Sistemul nervos normal transmite semnale codificate ce au ca rezultat durerea. Astfel, leziunile sistemului nervos central sau periferic pot determina o pierdere sau o deteriorare a senzatiei de durere. Paradoxal, lezarea sau disfunctia sistemului nervos poate produce durere. De exemplu, leziunile nervilor periferici, cum sunt cele din neuropatia diabetica, sau ale aferentelor primare, ca in
herpes zoster, pot determina
durere ce este proiectata catre regiunea corpului inervata de nervii afectati. Desi rar, durerea poate fi produsa, de asemenea, prin leziuni ale sistemului nervos central, in special ale tractului spinotalamic sau talamusului. Astfel de dureri neuropatice sunt adeseori sere si sunt cunoscute ca refractare la tratamentele standard antialgice.
Durerile neuropatice dau in mod tipic senzatia de arsura neobisnuita, furnicaturi, soc electric si pot fi declansate printr-o atingere foarte usoara. Aceste caracteristici sunt rare in celelalte tipuri de durere. La examinare, este caracteristica prezenta unui deficit senzorial in zona dureroasa a pacientului.
O varietate de mecanisme contribuie la durerea neuropatica. Aferentele primare lezate, inclusiv nociceptorii, devin hipersensibile la stimularea mecanica si incep sa genereze impulsuri in absenta stimularii. Aferentele primare lezate pot de asemenea dezvolta sensibilitate la norepinefrina. S-a observat ca neuronii spinali implicati in transmiterea durerii, dupa sectionare, pot deni in mod spontan activi. Astfel, atat modificarile sistemului nervos central, cat si cele ale sistemului nervos periferic pot contribui la durerea neuropatica.
Durerea mediata de simpatic Un anumit procent de pacienti cu lezare de nerv periferic dezvolta o durere cu caracter de arsura sera (cauzalgia) in regiunea inervata de catre nervul respectiv. Durerea incepe in mod tipic cu o intarziere de ore, zile sau chiar saptamani. Durerea este insotita de inflamarea extremitatii, osteoporoza periarticulara si modificari artritice in articulatiile distale. Un sindrom similar numit distrofla simpatica reflexa poate fi produs fara lezare evidenta a nervului printr-o varietate de leziuni, incluzand fracturi ale osului, traumatisme ale tesuturilor moi,
infarctul miocardic si accidente vasculare cerebrale ( modulul 371). Cu toate ca fiziopatologia acestei perturbari este insuficient inteleasa, durerea se poate remite in minute prin blocarea sistemului nervos simpatic. Aceasta implica faptul ca activitatea simpatica stimuleaza nociceptorii, chiar daca ei nu sunt lezati in mod evident. Aceste rezultate sugereaza, de asemenea, ca sistemul nervos simpatic poate, in anumite circumstante, sa joace un rol activ in inflamatie.
TRATAMENT
Tratamentul ideal pentru orice durere este inlaturarea cauzei. Uneori aceasta este posibil, dar adesea, dupa diagnosticare si inceperea tratamentelor corespunzatoare pentru cauza, exista o perioada de latenta inainte ca durerea sa scada in intensitate. Mai mult decat atat, unele afectiuni sunt atat de dureroase incat analgezia rapida si eficienta este esentiala (ex., starea postoperatorie, arsuri, traumatisme, cancer, criza de siclemie). Medicatia analgezica este tratamentul de prima linie in aceste cazuri si utilizarea unor astfel de medicamente trebuie sa fie cunoscuta de catre toti medicii.
Aspirina, acetaminofenul si antiinflamatoarele neste-roidiene (AINS) Aceste
droguri sunt tratate impreuna, deoarece ele sunt folosite pentru probleme similare si pot aa mecanism similar de actiune (tabelul 12-l). Toate acestea inhiba ciclooxigenaza si, cu exceptia acetaminofenului, toate au actiuni antiinflamatorii, mai ales la doze ridicate. Ele sunt eficace in mod deosebit pentru indepartarea cefaleei usoare si moderate si pentru durerea osteomusculara.
Deoarece sunt eficienti pentru aceste tipuri obisnuite de durere si sunt disponibili fara prescriptie, inhibitorii ciclo-oxigenazei sunt de departe cei mai utilizati ca analgezice. Ei sunt bine absorbiti din tractul gastrointestinal si, folositi ocazional, efectele lor adrse sunt minime. In utilizarea cronica, iritatia gastrica este un efect secundar frecnt al aspirinei si AINS, fiind problema care limiteaza frecnt doza ce poate fi prescrisa. Iritatia gastrica este mult mai sera in cazul aspirinei, ce poate cauza eroziunea mucoasei gastrice si, deoarece acetileaza irersibil trombocitele si interfereaza cu coagularea sangelui, sangerarea gastroin testinala este un risc. AINS sunt mai putin problematice in aceasta privinta. Desi toxic pentru ficat cand este luat in doze mari, acetaminofenul rareori produce iritatie gastrica si nu interfereaza cu functia trombocitelor. elul 12-l arata dozele si duratele de actiune ale drogurilor frecnt folosite ale acestei clase.
Introducerea formei parenterale ale AINS, ketorolac, extinde utilitatea acestei clase de compusi in tratamentul durerii sere acute. Ketorolacul este suficient de puternic si rapid pentru a inlocui opioidele in cazul multor pacienti cu
cefalee acuta sera si durere osteomusculara.
