mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Bolile glandei paratiroide si alte tulburari hiper- sau hipocalcemice
Index » Endocrinologie si metabolism » Bolile glandei paratiroide si alte tulburari hiper- sau hipocalcemice
» Hipercalcemia din afectiunile maligne

Hipercalcemia din afectiunile maligne


Share





Sindroame clinice si mecanisme ale hipercalcemiei Hipercalcemia datorata unei afectiuni maligne este frecventa (aparand in 10-l5% din cazuri pentru anumite tipuri de tumori, cum ar fi cancerul pulmonar), destul de des severa si dificil de tratat, cu un mecanism etiologic confuz, uneori greu de diferentiat de un hiperparatiroidism primar. Clasic, se considera ca hipercalcemia intalnita in cancere se datoreaza invaziei locale si distructiei osoase de catre celulele tumorale; in numeroase cazuri, se cunoaste ca mediatorii umorali ai hipercalcemiei sunt elaborati de celulele maligne.
Desi prezenta afectiunii maligne este de multe ori evidenta clinic, hipercalcemia se poate datora ocazional unei tumori nedepistate. in cazul unei malignitati oculte, diagnosticul si tratamentul radical trebuie realizate rapid, pentru a proteja pacientul de complicatiile cancerului subiacent.


Hipercalcemia umorala maligna survine la pacienti cu anumite tipuri de cancer pulmonar si renal, ale caror metastaze sunt absente, minime sau inaparente clinic. Tabloul clinic seamana cu cel din hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia e insotita de hipofosfatemie), iar eliminarea sau regresiunea
tumorii primare duce la disparitia hipercalcemiei. Tulburarea umorala se datoreaza secretiei tumorale de factori para-thormon-like, distincti chimic de PTH.
Numerosi pacienti cu hipercalcemie umorala maligna au o excretie urinara crescuta de AMP ciclic nefrogen, hipofosfatemie si clearance urinar crescut al fosfatului, tulburari compatibile cu actiunea unui agent umoral care simuleaza secretia de PTH. Totusi, utilizand metodele de dozare imunologica de generatia a doua, se constata ca pacientii cu hipercalcemie umorala maligna au niveluri nedetecile sau supresate de PTH imunoreactiv, facand diagnosticul diferential mai usor. Alte trasaturi ale sindromului difera de cele ale hiperparatiroidismului adevarat. Pacientii pot avea un clearance renal al calciului mai frecvent crescut decat diminuat (raportat la calciul seric, in atie cu hiperparatiroidismul primar), niveluri ale clorului seric < 103 mmol/1 si concentratii joase sau normale de 1,25(OH)2D, rezultate care sunt in favoarea medierii hipercalcemiei prin factori umorali diferiti de PTH. Motivele pentru care sindromul umoral difera de hiperparatiroidism la acesti parametri sunt neclare, dat fiind ca actiunile biologice ale PTH si mediatorilor umorali ai hipercalcemiei din cancer sunt similare.
Existenta hipercalcemiei depinde mai mult de caracterul histologic al tumorii, decat de extinderea metastazelor scheletice. Cancerul cu celule mici (in bob de orez) si adenocarcinoamele plamanului, desi sunt tumorile cel mai des asociate cu metastaze osoase, produc rar hipercalcemie. Din contra, aproape 10% din pacientii cu cancer pulmonar cu celule scuamoase dezvolta o hipercalcemie. Studii histologice ale osului la pacientii cu cancer pulmonar cu celule scuamoase (cancer epidermoid) din zone invadate de tumora precum si in zone indemne evidentiaza remodelarea osoasa, incluzand activitatea osteo-clastica si osteoblastica. in contrast, exista putine do care sa ateste activarea meolismului osos in cancerul cu celule mici, in ciuda metastazelor scheletice extensive.
Sunt incriminate cel putin doua mecanisme generale ale hipercalcemiei, care devin operative in hipercalcemia din malignitati. Multe tumori solide asociate cu hipercalcemie, in particular cancerele cu celule scuamoase si cele renale, produc si secreta factori umorali care produc resorbtie osoasa crescuta si mediaza hipercalcemia prin actiuni sistemice asupra intregului schelet. Pe de alta parte, invazia directa a maduvei osoase este posibila in cazul altor tumori, cum ar fi cele hematologice, ca leucemia, limfomul, mielomul multiplu, sau tumori solide, cum este cancerul de san. Limfokinele si citokinele produse de celulele implicate in raspunsul maduvei la actiunea tumorilor favorizeaza resorbtia osoasa prin distractie locala.
Afectiunile din a doua categorie includ mielomul multiplu si alte boli maligne hematologice cu atingerea maduvei osoase, cauzand distructie osoasa si hipercalcemie datorita unor mecanisme locale, prin invazia spatiilor medulare de catre celulele maligne. Dintre tumorile solide, cancerul de san este tipic pentru producerea unei hipercalcemii prin distractie osteolitica localizata, probabil mediata de produsi tumorali secretati local, care pot fi diferiti de cei implicati in mielomul multiplu si limfoame.
La unii pacienti cu hipercalcemie umorala maligna, resorbtia osteoclastica nu se insoteste de raspuns osteoblastic sau osteoformare ca raspuns la resorbtia osoasa, ceea ce implica o anumita inhibitie a cuplajului normal dintre formarea si resorbtia osoasa. Astfel, interactiunea a mai multor factori va decide daca hipercalcemia va surveni sau nu la un anumit pacient.
Mai multi hormoni, analogi hormonali, citokine sau factori de crestere au fost implicati in urma studiilor clinice, testelor in vitro sau izolarii lor chimice. in unele limfoame, tipic in limfoamele cu celule B, se poate observa o crestere a nivelului seric de 1,25(OH)2D, produs probabil de limfocite. Factorul etiologic produs de limfocitele activate normal si de celulele limfomatoase si mielomatoase, numit factorul de activare osteoclastica, pare acum sa reprezinte efectul biologic al diferitelor citokine, probabil interleukina 1 si limfotoxina sau factorul de necroza tumorala.
Cum s-a discutat in modulul 353, proteina asociata hormonului paratiroidian (PTH-rP), asemanatoare, dar distincta de PTH, indeplineste criteriile necesare pentru a fi agentul umoral al sindromului hipercalcemic. Acest factor se fixeaza de receptorul pentru PTH pe care il activeaza intr-un mod similar cu PTH-ul. Dupa cum s-a discutat si in modulul 353, dozarile radioimunologice ale PTH-rP sunt complicate de eterogenitatea formelor circulante ale acestui peptid. Cu toate acestea, niveluri crescute de PTH-rP sunt prezente la pacientii cu sindrom caracteristic de hipercalcemie umorala maligna. Complexitatea mecanismelor etiologice in hipercalcemia maligna este ilustrata de constatarea ca unele celule in cancerele de san si un tip distinct de limfom/leucemie cu celule T datorat infectiei cu virusul limfotropic T uman tip I produc PTH-rP, astfel incat aceste tumori pot produce hipercalcemie prin mecanisme atat umorale, cat si locale. Celulele cancerului de san produc si secreta prostaglandine din seria E, care sunt stimulatori puternici pe local ai osteoresorbtiei.


Mai multe aspecte al hipercalcemiei maligne raman neclare. Concentratiile de AMPc urinar cresc la animalele de experienta tratate cu PTH-rP sintetic, iar nivelurile de 1,25(OH)2D cresc de asemenea, ceea ce nu concorda cu faptul ca numerosi pacienti cu sindrom umoral hipercalcemic au niveluri normale sau diminuate de 1,25(OH)2D. Factorii de crestere derivati din tumora, despre care se crede ca actioneaza ca reglatori autocrini pentru intretinerea transformarii si cresterii celulelor tumorale, ca si factorii de crestere celulara, produsi de celulele netumorale, sunt agenti cu potenta de resorbtie osoasa in vitro. Mai multi dintre acesti factori stimuleaza productia de prostaglandine de tip E2.
Metodele de dozare a PTH-rP prin diferite procedee (anticorpi unici, anticorpi dubli, diferiti epitopi) dau rezultate similare. Cele mai multe rezultate indica niveluri nedetecile (sau joase) la indivizii normali, niveluri ridicate la pacienti cancerosi cu sindrom umoral si niveluri ridicate in laptele uman. Astfel, identificarea PTH-rP reprezinta un progres semnificativ.
Probleme de diagnostic De obicei, diagnosticul hipercalcemiei secundare unei tumori nu este dificil, deoarece simptomele tumorale se afla pe prim in momentul depistarii hipercalcemiei. Uneori, hipercalcemia poate fi descoperita intamplator in cursul explorarii unui pacient cunoscut sau suspectat cu cancer. Pacientii cu afectiuni maligne si hipercalcemie pot avea un adenom paratiroidian concomitent.
Examenele de laborator devin esentiale in cazul unei ipoteze de cancer ocult. Nivelurile de PTHi in hipercalcemia tumorala sunt nedetecile sau extrem de joase prin masurarea cu tehnicile recente cu anticorpi dubli, cum este si de asteptat in cazul unei hipercalcemii mediate de un agent non-paratiroidian (hipercalcemia avand un efect inhibitor asupra glandelor paratiroide normale). Aceasta perfectionare a dozarii PTH-ului constituie un progres semnificatiin diagnosticul de laborator (metodele mai vechi dadeau rezultate echivoce). Dozarile PTH-rP ar trebui sa fie utile; niveluri joase sau nedetecile de PTH, impreuna cu niveluri crescute de PTH-rP, trebuie sa atraga atentia in directia prezentei unui cancer ocult.

Existenta anumitor simptome asociate sindroamelor neoplazice, ca scadere ponderala, oboseala, astenie musculara, o eruptie cutanata inexplicabila, sau simptomele specifice ale unei anumite tumori intaresc suspiciunea clinica a unei afectiuni maligne ca sursa a hipercalcemiei. Tumorile cu celule scuamoase sunt cel mai frecvent asociate cu hipercalcemie si, dintre acestea, sunt mai frecvente cele pulmonare, renale si de tract urogenital. in absenta unor do clinice, sunt utile examenele radiologice tintite spre aceste organe. Pentru depistarea metastazelor osteolitice, este utila scintigrafia osoasa cu difosfonat marcat cu technetiu; metoda are sensibilitate mare, dar specificitate mica. Rezultatele trebuie confirmate prin radiografii conventionale pentru a sti cu certitudine daca zonele de hiperfixare se datoreaza direct metastazelor osteolitice. Biopsii ale maduvei osoase sunt utile la pacientii cu anemie si anomalii ale frotiului de sange periferic.

TRATAMENT
Tratamentul hipercalcemiei maligne este orientat spre controlul tumorii, reducerea masei tumorale fiind de obicei urmata de corectarea hipercalcemiei. in cazul unui pacient cu hipercalcemie severa si sanse bune pentru un tratament antitumoral eficace, tratamentul hipercalcemiei se va face intensiin intervalul de instalare a rezultatelor terapiei definitive. Din contra, daca hipercalcemia insoteste o tumora in stadiu avansat si rezistenta la tratamentul general, terapia hipercalcemiei nu trebuie facuta intensiv, deoarece hipercalcemia are un efect sedatimoderat. Tratamentul standard al hipercalcemiei (discutat in continuare) este aplicabil la toti pacientii cu afectiuni maligne.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai