FIZIOPATOLOGIA HIPOCALCEMIEI: CLASIFICARE DUPA MECANISM Hipocalcemia cronica este mai putin frecventa decat hipercalcemia; cauzele includ
insuficienta renala cronica,
hipoparatiroidismul ereditar sau dobandit, deficitul de tamina D, pseudohipoparatiroidismul (PHP) si hipomagnezemia.
In unele afectiuni acute, unii bolna pot prezenta o hipocal-cemie tranzitorie, in cadrul unor infectii grave, arsuri, insuficienta renala acuta sau transfuzii masive cu sange conservat cu citrat. Hipocalcemia acuta datorata anumitor tratamente este de obicei tranzitorie si poate fi asimptomatica. Desi aproape jumatate din pacientii din sectiile de terapie intensiva au nivelul calcemiei sub 2,1 mmol/1 (8,5 mg/dl), mai putin de 10% au calciul ionic scazut. Pacientii cu infectii grave pot prezenta o diminuare a calciului ionizat (hipocalcemie adevarata), dar, in cazul altor boli severe, cauza diminuarii calciului total este hipoalbumi-nemia. Alcaloza mareste legarea calciului de proteine si, in aceasta situatie, ar trebui facute masuratorile directe ale calciului ionizat.
Medicamente ca protamina, heparina si glucagonul pot provoca o hipocalcemie tranzitorie. Aceste forme de hipocalcemie nu se asociaza in mod obisnuit cu tetanie si se amelioreaza odata cu imbunatatirea starii generale. Hipocalcemia aparuta dupa transfuzii repetate de sange conservat pe citrat se corecteaza, de asemenea, rapid.
Pacientii cu pancreatita acuta au o hipocalcemie ce persista in timpul inflamatiei acute si variaza ca grad cu severitatea pancreatitei. Cauza hipocalcemiei din pancreatita ramane neclara. S-au semnalat niveluri de PTH normale, joase sau crescute si s-au presupus atat o rezistenta la PTH, cat si o perturbare a secretiei de PTH. Ocazional, la pacientii in varsta s-a depistat o diminuare cronica a calciului sanguin total si concentratii diminuate de calciu ionizat, fara cauza edenta si cu rare simptome ale hipocalcemiei; patogenia acesteia este neclara.
Totusi, hipocalcemia cronica este de obicei simptomatica si necesita tratament. Manifestarile neuromusculare si neurologice ale hipocalcemiei cronice includ
spasme musculare,
spasmul carpopedal, grimase faciale si, in cazuri extreme,
spasm laringian si convulsii. Poate aparea stopul respirator. La unii pacienti cu hipocalcemie de lunga durata apare
hipertensiunea intracra-niana asociata cu edem papilar. Tulburarile mentale includ iriilitatea,
depresia si psihoza. Intervalul QT pe electrocardiograma este prelungit, in contrast cu hipercalcemia, in care apare scurtat. Pot aparea aritmii, iar eficacitatea digitalei poate fi diminuata. Sunt posibile crampe intestinale si malabsorbtia cronica. Pentru confirmarea unei tetanii latente sunt utile semnele Chvostek si Trousseau.
Clasificarea hipocalcemiilor, prezentata in elul 354-4, se bazeaza pe ipoteza ca PTH este responsabil de reglarea minut cu minut a concentratiei calciului plasmatic in limite stranse si, in consecinta, aparitia unei hipocalcemii traduce o perturbare a actiunii homeostatice aPTH-ului. Perturbarea raspunsului la PTH poate fi produsa de un deficit ereditar sau dobandit al glandelor paratiroide, daca PTH este ineficace in organele-tinta, sau prin depasirea puterii de actiune a hormonului, datorata pierderilor de calciu din
lichidele extrace-lulare intr-un ritm superior celui prin care poate fi inlocuit.
ABSENTA PTH
Hipoparatiroidismul, fie ereditar, fie dobandit, are un numar de caractere comune. Ambele tipuri de hipoparatiroidism se manifesta prin simptomele acute sau cronice ale unei hipocalcemii netratate, desi, in mod caracteristic, debutul hipoparatiroidismului ereditar este progresiv si se asociaza cu anomalii in dezvoltare. in deceniile trecute, hipoparatiroidismul dobandit, secundar unor interventii chirurgicale in zona cercala, era mai des intalnit decat hipoparatiroidismul ereditar, dar frecventa insuficientei paratiroidiene induse chirurgical s-a diminuat, ca rezultat al conservarii glandelor
paratiroide prin imbunatatirea tehnicilor chirurgicale si al folosirii tratamentului nechirurgical al hipertiroidismului. Calcificarea ganglionilor bazali si sindroamele extrapiramidale sunt mai frecvente si mai precoce la debutul hipoparatiroidismul ereditar. Pseudo-hipoparatiroidismul, mai degraba un exemplu de ineficienta a actiunii PTH-ului decat o insuficienta de productie a glandelor paratiroide, are mai multe trasaturi comune cu hipoparatiroidismul, cum ar fi calcificarile extraosoase si manifestarile extrapiramidale, cu miscari coreoatetozice si distonie. Edemul papilar si cresterea presiunii intracraniene apar in ambele afectiuni, pe langa modificarile cronice ale unghiilor si parului si cataracta lenticulara reversibila prin tratarea hipocalcemiei. Unele manifestari cutanate, cum sunt alopecia si candidoza, surn exclusiv in hipoparatiroidismul ereditar.
Hipocalcemia asociata cu hipomagnezemia este insotita concomitent de un deficit de eliberare a PTH-ului si de o perturbare a responsitatii la actiunea hormonului ( si modulul 357). Pacientii cu hipocalcemie secundara unei hipomagnezemii au niveluri joase sau nule de PTH circulant, indicand o diminuare a eliberarii hormonului, in ciuda unei stimulari fiziologice maximale prin hipocalcemie. Nivelurile plasmatice de PTH ren la normal odata cu corectarea hipomag-nezemiei. Astfel, hipoparatiroidismul asociat cu concentratii joase de PTH in sange se poate datora unei insuficiente glandulare, ereditare sau dobandite, sau unei disfunctii glandulare acute, dar reversibile (hipomagnezemie). Pacientii cu hipopara-tiroidism dobandit sau ereditar au, de asemenea, hiperfosfatemie si niveluri joase sau nule de 1,25(OH)2D.
Hipoparatiroidismul ereditar Hipoparatiroidismul se poate manifesta ca o afectiune izolata, fara alte manifestari endocrine sau dermatologice (hipoparatiroidism idiopatic) sau, mai frecvent, in asociere cu alte anomalii, ca defecte de dezvoltare ale timusului sau insuficienta functionarii altor organe endocrine, ca suprarenala, tiroda sau
ovarele ( si modulul 340). Hipoparatiroidismul ereditar si idiopatic se manifesta frecvent in prima decada de ata, dar poate aparea si mai tarziu.
O forma rara de hipoparatiroidism, asociata cu dezvoltarea deficitara atat a timusului, cat si a si a glandelor paratiroide, poarta numele de sindrom DiGeorge sau sindromul pungilor branhiale 3 si 4. Sunt prezente anomalii congenitale cardiovasculare si alte anomalii de dezvoltare, iar majoritatea pacientilor mor in copilaria timpurie prin infectii severe, hipocalcemie si convulsii sau complicatii cardiovasculare. Unii pacienti supraetuiesc pana la varsta adulta. Se cunosc si forme incomplete sau moderate. Cele mai multe cazuri sunt sporadice si s-au semnalat anomalii citogenetice ale cromozomului 22.
Hipoparatiroidismul se poate asocia cu diverse alte anomalii de dezvoltare sau poate face parte dintr-un sindrom autoimun ereditar complex, ce include insuficienta suprarenalelor, ovarelor si paratiroidelor, in asociere cu o candidoza recurenta cutaneo-mucoasa, alopecie, tiligo si anemie pernicioasa ( modulul 340). In multe cazuri sunt prezenti anticorpi dirijati impotriva acestor glande endocrine; exista, in plus, un deficit al imunitatii mediate celular. Transmiterea acestui sindrom autoimun pare a fi autosomal recesiva, iar unii membri, neafectati, ai familiei au anticorpi anti-tesuturi endocrine, fara insuficienta endocrina obiectiva. Tulburarea este cunoscuta ca deficit poli glandular autoimun.
Hipoparatiroidismul ereditar poate aparea si izolat, fara nici o alta anomalie. Mecanismul de transmitere variaza de la o familie la alta. Au fost identificate moduri de transmitere autosomal dominant, autosomal recesiv si X-linkat. intr-o familie in care afectiunea s-a transmis dupa un mecanism autosomal dominant, s-a identificat o anomalie structurala a genei PTH-ului. Defectul este situat in secventa-semnal necesara transformarii hormonului inainte de a fi secretat, ceea ce perturba secretia de PTH. intr-o familie unde transmiterea se facea autosomal recesiv, o alela mutanta homozigota prezenta o mutatie a primului intron al genei, producand un defect in productia de ARNm. La cel putin trei familii, cauza hipoparatiroidismului cu transmitere autozomal dominanta o constituie mutatiile cu "castig de functie\" la nivelul senzorului pentru calciu; responsitatea exagerata a acestuia la ionul de calciu produce o supresie inadecvata a secretiei de PTH. Totusi, in cele mai multe familii nu exista un indiciu clar al originii genetice a hipoparatiroidismului.
Hipoparatiroidismul dobandit Hipoparatiroidismul cronic dobandit este de obicei rezultatul unei excizii chirurgicale inadecvate a tuturor glandelor paratiroide; in unele cazuri, nu s-a indepartat tot tesutul, dar partea restanta sufera o compromitere a vascularizatiei, secundara unor modificari fibroase postchirurgicale in zona cercala. in trecut, cea mai frecventa cauza a hipoparatiroidismului dobandit o constituia chirurgia hipertiroidismului. in prezent, hipoparatiroidismul surne dupa interventia pentru hiperparatiroidism, cand chirurgul, sub presiunea de a indeparta prea putin tesut si astfel de a nu ndeca hiperparatiroidismul, extirpa prea mult tesut glandular.
Functia paratiroidiana nu este total absenta la toti pacientii cu hipoparatiroidism postoperator, dar tratamentul necesar variaza in mare masura de la un pacient la altul, indiferent de tipul de hipoparatiroidism sau de problema unei actitati paratiroidiene reziduale.
Cauze mai rare de hipoparatiroidism cronic dobandit sunt sechelele dupa radioterapie cu iod radioactiv a hipertiroidismului, leziunile glandulare la pacientii cu hemocromatoza sau hemosi-deroza aparute dupa transfuzii de sange repetate. Infectiile pot afecta una sau mai multe glande paratiroide, dar de obicei nu provoaca hipoparatiroidism permanent, deoarece in general nu sunt implicate toate cele patru glande.
Hipoparatiroidismul tranzitoriu se poate observa frecvent dupa explorarea chirurgicala a hiperparatiroidismului. Deseori, dupa o perioada variabila de hipoparatiroidism, se constata o revenire la o functie paratiroidiana normala, printr-o hiperplazie sau o recuperare functionala a tesutului restant. Ocazional, recuperarea nu surne decat dupa cateva luni de la interventie. Conduita in cazul hipoparatiroidismului tranzitoriu postoperator este discutata la tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului. Tratamentul hipoparatiroidismului cronic dobandit este similar cu cel al hipoparatiroidismului idiopatic: substitutia cu calcitriol si calciu oral.
TRATAMENT
Tratamentul hipoparatiroidismului este similar pentru forma dobandita si pentru pseudo-hipoparatiroidism, desi trasaturile specifice ale fiecarei afectiuni necesita tratamente particularizate. Un tratament substitutiv cu tamina D sau calcitriol combinat cu aporturi mari de calciu oral este suficient de obicei pentru controlul satisfacator al calcemiei si nivelurilor de fosfat. Calciul administrat pe cale orala si tamina D refac balanta globala calciu-fosfat, dar nu pot corecta diminuarea reabsorbtiei urinare a calciului, tipica pentru hipoparatiroidism. De aceea, trebuie etat cu atentie excesul de excretie urinara a calciului dupa tratamentul de substitutie cu tamina D si calciu, pentru prevenirea constituirii calculilor renali. Diureticele tiazidice reduc calciuria pana la aproximativ 100 mg/zi la pacientii hipoparatiroidieni care primesc tamina D, in special daca pacientii sunt mentinuti cu un regim sarac in sodiu. Utilizarea tiazidelor pare utila pentru minimalizarea hipercalciuriei.
