mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Afectiuni ale corticosuprarenalei
Index » Endocrinologie si metabolism » Afectiuni ale corticosuprarenalei
» Feocromocitomul

Feocromocitomul


Share





Feocromocitomul sintetizeaza, depoziteaza si secreta cateco-lamine. El deriva de obicei din medulo suprarenala, dar se poate dezlta si din celulele cromafine din interiorul si din vecinatatea ganglionilor simpatici (feocromocitoame extrasuprarenaliene sau paraganglionare). Tumorile inrudite care secreta catecolamine si produc sindroame clinice similare sunt chemodectoamele derivate din corpul carotidian si ganglioneurinoamele derivate din neuronii simpatici postgan-glionari.
Manifestarile clinice se datoreaza in special eliberarii de catecolamine si intr-o masura mai mica datorita secretiei altor substante. Cea mai comuna manifestare este hipertensiunea arteriala, iar paroxismele sau crizele hipertensive, deseori spectaculoase sau alarmante, apar in peste jumatate din cazuri.
Feocromocitomul este prezent la aproximativ 0,1% din populatia hipertensiva, fiind, nu in ultimul rand, o cauza importanta de hipertensiune corecila. intr-adevar, este de obicei curabila daca este diagnosticata si tratata corect, dar poate fi fatala daca nu este diagnosticata sau este tratata incorect. Studiile postmortem indica faptul ca majoritatea feocromo-citoamelor nu sunt suspectate clinic, chiar daca sunt cauza de deces.



PATOLOGIE


Localizare si morfologie

La adulti, aproximativ 80% sunt unilaterale si solitare, 10% sunt bilaterale si 10% sunt extrasuprarenaliene. La copii 25% sunt bilaterale si inca 25% sunt extrasuprarenaliene. Leziunile solitare apar, inexplicabil, mai frecvent in dreapta. Desi feocromocitoamele pot atinge dimensiuni mai mari (peste 3 kg), majoritatea cantaresc mai putin de 100 g si au sub 10 cm in diametru. Tumorile sunt intens vascularizate.
Tumorile sunt formate din celule cromafine mari, de forma poligonala, pleomorfe. Mai putin de 10% sunt maligne. La fel ca si in cazul altor tumori endocrine, malignitatea nu poate fi silita dupa aspectul histologic; tumorile care contin un numar mare de celule aneuploide sau tetraploide, evidentiate la citometria cu lichid, prezinta o probabilitate mai mare de recurenta. Malignitatea este definita de invazia locala a tesuturilor vecine si metastazarea la distanta.
Feocromocitomul familial In aproximativ 5% dintre cazuri feocromocitomul este mostenit, cu o transmitere autosomal dominanta, fie izolat, fie in asociatie cu alte anomalii caneoplazia endocrina multipla (MEN) tip 2a (sindrom Sipple) sau tip 2b (sindrom de neurom mucos) ( modulul 340), neurofi-bromatoza Recklinghausen sau hemangioblastomatozaretino-cerebeloasa n Hippel-Lindau. Feocromocitoamele suprare-naliene bilaterale sunt comune in sindroamele familiale; in familiile cu MEN, peste jumatate dintre feocromocitoame sunt bilaterale. La orice pacient cu feocromocitom bilateral trebuie suspectat un sindrom familial.
Feocromocitomul extrasuprarenalian Feocromocitoamele extrasuprarenaliene cantaresc de obicei 20-40 g si au un diametru mai mic de 5 cm. Majoritatea sunt localizate intraabdominal in asociere cu ganglionii celiac, mezenteric superior simezenteric inferior. Aproximativ 1% sunt intratoracice, 1% sunt la nivelul cii urinare si sub 1% sunt la nivelul gatului, de obicei asociate cu ganglionii simpatici sau cu ramurile extracraniene ale nervilor cranieni IX si X.
Sinteza, depozitarea si eliberarea catecolaminelor Feocromocitoamele sintetizeaza si depoziteaza catecolamine prin procese asemanatoare celor din medulosuprarenala normala ( modulul 70). Despre mecanismele de eliberare ale catecolaminelor de catre feocromocitom se stie putin, insa in unele cazuri, cauzele pot fi modificari ale fluxului sanguin sau necrozele din interiorul tumorii. Aceste tumori nu sunt inervate, iar eliberarea catecolaminelor nu rezulta prin stimulare nerasa. Feocromocitoamele mai depoziteaza si secreta si alte peptide, cum ar fi opioidele endogene, neuropeptidul Y, adrenomedulina, endotelina, eritropoietina, proteina inrudita cu hormonul paratiroidian si cromagranina A ( modulul 70). Aceste peptide pot contribui la manifestarile clinice in unele cazuri, dupa cum va fi descris mai jos.
Epinefrina, norepinefrina si dopamina Majoritatea feocro-mocitoamelor contin si secreta atat norepinefrina, cat si epinefrina, iar procentul de norepinefrina este de obicei mai mare decat cel din suprarenala normala. Majoritatea feocro-mocitoamelor extrasuprarenaliene secreta exclusiv norepinefrina. Rareori, feocromocitoamele produc exclusiv epinefrina, in special cele asociate cu MEN. Desi tumorile producatoare de epinefrina pot determina o preponderenta a efectelor meolice si |3-adrenergice, in general catecolamina secretata preponderent nu poate fi identificata dupa manifestarile clinice. Cresterea productiei de dopamina si acid homovanilie (HVA) nu este comuna in leziunile benigne, insa poate aparea in feocromocitomul malign.
MANIFESTARI CLINICE Feocromocitomul poate aparea la orice varsta, insa este mai frecvent la tineri si la varste medii. Unele studii arata o usoara preponderenta la femei. Majoritatea pacientilor se prezinta la medic pentru o criza hipertensiva, simptome paroxistice ce sugereaza epilepsia sau atacurile de anxietate, sau hipertensiune care raspunde slab la tratamentul conventional. Mai rar, diagnosticul va fi sugerat de hipotensiune arteriala sau soc neexplicate asociate unei interventii chirurgicale sau unui traumatism. Majoritatea pacientilor au hipertensiune arteriala asociata cu cefalee, transpiratii excesive si/sau palpitatii.
Hipertensiunea arteriala Hipertensiunea arteriala este cea mai comuna manifestare. In aproximativ 60% din cazuri hipertensiunea este sustinuta, desi de obicei este prezenta o labilitate semnificativa a presiunii sanguine, iar jumatate dintre pacientii cu hipertensiune arteriala sustinuta sufera crize sau paroxisme hipertensive. La ceilalti 40% se produc cresteri ale presiunii sanguine doar in timpul atacului. Aceasta hipertensiune este deseori severa, uneori maligna, si poate fi rezistenta la tratamentul cu medicamente antihipertensive obisnuite.
Paroxismele sau crizele Paroxismele sau crizele survin la peste jumatate dintre pacienti. La acelasi pacient simptomele sunt deseori similare la fiecare atac. Paroxismele pot fi frecvente sau sporadice, la intervale de saptamani sau luni. in timp, frecventa, durata si severitatea paroxismelor cresc de obicei.


