mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Bolile glandei paratiroide si alte tulburari hiper- sau hipocalcemice
Index » Endocrinologie si metabolism » Bolile glandei paratiroide si alte tulburari hiper- sau hipocalcemice
» Tratament

Tratament


Share





Starile hipercalcemice Tratamentul in urgenta al hipercalcemiei este de obicei eficient. Calciul seric poate fi diminuat cu 0,7-2,2 mmol/1 (3-9 mg/dl) in 24-48 de ore la majoritatea pacientilor, ceea ce este suficient pentru disparitia simptomelor acute si prenirea crizelor hipercalcemice care pot fi fatale, permite evaluarea diagnostica. Totusi, tratamentul de lunga durata a unei hipercalcemii este mai putin satisfacator, cu exceptia situatiei cand boala subiacenta este controlata, deoarece terapiile disponibile au multe inconniente si pot fi toxice.
Aparitia unei hipercalcemii se poate datora unei eliberari excesi de calciu din schelet, unei absorbtii intestinale crescute de calciu sau unei excretii renale inadecvate a acestuia, intelegerea patogeniei faciliteaza orientarea terapeutica. De exemplu, hipercalcemia pacientilor cu metastaze osteolitice sau a celor cu imobilizare indelungata se datoreaza in principal eliberarii excesi de calciu din schelet si, de aceea, va beneficia prea putin dupa restrictia aportului de calciu. Pe de alta parte, pacientii cu hipersensibilitate la vitamina D sau cei cu intoxicatii cu vitamina D au o absorbtie intestinala crescuta de calciu, restrictia calciului din dieta dodindu-se utila. O diminuare a functiei renale sau o depletie a lichidelor extracelulare scad excretia urinara de calciu. Daca se adauga tulburari suplimentare, cum ar fi o distractie osoasa crescuta, va aparea hipercalcemia. Aceasta se poate intampla in cazul pacientilor cu boli osoase cu resorbtie crescuta, care sufera o deshidratare. in asemenea situatii, rehidratarea poate reduce sau corecta rapid hipercalcemia, chiar daca resorbtia osoasa si excretia urinara de calciu sunt crescute.


HIDRATAREA, MARIREA APORTULUI DE SODIU, DIUREZA MODERATA
si fortata Primul principiu de tratament este restaurarea unei hidratari normale. Numerosi pacienti hipercalcemiei sunt deshidratati datorita varsaturilor, anorexiei si/sau tulburarilor capacitatii de concentrare a urinei, induse de hipercalcemie. Scaderea consecutiva a ratei de filtrare glomerulara se insoteste de o diminuare suplimentara a clearance-ului tubul ar renal de sodiu si calciu. Refacerea unui volum normal al lichidelor extracelulare corecteaza aceste anomalii si creste excretia urinara a calciului cu 2,5-7,5 mmoli/zi (100-300 mg/zi). Cresterea excretiei urinare de sodiu la 400-500 mmoli/ zi creste excretia urinara de calciu, suplimentar fata de simpla rehidratare. Dupa reusita rehidratarii, se pot administra solutii saline si se poate folosi furosemid sau acid etacrinic de doua ori pe zi, pentru diminuarea mecanismelor de resorbtie tubulara a calciului (cu preintampinarea atenta a unei deshidratari). Folosirea combinata a acestor terapii poate creste excretia urinara a calciului la 12,5 mmoli/zi (500 mg/zi) sau mai mult, la cei mai multi din pacientii hipercalcemiei. Cum aceasta reprezinta un procent important din continutul de calciu de schimb, concentratia calciului seric scade obisnuit cu 0,25-0,75 mmol/1 (1-3 mg/dl) in 24 de ore. Trebuie luate precautii pentru prenirea pierderilor de potasiu si magneziu; o complicatie potentiala ar fi calculii renali cu compozitie calcica.
In cazul in care exista un risc vital, conduita descrisa se poate aplica mai energic, administrand pana la 61 de solutie salina izotona (900 mmoli de sodiu) zilnic, impreuna cu furosemid (sau un echivalent), in doze de pana la 100 mg la fiecare 1-2 ore, sau acid etacrinic, in doze de 40 mg la fiecare 1-2 ore. Excretia urinara de calciu poate depasi 25 mmol/zi (1000 mg/zi), iar calcemia poate scadea cu 1 mmol/ 1 (4 mg/dl) sau mai mult in 24 de ore. Pierderile de potasiu si magneziu sunt ineviile si, in absenta unei substitutii adecvate, acestea pot precipita un edem pulmonar acut. Complicatiile potentiale pot fi prenite prin monitorizarea atenta a presiunii noase centrale si a electrolitilor plasmatici si urinari; poate fi necesar un cateter cal. Aceasta abordare terapeutica trebuie imediat completata cu agenti care blocheaza resorbtia osoasa, acestia denind eficienti in cateva zile, dat fiind ca diureza fortata este dificil de mentinut, chiar la pacientii cu functie cardiopulmonara si renala buna.
difosfonatii Difosfonatii sunt analogi ai pirofosfatilor, avand o mare afinitate pentru os, in special in zonele cu turnor crescut. Acesti compusi osteofili sunt sili in vivo, deoarece enzimele fosfatazice nu pot hidroliza legatura centrala carbon-fosfor-carbon. Difosfonatii sunt concentrati in zonele cu turnor crescut, unde sunt captati de osteoclaste, a caror actiune o inhiba; mecanismul lor precis de actiune nu este bine inteles. Difosfonatii pot modifica functia pompei de protoni sau pot perturba eliberarea hidrolazelor acide in lizozomii extracelulari, aflati in contiguitate cu osul mineralizat. De asemenea, pot inhiba diferentierea precursorilor monocito-macrofagici in osteoclaste si pot aa efecte si asupra osteoblastelor.
Etidronatul, un difosfonat din prima generatie, este slab absorbit si, ca majoritatea difosfonatilor, pentru a fi eficace, trebuie administrat pe cale intranoasa. in timp, continuarea tratamentului intranos cu etidronat pe cale orala poate fi utila in controlul hipercalcemiei.
O clasa mai recenta de difosfonati are o eficacitate crescuta si o durata de actiune mai lunga (elul 354-3). Pamidronatul este un puternic inhibitor al resorbtiei osoase mediate de osteoclaste, iar la doze obisnuite nu produce tulburari de mineralizare. Alti difosfonati (alendronatul, tiludronatul si rizedronatul) au potenta mare si un bun raport intre resorbtia osoasa si inhibarea formarii de os. Potenta compusilor in ce priste inhibitia osteoresorbtiei creste de aproximativ 1000 de ori, pornind de la etidronat, tiludronat, pamidronat, alendronat si terminand cu rizedronatul. Alendronatul oral este aprobat in tratamentul osteoporozei in Statele Unite; in Europa, preparatele orale de difosfonati sunt utilizate in tratamentul cronic al hipercalcemiei. in acest scop, in Statele Unite este aprobat numai pamidronatul intranos. O perfuzie intranoasa unica de pamidronat in doze de 60-90 mg normalizeaza calcemia la 80-l00% din pacienti, pe o durata de mai multe saptamani.
Desi difosfonatii au structuri similare, eficacitatea, toxicitatea si efectele lor secundare sunt variabile. Tratamentul cu etidronat poate cauza hiperfosf atemie, printr-un mecanism renal direct, in timp ce dupa tratamentul cu alti difosfonati se poate observa o hipofosfatemie. Pamidronatul produce febra moderata la aproximativ 20% din pacienti, probabil legata de descarcarea de citokine din osteoclaste, monocite si macrofage (elul 354-3). in general, difosfonatii din a doua generatie reprezinta in prezent agentii terapeutici de electie in hipercalcemia sera, dar mai ales in cea tumorala.
calcitonina Calcitonina actioneaza in decurs de cateva minute dupa administrarea sa asupra receptorilor osteoclastici, diminuand eliberarea de calciu, fosfor si hidroxiprolina din schelet. in plus, inhibitia reabsorbtiei tubulare renale de calciu poate, intr-o anumita masura, sa contribuie la debutul rapid al actiunii sale. Totusi, in multe situatii semnalate, administrarea a 2-8 U/kg corp de calcitonina pe cale intranoasa, subcutanta sau intramusculara, la fiecare 6-l2 ore, determina o scadere variabila si minima a calciului la unii pacienti. Tahifilaxia, un fenomen bine cunoscut pentru acest medicament, poate explica marea variabilitate a rezultatelor. Aceasta "scapare\" de sub efectul hipocalcemiant al calcitoninei se poate dea in vitro, putand fi evitat prin administrare de glucocorticoizi. La om, in vivo, administrarea de glucocorticoizi in combinatie cu calcitonina poate mari sau prelungi actiunea calcitoninei; la unii pacienti, in particular la cei cu boli limfoproliferati maligne, scaderea prelungita a calciului se poate mentine si 10 zile. in alte studii, totusi, prenirea tahifilaxiei cu glucocorticoizi nu s-a dodit prea eficace. Tratamentul cu calcitonina de origine porcina, umana sau pronita de la somon, folosite de obicei, permite rar normalizarea calcemiei si poate fi considerat cel mult ca un tratament putin toxic, cu un mod de actiune foarte rapid si o eficacitate demonstrata, dar limitata. Totusi, in hipercalcemiile care angajeaza prognosticul vital, calcitonina poate fi utilizata pana la aparitia unor efecte mai sustinute ale altor agenti, ca plicamicina, galium sau difosfonati. Tratamentul cu calcitonina se poate insoti de greata tranzitorie, crampe, dureri abdominale sau inrosirea tegumentelor.


plicamicina Plicamicina (mitramicina) s-a dodit un agent terapeutic util in tratamentul in urgenta al hipercalcemiei, prin inhibitia resorbtiei osoase. Plicamicina trebuie administrata intranos, in bolus sau in perfuzie lenta. Doza uzuala este de 25 |ig/kg corp. La unii pacienti, o doza de 10 (ag/ kg corp poate fi administrata de doua ori pe saptamana in tratament cronic. Tratamentul nu trebuie repetat pana cand hipercalcemia nu recidiaza, deoarece toxicitatea sa depinde de frecnta aplicarii tratamentului si de doza totala. in cazul repetarii dozelor, este necesara o monitorizare atenta. Efectele secundare principale sunt trombocitopenia, necroza hepatocelulara, cu cresterea lactatdehidrogenazei (LDH) si aspartat-aminotransferazei (ASAT), si diminuarea factorilor de coagulare, cu consecintele respecti: epistaxis, echimoze, hemoragii si sangerari gingivale. Azotemia, proteinuria si hipocalcemiaisi pot face aparitia; de asemenea, pot aparea hipofosfatemia, hipokalimia, greata, varsaturile, stomatita, edemele faciale. Toxicitatea este rara cand sunt administrate numai una sau doua doze; poate fi minimalizata prin repetarea unor doze unice, administrate numai cand hipercalcemia recidiaza. Efectele toxice sunt rapid rersibile la intreruperea medicamentului, cu exceptia celor hemoragice. Utilizarea plicamicinei a fost in mare parte inlocuita cu difosfonati de generatia a doua, mai putin toxici.
nitratul de galiu Nitratul de galiu are o actiune hipocal-cemianta prin inhibitia resorbtiei osoase si prin perturbarea structurii cristalelor osoase. Inconnientele majore par a fi durata de cinci zile a perfuziei si pericolul nefrotoxicitatii. Nu s-au semnalat alte alternati de tratament, de durate mai scurte. (Nitratul de galiu este aprobat de FDA pentru tratamentul hipercalcemiei; viitoarele experiente clinice vor defini mai bine rolul sau.)
alte tratamente Glucocorticoizii maresc excretia urinara a calciului si scad absorbtia intestinala a calciului cand sunt administrati in doze farmacologice (adica 40-200 mg prednison zilnic, in doze divizate), dar pot negativa balanta calciului din schelet. La persoanele sanatoase si la cele cu hiperpara-tiroidism primar, glucocorticoizii nici nu cresc, nici nu scad concentratia calciului seric. Totusi, la pacientii cu hipercalcemie datorata unor afectiuni maligne osteolitice, glucocorticoizii sunt eficienti prin efectul lor antitumoral. Afectiunile maligne in care hipercalcemia raspunde la glucocorticoizi, cel putin in stadiile lor de debut, sunt mielomul multiplu, leucemia, boala Hodgkin, alte limfoame si cancerul de san. Glucocorticoizii sunt de asemenea eficienti in tratamentul hipercalcemiei datorate intoxicatiei cu vitamina D si sarcoidoza. in toate aceste situatii, efectul hipocalcemiant se manifesta in cateva zile, iar posologia obisnuita pentru glucocorticoizi este de 40-l00 mg de prednison (sau un echivalent) pe zi, in patru doze. Efectele secundare ale tratamentului cronic cu glucocorticoizi sunt accepile in anumite situatii.
Hipercalcemia complicata cu insuficienta renala este dificil de tratat, iar dializa este tratamentul de electie. Dializa peritoneala cu lichid de dializa fara calciu poate indeparta 5-l2,5 mmol (200-500 mg) de calciu in 24-48 de ore si poate scadea calcemia cu 0,7-3 mmoli/1 (3-l2 mg/dl). Sunt pierdute mari cantitati de fosfat in cursul dializei, iar concentratiile serice de fosfat anorganic de obicei scad, ceea ce agraaza hipercalcemia. De aceea, concentratia serica a fosfatului anorganic trebuie dozata dupa dializa si, daca e necesar, se vor adauga suplimente de fosfati in dieta sau in lichidul de dializa.


Tratamentul cu fosfati, oral sau parenteral, prezinta interes in anumite situatii. Pacientii cu hiperparatiroidism primar prezinta frecnt hipofosfatemie, dar si hipercalcemia de alte cauze se poate complica cu hipofosfatemie. Hipofos-fatemia scade rata fixarii calciului in os, creste absorbtia intestinala a calciului si stimuleaza, direct sau indirect, distractia osoasa. Aceste efecte agraaza hipercalcemia, iar corectarea hipofosfatemiei diminueaza concentratia calciului seric. Tratamentul uzual consta in 1-l,5 g de fosfor pe zi, timp de mai multe zile, in patru prize, pentru micsorarea riscului de aparitie a hiperfosfatemiei. Un astfel de tratament
trebuie prelungit pentru perioade mai mari, la pacienti selectionati. Se crede in general, fara ca faptul sa fie silit cu precizie, ca toxicitatea tratamentului nu se manifesta daca acesta se limiteaza la normalizarea concentratiei serice a fosfatului anorganic.
Cresterea concentratiei serice de fosfat anorganic peste nilul normal scade, uneori spectaculos, nilurile calcemiei. Fosfatul administrat pe cale intranoasa este unul din tratamentele disponibile cele mai rapid eficace in hipercalcemiile sere, dar este toxic si chiar periculos, astfel incat se foloseste rar, numai la pacientii cu hipercalcemie sera, cu insuficienta cardiaca sau renala. O doza de 1500 mg sau mai mult de fosfor fosfatic, administrata pe cale intranoasa, timp de 6-8 ore, conduce la o scadere prompta a calcemiei cu aproximativ 1,2-2,5 minol/l (5-l0 mg/dl), la pacientii cu concentratii serice initial normale de fosfat anorganic. Acest tratament trebuie folosit numai in urgente, din doua moti. In primul rand, in cazul unei doze excesi, poate aparea o hipocalcemie fatala; calcemia trebuie masurata frecnt in cazul administrarii intranoase a fosfatilor. In al doilea rand, spre deosebire de clorura de sodiu, fosfatul de sodiu nu elimina calciul din organism. De fapt, calciul urinar de obicei scade, iar calciul din fecale se diminua sau ramane neschimbat. Diminuarea calcemiei reflecta o redistribuire a calciului in organism. Exista un eflux rapid de calciu, fara modificarea influxului de calciu spre circulatie, element ce indica precipitarea sarurilor de fosfat de calciu. Calciul precipita in os, iar calcificarile metastatice se pot dezvolta, de asemenea, la pacientii care primesc tratament cu fosfati pe cale orala sau intranoasa, pentru hipercalcemie. Hiperfos-fatemia poate produce chiar calcificari metastatice la animalele normocalcemice. De aceea, administrarea de fosfat intranos la pacientii cu functie renala compomisa, care nu pot primi tratament diuretic, nu este justificata decat ca tratament in urgenta.
Fosfatul anorganic pentru uz oral este disponibil comercial sub forma lichida, ca pudra sau capsule, iar pentru uz intranos, ca solutie lichida. Este importanta calcularea dozelor in privinta fosforului fosfatic.
rezumat Diferitele tratamente ale hipercalcemiei sunt prezentate in elul 354-3. Alegerea depinde de boala subiacenta, de seritatea hipercalcemiei, de nilul seric al fosfatului anorganic, si de functia renala, hepatica si a madui osoase. Hipercalcemia moderata [3 mmol/1 (12 mg/dl) sau mai mica] poate fi tratata in mod obisnuit prin hidratare initiala, urmata de administrare intranoasa de clorura de sodiu si, cand e necesar, mici doze de furosemid sau acid etacrinic. Hipercalcemia sera [3,7 mmol/l(15 mg/dl)] necesita o corectare rapida. Trebuie administrata imediat calcitonina, pentru efectul sau rapid, desi de scurta durata, de blocare a resorbtiei osoase, precum si pamidronat intranos, desi intervalul de aparitie a actiunii sale este de 1-2 zile. De amintit ca si diureza fortata a sodiului si calciului, prin perfuzii intranoase cu solutii saline, pe langa doze mari de furosemid si acid etacrinic, este eficace, dar trebuie utilizata numai daca exista posibilitatea unei monitorizari adecvate, iar functia cardiaca este satisfacatoare.
In tratamentul cronic al hipercalcemiei, terapia cu fosfati pe cale orala ar prezenta un anumit interes, dar utilitatea sa este depasita de difosfonati. Suplimentele de fosfati trebuie administrate numai in absenta unei hiperfosfatemii.
In cazul unei absorbtii intestinale crescute de calciu (ca in sarcoidoza sau in intoxicatia cu vitamina D), trebuie impusa o restrictie sera a calciului alimentar si se vor administra glucocorticoizi in doze moderate. Dializa se recomanda in hipercalcemia aparuta ca o complicatie in insuficienta renala acuta sau cronica.
Tratamentul cronic al hipercalcemiei ridica mai ales probleme de toxicitate a acestuia. Pentru uz cronic, o schema terapeutica satisfacatoare o constituie combinarea unei diete sarace in calciu cu administrarea de clorura de sodiu, cu sau fara furosemid sau acid etacrinic, pentru mentinerea unei calciurii ridicate si doze moderate de fosfat oral (pacientul fiind mentinut la nil normofosfatemic). Unele dintre medicamentele cele mai eficace (plicamicina, glucocorticoizii, dozele mari de fosfat oral) pot aa o toxicitate importanta cand sunt utilizate cronic. Difosfonatii administrati pe cale orala, daca este dodita lipsa toxicitatii lor, pot deni tratamentul cronic de electie in cazurile de hipercalcemie in care cresterea resorbtiei osoase este responsabila de perturbarea meolismului calciului.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai