Inconstienta, dementa, delirul ori alte situatii fac ca pacientul sa nu fie capabil sa ia decizii informate. Medicii trebuie sa-si puna doua intrebari in cazul unor astfel de pacienti: Cine este inlocuitorul cel mai nimerit? Ce ar dori pacientul sa fie facut?
EVALUAREA CAPACITATII DE A LUA DECIZII MEDICALE Toti adultii sunt considerati competenti din punct de vedere legal, in afara situatiei cand sunt declarati iresponsabili de catre un tribunal. in practica, totusi, de obicei medicii silesc daca pacientilor le lipseste capacitatea de a lua decizii privind ingrijirea sanatatii si silesc un reprezentant care sa le ia, fara sa implice tribunalele. Prin definitie, pacientii competenti isi pot exprima o optiune si pot aprecia situatia medicala, natura tratamentului propus, alternativele si riscurile, beneficiile si consecintele fiecareia. Optiunile lor trebuie sa fie concordante cu sistemul lor de lori si nu trebuie sa fie rezultatul ideilor lor delirante sau al halucinatiilor. Psihiatrii pot fi de ajutor in cazurile grele, deoarece ei sunt experimentati in intervierea pacientilor cu disfunctii mentale si pot identifica
depresiile sau psihozele traile. Cand alterarea mentala este fluctuanta sau reversibila, deciziile trebuie sa fie amanate, daca este posibil, pana cand pacientul recupereaza capacitatea de luare a deciziilor.
ALEGEREA REPREZENTANTULUI LEGAL PENTRU LUAREA DECIZIEI Medicii cer, de rutina, familiilor sa serveasca drept reprezentanti, presupunand ca ei cunosc preferintele pacientului si au in inima binele lui. In timp ce majoritatea pacientilor doresc ca membrii familiei sa le fie inlocuitori in luarea deciziei, unii pot prefera un prieten apropiat. Alegerea de catre pacient a reprezentantului la luarea deciziilor privind ingrijirea sanatatii trebuie respectata. Unele state au silit liste care ierarhizeaza rudele la care se apela pentru reprezentarea intereselor pacientului, atunci acesta nu a desemnat un inlocuitor.
STANDARDE PRIVIND REPREZENTANTII LEGALI IN LUAREA DECIZIILOR Directive anticipative Acestea sunt declaratii ale pacientilor competenti care indica (1) ce interventii ar refuza sau ar accepta sau (2) pe cine doresc ca reprezentant daca ei isi pierd capacitatea de luare a deciziilor. Prin urmarea directivelor anterioare se respecta autonomia pacientului.
Conversatiile verbale sunt cele mai frecvente forme de directive anticipative. in timp ce aceste conversatii sunt in general respectate in practica clinica, comentariile ocazionale sau gi nu pot fi de incredere.
Testamentul orienteaza medicul in mentinerea sau incetarea interventiilor de sustinere a functiilor vitale daca pacientul devine bolnav in stadiu terminal sau intra in stare vegetati. in general pacientii refuza numai interventiile ce doar "intarzie putin procesul mortii\".
Procura permanenta privind ingrijirea sanatatii permite pacientilor sa numeasca o persoana apropiata pentru luarea deciziilor daca ei isi pierd aceasta capacitate. Este mai flexibila si mai usor de inteles decat testamentul, aplicandu-se cand pacientul este incapabil de a lua decizii.
Medicii pot sa incurajeze pacientii sa inainteze directive anticipative, in care sa-si precizeze dorintele si persoanele care sa ii reprezinte, si sa discute preferintele lor cu inlocuitorii. in discutiile cu pacientii, medicii se pot asigura ca deciziile anticipate sunt luate in cunostinta de cauza, actualizate si se adreseaza posibilelor situatii clinice. Legea federala privind autodeterminarea pacientului (Patient Self-Determination Act) cere spitalelor si organizatiilor medicale sa informeze pacientii asupra dreptului lor de a decide asupra ingrijirii sanatatii si de a inainta directive anticipate.
Rationamentul substitutiv in absenta directivelor anterioare clare, inlocuitorii si medicii trebuie sa incerce sa decida asa cum ar face-o pacientul in acele circumstante, folosind toate informatiile pe care le au despre pacient. Desi rationamentele substitutive incearca sa respecte lorile pacientului, ele pot fi speculative sau inadecte. inlocuitorii pot gresi
privind preferintele pacientului, in special cand ele nu au fost discutate explicit.
Beneficiul maxim Cand preferintele pacientului sunt neclare sau necunoscute, deciziile trebuie sa vizeze beneficiul maxim in favoarea pacientului. Pacientii, cand decid chiar ei, iau in general in calcul atat calitatea, cat si durata vietii. Este de inteles atunci ca inlocuitorii iau, de asemenea, in consideratie calitatea vietii pacientului, atunci cand acesta este incapabil sa o faca. Rationamentele privind calitatea vietii sunt adecte daca reflecta propriile lori ale pacientului. Partinirea sau discriminarea pot aparea, totusi, daca alti indivizi isi proiecteaza propriile lori asupra pacientului, sau ii cantaresc meritele sociale aparente. De exemplu, majoritatea pacientilor cu boli cronice pretuiesc calitatea vietii mai mult decat o fac membrii familiei sale si medicii.
Chestiuni juridice Medicii trebuie sa cunoasca pertinent legile privind pacientii carora le lipseste capacitatea de a lua decizii. Cate tribunale statale permit intreruperea mijloacelor de sustinere a functiilor vitale numai daca pacientii au dat directive anticipate scrise sau unele verbale foarte clare.
Dezacorduri Dezacordurile pot aparea intre potentialii inlocuitori sau intre medic si inlocuitori. Medicii pot reaminti oricui ca la baza deciziilor trebuie sa stea ce ar dori pacientii, nu ce si-ar dori inlocuitorii pentru ei insisi. Consultatia cu comitetul de etica al spitalului sau cu un alt medic ajuta deseori la rezolrea disputelor. Astfel de consultatii sunt de asemenea utile cand pacientii nu au inlocuitori in luarea deciziilor si nici nu au dat directive anterioare. Tribunalul trebuie folosit ca o ultima instanta, cand dezacordurile nu pot fi rezolte in cadrul clinicii.