Atacul are de obicei un debut rapid. El poate dura de la cateva minute la cateva ore sau chiar mai mult. Cefaleea, transpiratiile profuze, palpitatiile si anxietatea, frecvent asociate
cu sentimentul iminentei prabusiri, sunt comune. Durerea toracica sau abdominala se poate asocia cu greata si varsaturi. In timpul atacului pot aparea atat paloare, cat si eritem. Presiunea sanguina este crescuta, deseori la un nivel alarmant, si este de obicei acompaniata de tahicardie.
Paroxismul poate fi precipitat de orice activitate prin care se mobilizeaza continutul abdominal. In unele cazuri un stimul particular poate induce un atac intr-un anumit mod, insa in altele nu se evidentiaza nici un factor precipitant definit. Desi atacul poate fi acompaniat de anxietate, stressul mental sau psihologic nu proaca de obicei o criza.
Alte manifestari clinice distincte in mod obisnuit apar simptomele si semnele unei cresteri a ratei meolismului, cum ar fi transpiratiile profuze si pierderile ponderale usoare sau medii. Hipotensiunea ortostatica este consecinta diminuarii lumului plasmatic si a diminuarii reflexelor simpatice. Acesti doi factori predispun pacientul cu feocromocitom nesuspectat la hipotensiune sau soc in cazul unei interventii chirurgicale sau al unui traumatism. Secretia peptidului hipotensiv, adrenomedulina, poate contribui la hipotensiunea intalnita la unii pacienti.
Manifestari cardiace Tahicardia sinusala, bradicardia sinusala, aritmiile supraventriculare si contractiile ventriculare premature au fost toate observate. Angina si infarctul miocardic acut se pot produce chiar si in absenta bolii coronariene. Cresterea catecolamin-indusa a consumului miocardic de oxigen si, poate, spasmul coronarian pot juca un rol in aceste evenimente ischemice. Modificari electrocardiografice, incluzand modificari nespecifice ale undelor ST-T, unde U proeminente, modele de fortare ventriculara stanga si blocuri de ramura dreapta si stanga pot fi prezente in absenta ischemiei demonstrabile sau a infarctului. Cardiomiopatia, fie congestiva cu miocardita si fibroza miocardica, fie hipertrofica cu hipertrofie concentrica sau asimetrica, poate fi asociata cu insuficienta cardiaca si aritmii cardiace. Insuficienta sistemica multiorganica cu edem pulmonar noncardiogen poate fi modalitatea de prezentare. Nivelul crescut al amilazei, cu origine in endoteliul pulmonar lezat, si durerea abdominala pot sugera pancreatita acuta, desi nivelul seric al lipazei este normal.
Intoleranta la carbohidrati Peste jumatate din pacienti au toleranta scazuta la carbohidrati datorita supresiei insulinei si stimularii productiei hepatice de glucoza. Scaderea tolerantei la glucoza necesita rareori tratament cu insulina si dispare dupa indepartarea tumorii.
Hematocrit Hematocritul crescut este secundar lumului plasmatic scazut. Rareori, productia de eritropoietina de catre tumora poate produce o eritrocitoza adevarata.
Alte manifestari Hipercalcemia a fost atribuita secretiei ectopice a proteinei inrudita cu hormonul paratiroidian. Febra si o viteza de sedimentare a hematiilor crescuta au fost raportate in asociere cu productia de interleukina 6. Temperatura crescuta reflecta de obicei cresterea ratei meolice indusa de catecolamine si scaderea disiparii caldurii prin vasoconstrictie. Poliuria este o constatare ocazionala si rabdomioliza cu insuficienta renala mioglobinurica poate rezulta din vasoconstrictie extrema cu ischemie musculara.
Feocromocitomul cii urinare Feocromocitomul din interiorul peretelui cii urinare poate avea ca rezultat paroxisme tipice la mictiune. Localizarea in interiorul peretelui cal este responsabila pentru aparitia simptomelor, in timp ce tumorile sunt destul de mici si, ca urmare, excretia cateco-laminica poate fi normala sau usor crescuta. Hematuria este prezenta la peste jumatate din cazuri si tumora poate fi adesea vizualizata la cistoscopie.
Interactiuni medicamentoase adverse Paroxisme severe si ocazional fatale au fost induse de opiacee, histamina, adrenocorticotropina, saralazina si glucagon. Acesti agenti par sa elibereze catecolamine direct din tumoare. Aminele simpatomimetice cu actiune indirecta, incluzand metildopa (cand e administrata intravenos), pot produce o crestere a presiunii sanguine prin eliberarea catecolaminelor din depozitele din interiorul terminatiilor nerase. Medicamentele care blocheaza preluarea neuronala a catecolaminelor, ca antidepresivele triciclice sau guanetidina, pot intensifica efectele fiziologice ale catecolaminelor circulante. intr-adevar, toate medicamentele ar trebui analizate cu grija si administrate cu precautie la pacientii cu feocromocitom cunoscut sau suspectat.


Boli asociate Feocromocitomul este asociat cu carcinomul medular al tiroidei in sindromul MEN tip 2a si 2b si cu hiperparatiroidism in MEN 2a ( modulul 340). Hipercal-cemia, care se rezolva dupa rezectia tumorala, a fost descrisa de asemenea in absenta bolii paratiroidiene, asa cum s-a descris mai sus. Indivizii cu risc pentru MEN 2a si 2b ar trebui examinati periodic pentru depistarea feocromocitomului prin testarea unei mostre de urina pe 24 h pentru prezenta catecolamine, incluzand masurarea epinefrinei. Feocromocitomul ar trebui exclus sau indepartat inaintea chirurgiei tiroidiene sau paratiroidiene.
Asocierea feocromocitomului cu neurofibromatoza nu este comuna. Fara indoiala, intrucat forme incomplete de neurofibromatoza pot fi asociate cu feocromocitom, manifestari minore ca pete cafe au lait, anomalii vertebrale sau cifoscolioza ar trebui sa creasca suspiciunea de feocromocitom la un pacient cu hipertensiune. Incidenta feocromocitomului la unele familii cu boala n Hippel-Lindau poate fi de 10 pana la 25%. Multe din acestea sunt nesuspectate clinic si diagnosticate la TC sau post mortem.
Incidenta litiazei biliare este de 15 pana la 20%. Sindromul Cushing este o asociere rara, de obicei o consecinta a secretiei ectopice de ACTH de catre feocromocitom sau, mai rar, de catre un carcinom medular al tiroidei coexistent.
Diagnostic Diagnosticul este silit prin demonstrarea excretiei crescute a catecolaminelor sau a meolitilor cateco-laminici. Diagnosticul poate fi silit in general prin analiza unei singure mostre de urina pe 24 h, cu conditia ca pacientul sa fie hipertensiv sau simptomatic in momentul colectarii.
Teste biochimice Testele folosite includ acidul vanilil-mandelic (VMA), metanefrinele si catecolaminele neconjugate sau "libere\" ( modulul 70). Specificitatea si sensibilitatea evaluarii VMA sunt mai reduse fata de testarea metanefrinelor asu catecolaminelor. Acuratetea diagnosticului este imbunatatita cand sunt folosite doua din trei determinari. Consideratiile urmatoare se aplica la toate testele urinare: (1) Desi se considera adecvate determinarile facute pe mostrele urinare recoltate aleator, analiza unei mostre de urina pe toate cele 24 h este de preferat. Creatinina ar trebui determinata de asemenea pentru a evalua corectitudinea colectarii. (2) Unde este posibil, colectarea ar trebui facuta cand pacientul este in repaus, fara medicatie si fara expunere recenta la substante de contrast radiologie. Cand nu se poate intrerupe toata medicatia, medicamentele stiute a interfera specific cu testul (ca cele notate mai jos) ar trebui evitate. (3) Urina ar trebui acidifiata si refrigerata in timpul si dupa colectare. (4) Cu teste de inalta calitate, restrictiile in dieta sunt minime si ar trebui specificate de catre laborant. (5) Desi cei mai multi pacienti cu feocromocitom excreta cantitati crescute catecolamine si meoliti catecolaminici, aceste cantitati sunt si mai mari la pacientii cu hipertensiune paroxistica, daca o colectare a urinei pe 24 h este initiata in timpul unei crize.
Catecolaminele libere Limita superioara a normalului pentru catecolaminele urinare totale este intre 590 si 885 nmol (100 si 150 \\ig) pe 24 h. La cei mai multi pacienti cu feocromocitom se obtin valori peste 1480 nmol (250 \\ig) pe zi. Masurarea epinefrinei este adesea valoroasa, intrucat excretia crescuta de epinefrina [peste 275 nmol (50 \\ig) pe 24 h] este obisnuit datorata unei leziuni suprarenaliene si poate fi singura anomalie in cazurile asociate cu MEN. Cresteri fals pozitive ale excretiei catecolaminelor sunt determinate de catecolaminele exogene si de medicamente inrudite ca metildopa, ledopa, labetalol si amine simpatomimetice, care pot creste excretia catecolaminica pentru 2 saptamani. Catecolaminele endogene din stimularea sistemului simpatoadrenergic, de asemenea, pot creste excretia urinara de catecolamine. Situatiile clinice relevante includ hipoglicemia, eforturile fizice mari, boli ale sistemului ners central cu presiune intracraniana crescuta si retragerea clonidinei din tratament.
Metanefrinele si VMA in cele mai multe laboratoare, limita superioara a normalului pentru excretia pe 24h este de 7 \\imo\\ (1,3 mg) de metanefrinele totale si 35 [imol (7,0 mg) de VMA. La cei mai multi pacienti cu feocromocitom, cresterea acestor meoliti urinari este considerabila, adesea mai mult de trei ori limita normala. Excretia metanefrinelor este crescuta prin catecolamine exogene si endogene si prin tratament cu inhibitori de monoamin-oxidaza; propranolul poate produce o crestere falsa a excretiei metanefrinelor, intrucat un meolit al propranololului interfera cu testul spectrofotometric folosit uzual. VMA este mai putin afectat de catecolaminele endogene si exogene, dar este fals crescut printr-o varietate de medicamente, incluzand carbidopa. Excretia de VMA este scazuta de catre inhibitorii de monoamin-oxidaza.


