multi bolnavi descriu vedere in ceata sau confuza.
Cea mai frecventa tulburare a campului vizual la pacientii cu adenom hipofizar este hemianopsia bitemporala, iar la 8% din pacienti se produce o pierdere a vederii la un ochi si un defect temporal la celalat ochi. Alteori, pacientii pot avea mai degraba scotoame bitemporale decat hemianopsie, mai ales cand leziunea creste rapid si este asociata cu o chiasma prefixata. Din aceasta cauza, examinarea campului vizual trebuie sa urmareasca mai mult decat vederea laterala. La 9% dintre pacientii cu modificari ale campului vizual exista tulburari doar la un singur ochi, cel mai frecvent un defect temporal superior. Uneori se produce o pierdere monoculara a campului vizual, ca in scotoamele centrale, mimand alta cauza a leziunii decat afectarea hipofizara. Adenoamele hipofizare care produc tulburari ale campului vizual sunt macroadenoame cu marirea seii este si extensie supraselara.
Paralizia nervului oculomotor Adenoamele hipofizare se pot extinde lateral, invadand sinusurile cavernoase si determinand paralizii ale nervului oculomotor. Cand acestea apar, nu exista de obicei si tulburari ale campului vizual. Afectarea nervului III cranian este cea mai frecventa, putand mima neuropatia diabetica a nervului III, prin aceea ca reactivitatea pupilei este de obicei pastrata. Alte tulburari asociate cu extensia laterala a adenomului pot fi: afectarea nervilor cranieni IV si VI, dureri si parestezii pe teritoriul inervat de nervul V cranian, precum si compresia sau obstructia arterei carotide.
Cefaleea este frecventa la pacientii cu tumori de dimensiuni crescute si este prezenta la majoritatea pacientilor cu acromegalie. Cefaleea poate fi exacerbata de tuse. Se pare ca ea se datoreaza elongatiei diafragmei selare, dar poate avea si origine vasculara si poate fi multiplu localizata, inclusiv in vertex, regiunile retroorbitala, frontooccipitala, frontotemporala sau cervico-occipitala.
Tumorile hipofizare cu dimensiuni foarte mari pot invada hipotalamusul, determinand hiperfagie, tulburari ale termo-reglarii, pierderea constientei si a controlului hormonal hipota-lamic. Hidrocefalia obstructiva care afecteaza ventriculul trei sau determina diabetul insulinodependent efortul fizic face parte din tratament. este la fel de util si in tipul 2 de diabet ?" class="alin2">diabet insipid este mai putin frecventa in adenoamele hipofizare decat in craniofaringioame sau alte tumori extrahipofizare. Invadarea tumorala a lobului temporal poate determina producerea unor crize epileptice partiale complexe; invadarea fosei posterioare se poate asocia cu afectarea trunchiului cerebral, iar invadarea lobilor frontali determina alterarea statusului mental si semne provocate de lipsa controlului frontal.


Apoplexia hipofizara Infarctizarea acuta hemoragica a adenomului hipofizar poate produce un sindrom foarte grav, cu cefalee, greata, varsaturi si pierderea constientei. Pot fi prezente oftalmoplegia, tulburari vizuale si pupilare si reactii meningeale. Majoritatea acestor simptome sunt determinate de compresia directa exercitata de tumora, in timp ce reactiile meningeale apar datorita prezentei sangelui in lichidul cefalorahidian. Acest sindrom poate evolua lent, intr-o perioada de 24-48 de ore, sau poate determina moarte subita.
Apoplexia hipofizara se produce cel mai frecvent la pacientii cu adenoame somatotrope sau corticotrope, dar poate fi si manifestarea clinica initiala a unei tumori hipofizare; diagnosticul este uneori, initial, trecut cu vederea. Folosirea anticoagu-lantelor sau radioterapia predispun la infarctizari hemoragice. Rar, apoplexia hipofizara determina "autohipofizectomie\" cu "vindecarea\" acromegaliei, bolii Cushing sau hiperpro-lactinemiei. Hipopituitarismul este o sechela frecventa; desi nivelul hormonilor poate fi normal in faza acuta, concentratiile de cortizol scad rapid in urmatoarele zile. Unele cazuri de morbiditate si mortalitate asociate cu apoplexia hipofizara se datoreaza insuficientei recunoasteri si terapii a insuficientei adrenale acute. Nivelul steroizilor gonadali scade in cateva zile, iar cel al tiroxinei in cateva saptamani. Diabetul insipid este rar.
