Aldosteronismul este un sindrom asociat cu hipersecretia principalului mineralocorticoid suprarenalian - aldosteronul. Aldosteronismul primar semnifica prezenta stimulului pentru productia excesi de aldosteron la nivelul glandei suprarenale; in aldosteronismul secundar stimulul este in afara suprarenalei.
Aldosteronismul primar in cazul initial al productiei excesive si inadecte de aldosteron, afectiunea era rezultatul unui adenom suprarenalian producator de aldosteron (sindrom Conn). Majoritatea cazurilor implica prezenta unui adenom unilateral, de obicei mic si care poate apare cu aceeasi frecventa in ambele suprarenale. Rareori, aldosteronismul primar se datoreaza unui carcinom suprarenalian. Este de doua ori mai frecvent la femei decat la barbati, apare de obicei la rste cuprinse intre 30 si 50 de ani si este prezent la aproximativ 1% dintre pacientii hipertensivi neselectati. in multe cazuri exista manifestari clinice si biochimice caracteristice aldostero-nismului primar, insa la explorarea chirurgicala nu este descoperit un adenom solitar. in schimb, acesti pacienti au hiperplazie corticala nodulara bilaterala. Aceasta afectiune a fost denumita in literatura si pseudoaldosteronism primar, hiperaldosteronism idiopatic sau hiperplazie nodulara. Cauza este necunoscuta.
Semne si simptome Hipersecretia de aldosteron creste schimbul, la nivelul tubului renal distal, de sodiu intratubular cu ionii de hidrogen si potasiu excretati, cu depletia progresi a potasiului din organism si aparitia hipokaliemiei. Multi pacienti prezinta
hipertensiune diastolica, de obicei nu foarte severa, si se g de cefalee. Hipertensiunea arteriala se datoreaza probabil reabsorbtiei crescute de sodiu si expansiunii volumului extracelular. Depletia de potasiu este responsabila pentru slabiciune musculara si fatigabilitate, datorandu-se scaderii nivelului potasiului la nivelul membranei celulei musculare. Poliuria este determinata de alterarea capacitatii de concentrare a urinei si se asociaza deseori cu polidipsie.
Semnele electrocardiografice si radiografice de hipertrofie ventriculara stanga sunt secundare hipertensiunii arteriale. Semne electrocardiografice ale depletiei de potasiu includ undele U proeminente,
aritmiile cardiace si contractiile premature. Cand nu se asociaza cu
insuficienta cardiaca congesti, boli
renale sau anomalii preexistente (precum tromboflebita), in mod caracteristic edemele lipsesc. In cazul unei evolutii lungi a afectiunii, nefropatia cu azotemie se poate asocia cu
insuficienta cardiaca congesti si edeme.
Investigatii de laborator Valorile obtinute la testele de laborator depind atat de durata, cat si de severitatea depletiei de potasiu. Un test al concentrarii nocturne rele frecvent alterarea capacitatii de concentrare aurinii, probabil secundara hipokalemiei. Din cauza secretiei excesive de ioni de amoniu si bicarbonat pentru compensarea alcalozei meolice, pH-ul urinei este neutru sau alcalin.
Hipokaliemia poate fi severa (sub 3 minol/l) si reflecta o depletie severa a potasiului din organism, de obicei de peste 300 mmol. Hipernatremia se datoreaza retentiei de sodiu, pierderii concomitente de apa prin poliurie si datorita fixarii unui nou prag al osmostatului. Alcaloza meolica si cresterea bicarbonatului seric sunt rezultatul pierderii
urinare de ioni de hidrogen si migratiei lor in interiorul celulelor cu depletie de potasiu. Alcaloza este perpetuata prin deficitul de potasiu, care creste capacitatea tubului contort proximal de a reabsorbi bicarbonatul filtrat. Daca hipokalemia este severa, nivelul seric al magneziului este de asemenea scazut.
