In conceptul conform caruia probabilitatile pot ghida luarea deciziilor, apare ineviil presupunerea ca se poate ajunge la un prag rezonabil prin cunoasterea riscurilor (sau costurilor) relative si beneficiilor diferitelor optiuni si la deciderea probabilitatii ca acest raport sa se modifice in favoarea unei strategii alternative. Analiza decizionala este un proces organizat pentru a elua aceste situatii si a identifica punctele-cheie si problemele.
O problema a aplicarii tehnicilor de analiza decizionalaIn probleme clinice dificile este aceea ca analiza decizionala nu este mai buna decat datele pe care se bazeaza. in unele cazuri, incercarea analizarii deciziilor intr-o problema clinica complexa poate sa nu ne aduca mai multe informatii decat datele esentiale pentru efectarea analizei si sa fie necesara efectuarea unui studiu mai atent. in plus, atunci cand clini-cienii nu sunt siguri asupra diagnosticului sau strategiei terapeutice, analizele superficiale pot indica faptul ca diferentele rezultatelor diferitelor strategii sunt foarte mici. in aceste cazuri, analizele superficiale pot duce la asemenea erori ineviile, care nu sunt definitive. Chiar atunci cand analiza deciziilor este potential de ajutor, poate sa nu fie fezabila pentru completarea estimarilor detaliate si calculelor efectuate in limita timpului disponibil in timpul vizitei la patul bolnavului. Cu toate acestea, loarea unei abordari analitice in luarea deciziei este aceea ca asociaza datele disponibile, determina o gandire riguroasa si identifica componentele de incertitudine sau ignoranta.
Analiza decizionala descrie grafic doua tipuri de probleme in procesul de luare a deciziilor: in primul rand, deciziile (sau riantele) disponibile medicului si, in al doilea rand, probabilitatile tuturor evenimentelor care pot rezulta din fiecare decizie. Pentru a ilustra modul in care functioneaza acest proces, sa luam in considerare o analiza simplificata a deciziei asupra utilizarii unui agent trombolitic intravenos la un pacient la care se suspecteaza un infarct miocardic acut ( modulul 243). Figura 3-3 descrie algoritmul deciziei simplificate in aceasta problema. Patratul sau "nodul\" notat cu A indica decizia pe care medicul trebuie sa o ia. Cercurile notate de la B la O indica rezultatele diferite ce pot apare, fiecare and o probabilitate estimata de aparitie. In aceasta analiza, riantele initiale sunt de a trata sau nu pacientul cu un agent trombolitic intravenos. Utilizarea unui asemenea agent poate sa determine sau nu complicatii serioase ale tratamentului, in special sangerarea si hemoragia intracraniana.
Fiecare dintre aceste rezultate posibile pentru un pacient sunt distribuite tipic in "utilitati\" in functie de rezultatul obtinut, unde 1,0 este un rezultat perfect, iar 0 este cel mai prost rezultat posibil. Fiecare ramura terminala a algoritmului de decizie este distribuita in functie de utilitatea corespunzatoare rezultatului sau, iar "loarea asteptata\" a fiecarei ramuri terminale se calculeaza prin multiplicarea probabilitatii ei cu utilitatea ei. Pentru a calcula loarea asteptata a fiecareia din cele doua cursuri posibile de actiune ( ura 3-3, punctul A), trebuie adunate lorile asteptate ale fiecarei ramuri terminale care au aceasta origine. Cursul preferabil al actiunii este acela prin care, cand sunt luate in considerare toate rezultatele posibile, incluzand riscurile si beneficiile terapiei, determina cea mai mare loare asteptata, care este suma rezultatelor probabilitatilor multiplicate prin utilitatea fiecarui rezultat posibil.In efectuarea oricarei analize a deciziilor trebuie cunoscute sau estimate probabilitatile importante, proces care uneori necesita presupuneri. Apoi trebuie distribuite utilitatile fiecaruia dintre aceste rezultate. O limitare practica majora in analiza decizionala este judecata subiecti, care este deseori necesara pentru a estima utilitatile. De asemenea, este dificil a aprecia calitativ anii viitori de viata in sisteme numerice, de ex. felul in care complicatiile tratamentului, cum ar fi hemoragia intracraniana, sau antajele tratamentului, cum ar fi evitarea insuficientei cardiace congestive prin limitarea necrozei, vor afecta calitatea anilor urmatori de viata.
Rezultatele si utilitatea unei analize decizionale depind de probabilitatile si utilitatile luate in calcul si este imperativ pentru analiza decizionala sa cuprinda o analiza a sensibilitatii, in care sunt incluse diferite estimari pentru fiecare probabilitate, pentru a determina daca este necesara modificarea concluziilor. De exemplu, in analiza din ura 3-3 unele limite ale probabilitatilor trebuie considerate pentru riscul de complicatii cu sangerare importanta si pentru probabilitatea ca un anumit pacient sa aiba infarct miocardic acut. Daca concluziile unei analize au fost afectate de modificari relativ minore ale presupunerilor pe care s-a bazat analiza, aceasta nu fi suficient de sigura pentru a deveni baza luarii deciziilor. Datorita beneficiilor impresionante ale trombolizei in imbunatatirea supravietuirii la pacientii cu infarct miocardic acut preluati de serviciile medicale rapid dupa debutul simptomelor, analizele decizionale au aratat ca acest tratament este cel preferat, chiar si atunci cand
infarctul miocardic acut nu este sigur, chiar si la pacientii mai rstnici.
Analiza deciziilor evidentiaza uneori antajul clar si dramatic al unei anumite optiuni. In alte situatii, pot exista mici diferente intre doua optiuni; fiecare dintre ele trebuie sa fie motita sau sa cuprinda detalii care nu au fost luate in calcul in analiza initiala, cum ar fi sentimentele pacientului privind asumarea riscului sau interventiile pe care le-a suferit recent, acestea reprezentand factorii hotaratori finali in luarea deciziei. Medicii care efectueaza o analiza decizionala trebuie de aceea sa determine probabilitatea fiecarui fenomen posibil prin revizuirea experientei practice, la locul de munca cu pacientii sau prin consultarea literaturii de specialitate. Chiar si atunci cand rezultatul analizei pare clar, medicul sau pacientul poate sa creada ca situatia in chestiune este o exceptie de la regula. Si alte alternative rezonabile, cum ar fi angioplastia coronara transluminala percutana de urgenta in acest exemplu, trebuie luate in considerare. Mai mult, chiar cele mai bune analize, ca si intreaga intuitie clinica, sunt bazate pe presupuneri care pot fi deschise dezbaterii.
Analiza decizionala poate indica strategia de preferat in functie de rezultate, dar nu ia in considerare cheltuielile pentru obtinerea acestor beneficii. Pentru determinarea politicii de sanatate, a sumelor de bani necesari obtinerii unui beneficiu silit, deseori definit ca salrea vietii, un an de viata salt sau imbunatatirea calitatii unui an de viata salt, in care anii sunt modificati tinand cont de calitatea vietii in acest timp, trebuie efectuata o analiza rapida a raportului cost-eficienta. De exemplu, la loarea dolarului din 1997, un an de hemodializa in centrele de specialitate a fost estimat la aproximativ 35.000-45.000$ pe an de viata salt si ameliorat calitativ; aceasta suma include doar costurile medicale directe, nu si costurile indirecte referitoare la timpul alocat sau timpul petrecut pe drum, sau beneficiile legate de capacitatea de munca a pacientului. In aceste situatii, capacitatea pacientului de a-si mentine o ocupatie renila poate compensa o parte sau tot costul medical direct. in alte situatii, cum ar fi administrarea ccinului antipneumococic, economiile provenite din evitarea producerii pneumoniei pot fi mai mari decat renilitatea costului ccinului la persoanele cu risc crescut.