Catecolaminele plasmatice Masurarea catecolaminelor plasmatice are o aplicatie limitata. Atentia necesara in determinarea nivelurilor bazale ( modulul 70) si rezultatele satisfacatoare ale determinarilor urinare fac ca masuratorile catecolaminelor plasmatice sa fie neesentiale in cele mai multe cazuri. Nivelurile catecolaminelor plasmatice sunt afectate de aceleasi medicamente si tulburari fiziologice care cresc excretia urinara de catecolamine. in plus, agentii blocanti ai receptorilor alfa si beta-adrenergici pot creste catecolaminele plasmatice scazand clearance-ul lor.
Cand semnele clinice sugereaza feocromocitomul si testele urinare sunt la limita, determinarile catecolaminelor plasmatice merita a fi facute. Nivelurile marcat crescute ale catecolaminelor totale sustin diagnosticul, desi aproximativ o treime din pacientii cu feocromocitom au valori bazale normale sau usor crescute. Utilitatea determinarilor catecolaminelor plasmatice poate fi crescuta de agenti care inhiba activitatea sistemului ners simpatic. Clonidina si agentii blocanti ganglionari ( modulul 70) reduc nivelurile catecolaminelor plasmatice la subiectii normali si la pacientii cu hipertensiune esentiala. Aceste medicamente au efect mic asupra nivelurilor catecolaminelor la pacientii cu feocromocitom. La pacientii cu valori bazale ale catecolaminelor crescute sau la limita, insuccesul inhibarii nivelurilor plasmatice sau urinare cu clonidina sustine diagnosticul de feocromocitom.
Teste farmacologice Metodele sigure pentru masurarea catecolaminelor si a meolitilor catecolaminici in urina au facut demodate atat testele de procare, cat si pe cele adrenolitice, care sunt nespecifice si impun un risc considerabil. O versiune modificata a testului adrenolitic poate fi de oarecare folos, totusi, ca o incercare terapeutica la un pacient in criza hipertensiva cu simptome sugestive de feocromocitom. Un raspuns pozitiv la fentolamina (5 mg in bolus urmate de o doza test de 0,5 mg) consta intr-o scadere a tensiunii arteriale de cel putin 35/25 mmHg, care devine maximala dupa 2 min si persista timp de 10-l5 min. Raspunsul farmacologic nu este niciodata diagnostic, iar confirmarea biochimica este esentiala. Testele procatoare la pacientii normotensivi sunt potential periculoase si rareori indicate. Totusi, un test procator cu glucagon poate fi de folos la pacientii cu hipertensiune paroxistica si niveluri bazale catecolaminice nediagnostice. Glucagonul are un efect neglijabil asupra presiunii sanguina sau a nivelurilor plasmatice catecolaminice la subiectii normali sau hipertensivi. La pacientii cu feocromocitom, pe de alta parte, glucagonul poate creste atat presiunea sanguina, cat si nivelurile catecolaminelor circulante. Mai mult, cresterea concentratiei catecolaminelor plasmatice se poate produce fara un raspuns al presiunii sanguine. Trebuie subliniat, totusi, ca au aparut crize de hipertensiune amenintatoare de viata dupa administrarea de glucagon la pacienti cu feocromocitom, deci testul nu ar trebui niciodata realizat la intamplare. Este necesara monitorizarea atenta, continua a presiunii sanguine, accesul intravenos trebuie sa fie adecvat si fentolamina trebuie sa fie la indemana pentru a termina testul, daca survine o reactie hipertensiva semnificativa.
Diagnostic diferential intrucat manifestarile feocromo-citomului pot fi inselatoare, diagnosticul trebuie considerat si exclus la multi pacienti cu semne clinice sugestive. La pacientii cu hipertensiune esentiala si simptome "hipera-drenergice\" ca tahicardie, transpiratii si debit cardiac crescut, precum si la pacientii cu atacuri de anxietate asociate cu cresteri ale presiunii sanguine, analiza unei probe de urina pe 24 h este, de obicei, decisiva in excluderea diagnosticului. Determinari repetate in urina colectata in timpul atacurilor pot fi necesare, totusi, inainte ca diagnosticul sa fie elucidat. Testele de supresie cu clonidina si de stimulare cu glucagon pot fi de ajutor in elucidarea diagnosticului in cazurile dificile. Crizele hipertensive asociate cu intreruperea clonidinei si folosirea cocainei sau inhibitorilor de monoaminoxidaza (modulul 70) pot mima paroxismele de feocromocitom. Crize artificiale pot fi produse prin autoadministrare de amine simpatomimetice la pacientii cu tulburari psihice.
Leziuni intracraniene, in particular tumori ale fosei posterioare sau hemoragii subarahnoidiene, pot produce hipertensiune si excretie crescuta a catecolaminelor sau a meolitilor catecolaminici. in timp ce aceste leziuni sunt cele mai frecvente la pacientii cu o catastrofa neurologica evidenta, posibilitatea hemoragiei subarahnoidiene sau intracraniene secundara feocromocitomului ar trebui luata in considerare. Epilepsia diencefalica sau autonoma poate fi asociata cu perioade paroxistice, hipertensiune si niveluri catecolaminice plasmatice crescute. Aceasta entitate rara poate fi distinsa cu dificultate de feocromocitom, dar aura, o electroencefalograma anormala si un raspuns benefic la medicatia anticonvulsivanta r sugera adesea diagnosticul corespunzator.


Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai