Diabetul zaharat Diabetul poate afecta meolismul lipidic si al lipoproteinelor prin mai multe mecanisme. In IDDM (
diabetul zaharat insulino-dependent)
lipidele plasmatice sunt frecnt normale cand controlul diabetului cu
insulina este adecvat. In cetoacidoza diabetica hipertrigliceridemia poate fi sera datorita cresterii atat a VLDL, cat si chilomicronilor; aceste anomalii sunt asociate cu supraproductia de VLDL si deficitul de LPL secundare insulinopeniei si se imbunatatesc odata cu controlul corect al diabetului. In NIDDM (
diabetul zaharat tip 2), rezistenta la insulina si
obezitatea se combina si determina hipertrigliceridemie usoara spre moderata si scaderea nilului de HDL colesterol. In general, acest model de dislipidemie se datoreaza supraproductiei de VLDL. LDL colesterol este in mod obisnuit normal in NIDDM, desi LDL este mic, dens si probabil mai aterogenic. Tratamentul NIDDM si scaderea in greutate amelioreaza, dar frecnt nu vindeca dislipidemia, in special nilurile de HDL colesterol. Terapia hiperlipidemiei nu trebuie intarziata la pacientii cu NIDDM care prezinta risc crescut de BCC.
Hipotiroidismul Hipotiroidismul justifica apoximativ 2% din toate cazurile de hiperlipidemie si este a doua cauza de hiperlipidemie secundara dupa diabetul zaharat. Nilul de LDL colesterol poate fi crescut chiar si la pacientii cu boala subclinica la care nilul de TSH este crescut, dar celelalte teste ale functiei
tiroidiene sunt in limite normale. Hipertrigliceridemia poate sa apara daca obezitatea este de asemenea prezenta. Hipotiroidismul se asociaza de asemenea cu cresterea nilului de HDL colesterol, probabil datorita reducerii activitatii HTGL. Corectia hipotiroidismului anuleaza anomaliile lipidice.
Afectiunile
renale Bolile renale determina un grad variabil de anomalii lipidice. Sindromul nefrotic se poate acompania cu cresterea LDL, VLDL sau a ambelor, dar seritatea hiperlipidemiei se coreleaza cu gradul de hipoproteinemie. Insuficienta renala este asociata cu hipertrigliceridemie si concentratii joase de HDL colesterol.
Etanolul Meolizarea etanolului creste nilul de NADH din ficat care, in schimb, stimuleaza sinteza de acizi grasi si incorporarea lor in tf iglicende. Consumul moderat de etanol creste nilul plasmatic al VLDL, cu un grad de crestere dependent de nilul de baza. Hipertrigliceridemia sera si pancreatita apar frecnt pe un fond de hiperlipidemie genetica si aport masiv de alcool. Deoarece etanolul stimuleaza de asemenea sinteza de apo AI si inhiba CETP, hipertrigliceridemia alcool-asociata este obisnuit acompaniata de niluri normale sau crescute de HDL colesterol.
Afectiunile ficatului Ciroza biliara primitiva si
obstructia biliara extrahepatica pot cauza hipercolesterolemie si niluri crescute de fosfolipide plasmatice asociate cu niluri crescute de lipoproteina anormala (lipoproteina X) ( modulul 293). Leziunile hepatice sere determina frecnt o scadere a nilului atat a colesterolului, cat si a trigliceridelor. Hepatita acuta poate determina cresterea nilului de VLDL si alterarea formarii de LCAT.
DIAGNOSTIC Desi indicatiile unei anomalii a meolismului lipoproteinelor se obtin initial prin masurarea trigliceridelor si colesterolului in sange, anomaliile se datoreaza unor lipoproteine specifice. Tocmai de aceea, analiza lipoproteinelor trebuie sa evalueze nilurile de VLDL, LDL si HDL. Masurarea directa a LDL plasmatic necesita o tehnica laborioasa de centrifugare, dar concentratiile de LDL colesterol pot fi estimate indirect la indivizii cu valori ale trigliceridelor 400 mg/dl), raportul trigliceride/VLDL colesterol este >5 astfel incat aceasta ecuatie nu poate fi folosita pentru a calcula nilul LDL colesterolului. Cealalta afectiune care nu este depistata prin aceasta metoda este disbetalipoproteinemia, deoarece raportul trigliceride/VLDL colesterol este «5. In aceste doua situatii masurarea directa a LDL colesterolului trebuie practicata in plasma ultracentrifugata.
Deoarece nilul trigliceridelor plasmatice creste si pentru ca nilurile de HDL si LDL scad modest (datorita actiunii CETP) dupa o masa cu continut lipidic, este preferabil sa se masoare lipidele plasmatice dupa 12 ore de post. Deoarece masurarea doar a nilului de colesterol nu va depista indivizii cu scaderea izolata a HDL, screening-ul pentru BCC va trebui sa includa determinarea HDL. Deoarece nilul lipidelor serice variaza de la o zi la alta, se vor practica cel putin 2-3 determinari zilnice sau saptamanale inaintea initierii terapiei. Unii specialisti sustin utilitatea determinarii raportului colesterol/HDL ca un indice mai bun de evaluare a riscului individual, o abordare rezonabila atat pentru pacient, cat si pentru medic fiind urmarirea reducerii LDL. In plus, medicul trebuie sa fie atent la valorile individuale absolute ale fiecarui pacient deoarece rari pacienti prezinta niluri foarte inalte sau foarte scazute atat ale LDL, cat si ale HDL care nu sunt interpreile pe baza studiilor populationale. Desi cercetarile si laboratoarele clinice ofera adeseori masuratori ale apoproteinelor individuale, de ex. apo B100 si apo AI, aceasta informatie este in general inutila pentru decizia terapeutica. Electroforeza lipoproteinelor este de asemenea inutila, cu exceptia diagnosticului de disbetalipoproteinemie care, pe de alta parte, necesita metode de ultracentrifugare. In unele laboratoare este disponibil genotiparea apo E care este de ajutor in diagnosticul disbetalipoproteinemiei (desi rareori afectiunea se poate datora altor defecte la nilul genei apo E).
Atat nilul de LDL, cat si de HDL colesterol sunt temporar scazute timp de cateva saptamani dupa infarctul miocardic sau dupa stari inflamatorii acute, dar pot fi determinate cu acuratete daca sangele este obtinut in 8 ore de la debutul enimentului.
TRATAMENT
Cresterea LDL colesterolului Tratamentul poate aa unul din urmatoarele doua cerinte - prentia primara a complicatiilor aterosclerozei sau tratamentul secundar dupa ce complicatiile au aparut. Ratiunea prentiei primare se bazeaza pe datele largi legate de faptul ca nilurile crescute de LDL colesterol se asociaza cu risc crescut de BCC si un numar impresionant de date clinice si experimentale demonstreaza faptul ca reducerea LDL colesterolului incetineste progresiunea si chiar poate induce regresia BCC. Atat interntia primara, cat si cea secundara au pus in evidenta prin trialuri ca poate reduce mortalitatea totala cand nilul LDL este scazut.
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel recomanda pentru prentia primara terapie agresiva pentru acei pacienti cu factori multiplii de risc. Factorii de risc includ istoric familial de BCC precoce (inainte de 55 de ani la tata sau frate geaman si inainte de 65 de ani la rudele de sex feminin), hipertensiunea (chiar daca este controlata medicamentos), fumatul (>10 tigari pe zi), diabetul zaharat si HDL scazut (45 ani, femei>55 ani sau mai tinere cu menopauza precoce fara substitutie estrogenica) reprezinta de asemenea un factor de risc. HDL colesterolul >1,6 mmol/1 (>60 mg/dl) este un factor negativ de risc, respectiv un alt factor de risc poate fi anulat prin existenta unui nil inalt de HDL colesterol.
Ghidul NCEP este stringent pentru tratamentul secundar al pacientilor cu BCC. Pacientii cu BCC vor fi supragheati pentru anomaliile lipidice in timpul si dupa diagnosticul initial. Scopul scaderii concentatiilor de LDL