Continutul total de sodiu din organism si schimburile totale de sodiu sunt de obicei crescute, in timp ce schimburile totale de potasiu sunt reduse. Cresterea volumului lichidelor extra-celulare poate fi responsabila pentru inversarea modelului de excretie circadiana a sarii si apei, cu excretia predominanta de sare si apa in timpul noptii.
Diagnostic Diagnosticul este sugerat de o hipokalemie persistenta la un pacient fara edeme, cu un aport normal de sodiu, caruia nu i se administreaza diuretice depletive de potasiu (furosemid, acid etacrinic, tiazide). Daca la un pacient hipertensiv tratat cu un
diuretic depletiv de potasiu apare hipokalemia, diureticul trebuie intrerupt si i se administra un supliment de potasiu. Dupa 1 -2 saptamani trebuie determinat din nou nivelul potasiului si, daca hipokalemia persista, pacientul trebuie eluat pentru un sindrom cu exces de mineralocorticoizi (ura 332-9).
Criteriile pentru diagnosticarea aldosteronismului primar sunt (l)hipertensiune arteriala diastolica fara edeme, (2) hiposecretie de renina (apreciata pe baza unei activitati scazute a reninei plasmatice) care nu creste adect in timpul depletiei volemice (ortostatism, depletie de sodiu) si (3) hipersecretie de aldosteron care nu este inhibata adect in timpul unei expansiuni a volumului lichidelor extracelulare (incarcare cu sare).In mod caracteristic, pacientii cu aldosteronism primar nu au edeme, deoarece se produce un fenomen "de scapare\" de sub efectul de retentie sodata al mineralocorticoizilor. La pacientii cu nefropatie si azotemie asociata, rareori pot fi prezente edeme pretibiale.
Estimarea activitatii plasmatice a reninei are o loare limitata in separarea pacientilor cu aldosteronism primar de cei la care exista alte cauze de hipertensiune arteriala. in timp ce cresterea insuficienta a activitatii plasmatice a reninei in timpul manevrelor de depletie lichidiana este un criteriu sugestiv pentru aldosteronismul primar, supresia activitatii reninei apare si la aproximativ 25% dintre pacientii cu hipertensiune arteriala esentiala.
Deoarece determinarea reactivitatii reninei plasmatice nu este suficienta, pentru diagnosticarea aldosteronismului primar este necesara evidentierea lipsei supresiei secretiei de aldosteron ( ura 332-9). Autonomia dezvoltata de tumorile producatoare de aldosteron la acesti pacienti se refera doar la rezistenta la supresia secretiei in timpul expansiunii volumului lichidian; aceste
tumori pot sa raspunda normal sau crescut la stimulare prin incarcare cu potasiu sau perfuzare de ACTH.
Odata ce au fost evidentiate hiposecretia de renina si imposibilitatea supresiei secretiei de aldosteron, trebuie determinata localizarea adenomului producator de aldosteron prin TC abdominala, utilizand o tehnica ce asigura o sectiune fina, in spirala, deoarece multe adenoame producatoare de aldosteron au diametru < 1 cm. Daca TC este negati, cateterizarea venoasa suprarenaliana percutana transfemurala bilaterala cu recoltarea de sange din vena suprarenaliana poate demonstra o crestere de 2-3 ori a concentratiei plasmatice a aldosteronului in glanda afectata, ativ cu cea indemna. in cazul hiperaldosteronismului secundar determinat de hiper-plazia corticala nodulara nu se evidentiaza nici o localizare. Este importanta obtinerea simultana a probelor, daca este posibil, si determinarea nivelului de cortizol pentru a obtine asigurarea ca localizarea falsa nu reflecta o crestere a nivelului aldosteronului indusa de ACTH sau de stres.
Diagnostic diferential Pacientii cu hipertensiune arteriala si hipokalemie pot avea hiperaldosteronism primar sau secundar (ura 332-l0). O manevra utila pentru diferentierea lor este determinarea activitatii plasmatice a reninei. Hiperaldoste-ronismul secundar la pacientii cu hipertensiune arteriala accelerata se datoreaza nivelului plasmatic crescut al reninei; in mod contrar, pacientii cu aldosteronism primar au un nivel plasmatic scazut de renina. intr-ader, la pacientii cu o concentratie serica a potasiului < 2,5 mmol/1, un nivel mai inalt al aldosteronului plasmatic fata de activitatea plasmatica a reninei, intr-o proba randomizata, este suficient pentru a sili diagnosticul de aldosteronism primar fara a efectua teste suplimentare.
De asemenea, aldosteronismul primar trebuie diferentiat de alte stari cu exces de miner alo corticoizi. O problema comuna este diferentierea dintre hiperaldosteronismul determinat de un adenom si cel determinat de o hiperplazie nodulara bilaterala idiopatica. Aceasta diferentiere este importanta, deoarece
hipertensiunea arteriala asociata cu hiperplazie idiopatica nu beneficiaza de obicei de suprarenalectomie bilaterala, in timp ce hipertensiunea arteriala asociata unor tumori producatoare de aldosteron este de obicei ameliorata sau vindecata prin rezectia adenomului. Desi pacientii cu hiperplazie nodulara bilaterala idiopatica au tendinta de a avea o hipokalemie mai putin severa, o secretie mai putin scazuta de aldosteron si o activitate mai crescuta a reninei in plasma decat pacientii cu aldosteronism primar, diferentierea nu este posibila doar pe baza examenului clinic si biochimic. La majoritatea pacientilor cu leziuni unilaterale sunt prezente o scadere posturala anormala a aldosteronului plasmatic si un nivel plasmatic crescut de 18-hidroxicorticosteron. Si aceste investigatii au o loare limitata de diagnosticare, deoarece la unii pacienti cu adenom se produce o crestere a aldosteronului plasmatic in ortostatism. Un diagnostic definitiv este silit cel mai bine pe baza examenului radiologie, dupa cum s-a descris mai sus.In cate cazuri, la pacientii hipertensivi cu alcaloza hiperka-lemica s-au evidentiat adenoame secretante de deoxicorti-costeron (DOC). La acesti pacienti nivelul activitatii plasmatice a reninei este redus, insa concentratiile de aldosteron sunt normale sau reduse, sugerand diagnosticul de exces de mineralo-corticoizi determinat de alt hormon decat aldosteronul.
Cate dezordini mostenite au caracteristici clinice similare cu cele ale aldosteronismului primar. Rareori, excesul de mineralocorticoizi se datoreaza unui defect in biosinteza cortizolului, in special al 11- sau 17-hidroxilarii. Nivelul de ACTH este crescut, rezultand o crestere a productiei mineralo-corticoidului 11-deoxicorticosteron. Hipertensiunea arteriala si hipokalemia pot fi corectate prin administrare de gluco-corticoizi. Diagnosticul final este pus prin evidentierea cresterii precursorilor biosintezei cortizolului in sange sau in
urina sau prin demonstrarea directa a defectului genetic. Administrarea glucocorticoizilor produce uneori normalizarea tensiunii arteriale si a kalemiei, chiar daca nu poate fi identificat un deficit de hidroxilaze ( ura 332-9). Acesti pacienti au un nivel de aldosteron normal sau usor crescut, care nu este inhibat complet de perfuzia unei solutii saline, insa scade dupa administrare de dexametazona timp de 2 saptamani (1-2 mg/zi). Aceasta afectiune este transmisa autosomal dominant si este denumita aldosteronism corectatii prin administrare de gluco-corticoizi (GRA). Aceasta tulburare este secundara duplicarii unei gene himerice prin care gena promotor a 11)3 -hidroxilazei (care este sub controlul ACTH) fuzioneaza cu secventa ce codifica sintetaza aldosteronului. Astfel, activitatea sintetazei aldosteronului este exprimata in zona fasciculara si este reglata doar de ACTH, in mod similar reglarii secretiei cortizolului. Screeningul acestui defect se efectueaza cel mai bine prin evidentiere a prezentei sau absentei genei himerice. Deoarece gena anormala poate fi prezenta in absenta hipokaliemiei, frecventa sa drept cauza a hipertensiunii arteriale nu este cunoscuta. La indivizii cu nivele scazute ale reninei plasmatice, cu hipertensiune arteriala cu debut juvenil sau cu un istoric familial de hipertensiune arteriala cu debut juvenil trebuie efectuate teste pentru determinarea acestei tulburari.
Sindromul Liddle este o afectiune rara, autosomal dominanta, care mimeaza hiperaldosteronismul. Defectul se afla la nivelul genei care codifica subunitatea |3 a canalului de sodiu epitelial. Atat nivelul reninei cat si al aldosteronului este scazut, canalul de sodiu este actit continuu, iar rezultatul este reabsorbtia excesi a sodiului la nivelul tubului renal.
O alta cauza rara, autozomal recesi, de hipokalemie si hipertensiune arteriala este deficitul de ll|3-hidroxisteroid dehidrogenaza, in care cortizolul nu poate fi transformat in cortizon si astfel se fixeaza pe receptorul pentru glucocorticoizi de tip I (mineralocorticoid), actionand ca un mineralocorticoid. Aceasta afectiune a fost denumita si sindrom de exces aparent de mineralocorticoizi determinat de un defect la nivelul genei care codifica izoforma acestei enzime. Pacientii pot fi identificati prin prezenta unei cantitati mai mari de cortizol fata de cortizon in urina sau prin analize genetice.
Mestecarea tutunului sau ingestia de bomboane care contin extracte de lemn dulce produc un sindrom ce mimeaza aldosteronismul primar. Substanta prin care acesti agenti determina retentie de sodiu este acidul glicirizinic, care inhiba ll(3-hidro-xisteroid dehidrogenaza, permitand astfel cortizolului sa actioneze ca mineralocorticoid si sa determine retentie de sodiu, expansiunea volumului de lichide extracelulare si hipertensiunea arteriala, scaderea nivelului reninei plasmatice si scaderea nivelului aldosteronului. Diagnosticul este silit sau exclus printr-o anamneza atenta.
TRATAMENT
Aldosteronismul primar determinat de un adenom este tratat de obicei prin rezectie chirurgicala. De cate ori este posibil, o abordare laparoscopica este preferata. Totusi, restrictia aportului de sodiu si administrarea unui antagonist al aldosteronului (spironolactona), sunt eficiente in multe cazuri. Hipertensiunea si hipokalemia sunt de obicei controlate prin doze de spironolactona cuprinse intre 25 si 100 mg, la fiecare 8 h. Unii pacienti au fost tratati eficient medicamentos mai multi ani, insa la barbati tratamentul cronic este de obicei limitat de efectele adverse ale spironolactonei, cum ar fi dezvoltarea ginecomastiei, scaderea libidoului si aparitia impotentei.
Cand se suspecteaza hiperplazia bilaterala idiopatica, interventia chirurgicala este indicata doar daca hipokalemia simptomatica severa nu poate fi controlata prin tratament medicamentos, de exemplu cu spironolactona, triamteren sau amilorid. Hipertensiunea asociata cu hiperplazia idiopatica nu este de obicei ameliorata de suprarenalectomia bilaterala. Hiperaldosteronismul corecil prin administrare de gluco-corticoizi, documentat prin analiza genica, poate fi tratat prin administrare de glucocorticoizi sau de antiminera-locorticoizi ca spironolactona, triamterenul sau amiloridul. Glucocorticoizii trebuie sa fie administrati doar in doze mici pentru a nu se produce un sindrom Cushing iatrogen. Deseori este necesar un tratament combinat. Pacientii cu sindrom de deficit de 11)3 -hidroxisteroid dehidrogenaza pot fi tratati cu doze mici de dexametazona. Desi dexametazona este un glucocorticoid potent, care inhiba sinteza de ACTH si de cortizol endogen, ea se fixeaza mai putin bine pe receptorii pentru mineralocorticoizi decat cortizolul.
Aldosteronismul secundar Aldosteronismul secundar se refera la o crestere adecta a secretiei de aldosteron ca raspuns la actirea sistemului renina-angiotensina ( ura 332-l0). Rata de sinteza a aldosteronului este deseori mai crescuta la pacientii cu aldosteronism secundar decat la cei cu aldosteronism primar. Aldosteronismul secundar apare de obicei in asociere cu faze de accelerare a hipertensiunii arteriale sau cu afectiuni ce produc edem. La gravide, aldosteronismul secundar este un raspuns fiziologic normal la cresterea nivelului reninei circulante si a activitatii plasmatice a reninei, induse de estrogeni, si la actiunea antialdosteronica a progesteronilor.
Aldosteronismul secundar din hipertensiunea arteriala este fie secundar unei hipersecretii primare de renina (reninism primar), fie unei hiperproductii de renina secundara scaderii fluxului sanguin renal si/sau a presiunii de perfuzie ( ura 332-l0). Hipersecretia secundara a reninei se poate datora stenozarii uneia sau ambelor
artere renale principale printr-o placa aterosclerotica sau prin hiperplazie fibromusculara. Supraproductia de renina in ambii rinichi apare si in asociere cu nefroscleroza arteriolara severa (hipertensiune maligna) sau cu soconstrictia renala importanta (faza de accelerare a hipertensiunii). Aldosteronismul secundar se caracterizeaza prin alcaloza hipokalemica, o crestere moderata sau severa a activitatii plasmatice a reninei si o crestere moderata sau severa a nivelului aldosteronului ( modulul 246).
Aldosteronismul secundar cu hipertensiune arteriala poate fi determinat si de o rara
tumora producatoare de renina (reninism primar). Acesti pacienti au caracteristicile biochimice ale hipertensiunii arteriale reno-sculare; totusi defectul primar este la nivelul secretiei de renina de catre tumora cu celule juxtaglomerulare. Diagnosticul poate fi pus prin absenta modificarilor scularizatiei renale si/sau evidentierea unui proces inlocuitor de spatiu in rinichi prin tehnici radiologice, si dovedirea unei cresteri unilaterale a activitatii reninei in venele renale. Rareori aceste tumori provin din alte tesuturi, cum ar fi orul.
Aldosteronismul secundar este prezent in multe forme de edem. Cresterea ratei de secretie a aldosteronului este obisnuita la pacientii cu edeme provocate de ciroza sau de sindrom nefrotic. in insuficienta cardiaca congesti cresterea secretiei de aldosteron riaza in functie de severitatea decompensarii cardiace. in aceste cazuri stimulul pentru eliberarea aldosteronului pare a fi hipovolemia arteriala si/sau hipotensiunea arteriala. Tiazidele si furosemidul agraveaza deseori aldosteronismul secundar prin depletie lichidiana; hipokalemia si, uneori, alcaloza pot deveni in acest caz manifestarile predominante.
Hiperaldosteronismul secundar apare rar fara edeme sau hipertensiune arteriala (sindrom Bartter). Acest sindrom se caracterizeaza prin semne de hiperaldosteronism sever (alcaloza hipokalemica), cu cresteri moderate sau marcate ale activitatii reninei, in prezenta unei tensiuni arteriale normale si absenta
edemelor. Biopsia renala evidentiaza hiperplazie juxtaglome-rulara. Patogeneza poate fi reprezentata de o alterare a conserrii renale a sodiului sau a clorului si/sau o crestere a sintezei prostaglandinelor. Se pare ca pierderea renala a sodiului stimuleaza secretia de renina si prin urmare productia de aldosteron. Hiperaldosteronismul produce depletie de potasiu, hipokalemia crescand suplimentar activitatea plasmatica a reninei si productia de prostaglandine. in unele cazuri, hipokalemia poate fi accentuata de o alterare a conserrii renale a potasiului. Cresterea sintezei de prostaglandine nu este probabil o tulburare primara, deoarece administrarea unor inhibitori ai sintezei prostaglandinelor amelioreaza doar temporar manifestarile acestui sindrom ( modulul 278).