Este importanta diferentierea apoplexiei hipofizare de ruperea unui anevrism; RMN poate permite aceasta diferentiere, insa deseori este necesara efectuarea unei angiografii. Apoplexia hipofizara acuta este considerata o urgenta neurochirurgicala si poate fi necesara decompresia rapida a hipofizei, de obicei pe cale transsfenoidala. Multe tumori hipofizare contin mici focare hemoragice, care sunt asimptomatice.


TRATAMENT

Tratamentul ideal al adenomului hipofizar trebuie sa corecteze permanent hipersectia hormonala fara a determina hipopi-tuitarism si trebuie sa reduca dimensiunile tumorii sau sa o indeparteze fara morbiditate sau mortalitate suplimentare. Tratamentul microadenoamelor poate indeplini aceste conditii, in timp ce terapia macroadenoamelor are o rata mai mica de reusita. Pentru evaluarea tratamentului este foarte importanta punerea in balanta a tulburarilor produse de tumora si a celor produse de tratament. Indiferent de dimensiunea tumorii, tratamentul nu trebuie sa inrautateasca starea pacientului mai mult decat afectiunea. Afectiuni grave precum boala Cushing sau acromegalia necesita un tratament mai agresiv decat prolactinoamele ( si submodulele referitoare la hormonii hipofizari).
Tratamentul medical La majoritatea pacientilor cu micro-prolactinoame care necesita terapie, tratamentul uzual in Statele Unite este cel cu bromocriptina, un agonist al dopa-minei. Bromocriptina corecteaza hiperprolactinemia la aproape toti pacientii cu microprolactinoame; totusi, la oprirea administrarii, nivelul de prolactina poate reveni la cel de dinaintea inceperii tratamentului. Agonisti mai puternici ai dopaminei sunt utilizati in afara Statelor Unite. Cabergolina, un agonist dopaminic administrat de 1-2 ori pe saptamana, se afla in studiu in Statele Unite.
Efectele adverse ale bromocriptinei-greata, iritatia gastrica si hipotensiunea arteriala ortostatica - pot fi reduse prin prescrierea initiala a unei doze mici (0,625-l,25 mg), inainte de culcare, cu o gustare. Alte efecte adverse sunt cefaleea, fatigabilitatea, crampele abdominale, congestia nazala si constipatia. Doza de bromocriptina este de obicei crescuta progresiv pana la administrarea a 2,5 mg, de doua ori pe zi, pana cand nivelul prolactinei si/sau simptomele revin la normal. La unii pacienti controlul se obtine cu o sigura doza la culcare. Bromocriptina administrata vaginal este mai bine tolerata de unele paciente.
Tratamentul cu bromocriptina este eficient si in macroade-noamele secretante de prolactina cu dimensiuni mari. Nu se foloseste in macroadenoamele nefunctionale, cu o crestere
minima a prolactinei. Nivelul prolactinei este redus cu cel putin 80% la 90% dintre pacienti si se normalizeaza la circa 40% dintre acestia. La majoritatea pacientilor dispar tulburarile campului vizual. Dimensiunile tumorii scad cu 50% la circa 40% dintre pacienti in primele 3 luni. Reducerea dimensiunilor tumorii poate determina diminuarea hipopituitarismului. La adenoamele gigante, micsorarea tumorii dupa administrarea de bromocriptina poate determina, rar, o hemoragie intra-craniana devastatoare sau o pierdere de lichid cefalorahidian. Nivelul prolactinei creste rapid la oprirea bromocriptinei; totusi, reluarea cresterii tumorale poate fi intarziata.
Cand nu dispar rapid tulburarile campului vizual (exemplu: dupa 1-3 luni de tratament cu bromocriptina) este necesara interventia chirurgicala. Hiperprolactinemia simptomatica, cu raspuns inadecvat la bromocriptina, necesita in continuare tratament chirurgical si/sau radioterapie. Alte indicatii chirurgicale se refera la pacientii cu tumori chistice sau hemoragice si la pacientii care necesita agenti neuroleptici (bromocriptina poate contracara eficienta acestor medicamente). In Statele Unite, tratamentul cu bromocriptina este oprit la aparitia sarcinii si este reinstituit daca reluarea cresterii tumorale este simptomatica; bromocriptina poate fi administrata in sarcina, insa in Statele Unite nu se admite aceasta indicatie.
Octreotidul, un analog al somatostatinei, este cel mai eficient tratament adjuvant in acromegalie. Nivelul IGF-I revine la normal la mai mult de jumatate din pacientii tratati. Bromocriptina este un adjuvant eficient la unii pacienti cu acromegalie, in special la cei care au hiperprolactinemie asociata. Concentratia de GH si IGF-I se normalizeaza rar, insa se poate produce diminuarea simptomelor si reducerea dimensiunilor tumorii. Bromocriptina, desi are o eficienta mai redusa, este frecvent incercata la pacientii cu acromegalie persistenta dupa chirurgia transsfenoidala, deoarece poate fi administrata per os. Bromocriptina si octreotidul pot fi, de asemenea, administrate la subiectii acromegaliei in timp ce se asteapta instalarea efectului radioterapiei. Octreotidul poate fi folositor ca terapie adjuvanta la pacientii cu adenoame secretante de TSH. Adenoamele nefunctionale si cele secretante de gonadotropina scad in dimensiuni cu 10% sau mai putin, ca raspuns la doze mari de octreotid sau bromocriptina; una din situatiile in care tratamentul medical este eficient este cazul tumorilor ce secreta subunitatea a.
Tratamentul chirurgical Interventia chirurgicala transsfenoidala la pacientii cu micro adenoame hipofizare este sigura si corecteaza frecvent secretia hormonala. Supraproductia hormonala se corecteaza in 24 de ore la 75% dintre pacientii cu boala Cushing, determinata de microadenoame corticotrope, la cei cu acromegalie cu concentratii de GH 40 [ig/1. Cresterea ratei de reusita a interventiei chirurgicale la pacientii acromegalici cu macroadenoame invazive prin tratamentul preoperator cu octreotid este inca in studiu.
Pacientii cu macroadenoame nefunctionale necesita interventie chirurgicala daca tumora este simptomatica, este situata langa chiasma optica sau este in crestere continua. in asemenea cazuri, obiectivul poate fi decompresia structurilor adiacente, indiferent daca rezectia completa a tumorii este posibila.
Desi tulburarile campului vizual sunt de obicei reversibile dupa interventia chirurgicala pentru macroadenoame, vindecarea este mai putin probabila fata de cazul micro adenoamelor. Regiunea intraselara a tumorii ce invadeaza sinusul cavernos poate fi extirpata, insa extensia paraselara ramane. Unele studii au raportat recurente simptomatice in 85% din cazuri (datorate unor probleme structurale, precum tulburari ale campului vizual) dupa 10 ani, la pacientii la care s-a practicat doar interventie chirurgicala. Cand s-a utilizat radioterapia in combinatie cu actul operator, recurenta la 10 ani a fost de 15%. Aceste studii au fost efectuate inaintea aparitiei tehnicilor moderne radiologice, de determinare hormonala si de tratament medicamentos. Ratele de recurenta sunt actualmente mai reduse, iar la unii pacienti cu recurenta tardiva, o a doua interventie chirurgicala poate avea succes.
Interventia chirurgicala pentru macroadenoame are o rata de mortalitate in jur de 0,86% si o rata a morbiditatii de circa 6,3%. Hipopituitarismul apare la 10% dintre pacienti. Diabetul insipid tranzitoriu apare la 5% dintre bolnavi, iar diabetul insipid permanent la 1%. Complicatiile majore ale interventiei chirurgicale pentru macroadenoame sunt rinoreea cu lichid cefalorahidian (3,3%), pierderea definitiva a vederii (1,5%), paralizie oculomotorie permanenta (0,6%) si meningita (0,5%).
Radioterapia Radioterapia conventionala este eficienta in prevenirea cresterii tumorale (70-90%), dar nu are rezultate satisfacatoare in tratamentul acut al hiperactivitatii hipofizare. Terapia consta de obicei in administrarea a 4500 cGy (4500 rad) la 1,8 Gy (180 rad) pe zi, timp de 5 saptamani, utilizand tehnicile rotationale. lori ale GH


Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai