Utilizarea larga a glucocorticoizilor evidentiaza necesitatea unei cunoasteri amanuntite a efectelor meolice ale acestor agenti. inainte de instituirea tratamentului cu
hormoni supra-renalieni trebuie realizat un bilant beneficii/efecte nedorite.
CAT DE GRAVA ESTE AFECTIUNEA? in cazul unui pacient cu soc de cauza neprecizata sau la care alte metode terapeutice au esuat, medicul nu trebuie sa ezite in administrarea unor doze crescute de steroizi. Dimpotriva, administrarea steroizilor trebuie evitata la un pacient cu
artrita reumatoida la debut, la care nu s-au incercat fizioterapia, analgezicele si ingrijirea medicala generala.
CAT TIMP ESTE NECESAR TRATAMENTUL CU GLUCOCORTICOIZI? Administrarea intravenoasa a steroizilor pentru o perioada de 24-48 h in situatii care ameninta viata, cum ar fi stare de rau astmatic sau pseudotumori cerebrale, are contraindicatii putine sau deloc, ativ cu initierea tratamentului cronic cu steroizi in
astm bronsic, artrita sau psoriazis. in ultimele cazuri aparitia aproape certa a unui anumit grad de sindrom Cushing trebuie analizata in atie cu beneficiul potential. Aceste efecte adverse trebuie minimalizate prin alegerea atenta a preparatelor steroidice, printr-un tratament in zile alternante sau cu pauze si utilizarea judicioasa a terapiei adjuvante.
CARE PREPARAT ESTE PREFERABIL? Pentru a decide ce preparat steroidic este de preferat, trebuie avute in vedere unele consideratii:
1 Timpul de injumatatire. Scopul tratamentului cu steroizi in zile alternante este de a scadea efectele meolice ale steroizilor pentru o perioada semnificativa din fiecare interval de 48h, si in acelasi timp de a obtine efecte farmacologice cu o durata suficienta pentru a fi eficiente. Un timp de injumatatire prea lung nu va indeplini primul scop, iar un timp de injumatatire prea scurt nu-l va indeplini pe cel de-al doilea. in general, cu cat este mai potent un steroid, cu atat timpul sau de injumatatire este mai lung.
2 Importanta efectelor mineralocorticoide ale steroizilor. Majoritatea steroizilor de sinteza au un efect mineralocorticoid mai mic decat cel al hidrocortizonului (elul 332-l2).
3 Forma biologic activa a steroidului. Cortizonul si prednisonul trebuie sa fie transformati in meoliti biologic activi pentru a se obtine efectele lor antiinflamatorii. Din aceasta cauza, intr-o afectiune in care se cunoaste eficienta steroizilor si cand doza adecvata este administrata fara rezultat, trebuie avuta in vedere inlocuirea prednisonului sau cortizonului cu hirdocortizon sau prednisolon.
4 Costul medicatiei. Aceasta apreciere este foarte importanta in recomandarea unui tratament cronic. Prednisonul este cel mai ieftin dintre preparatele steroidiene diponibile.
5 Tipul de preparat. Acest factor poate modifica absorbtia. De aceea este recomandabil ca la un pacient la care doza de steroizi a fost standardizata sa fie utilizat acelasi preparat pentru a nu se produce recaderi sau supradozaj.
EVALUAREA PACIENTULUI INAINTEA INITIERII TRATAMENTULUI CU STEROIZI ( elul 332-l3) Infectii cronice Se acorda atentie unui numar de trei chestiuni: (1) Trebuie identificata orice infectie activa, in special tuberculoza. (2) Daca este prezenta tuberculoza, tratamentul cu steroizi trebuie asociat cu chimioterapia antituberculoasa. Radiografia toracica si testul la tuberculina asigura o baza de informatii pentru atii ulterioare. Deoarece dozele mari de steroizi pot modifica reactia la tuberculina, pot fi necesare mai multe radiografii toracice succesive. (3) Trebuie luate permanent in calcul
infectiile cu germeni patogeni oportunisti la pacientii aflati sub tratament cu steroizi, in special cand acestia sunt asociati cu alti agenti imunosupresori.
Diabet zaharat Tratamentul prelungit cu glucocorticoizi poate demasca sau agrava
diabetul zaharat. Prezenta diabetului zaharat sau evidentierea unei alterari a tolerantei la glucoza poate influenta decizia instituirii tratamentului cu
hormoni suprarenalieni.
Osteoporoza La toti pacientii aflati sub un tratament cu steroizi de lunga durata exista riscul aparitiei osteoporozei, intr-adevar, osteoporoza cu fracturi sau compresiuni la nivelul coloanei vertebrale este una dintre complicatiile de temut ale unui tratament steroidian de lunga durata la pacientii cu risc crescut (femei la menopauza, barbati varstnici si pacienti cu o activitate fizica redusa). Tratamentul steroidian in zile alternante sau cu pauze scade riscul aparitiei acestei complicatii (elul 332-l4), iar in tratarea osteoporozei pot fi eficiente tratamente adjuvante ( modulul 355). Trebuie efectuata o apreciere periodica a densitatii osoase vertebrale prin TC sau radiografie digitala.
Ulcer peptic, hipersecretie gastrica sau esofagita La doze obisnuite (echivalentul a 15 mg prednison pe zi sau mai putin) glucocorticoizii nu determina probabil
ulceratii peptice; nu s-a silit daca doze mai mari produc boala ulceroasa si probabil aparitia acesteia depinde de durata tratamentului si dozele utilizate si de existenta unor factori predispozanti, cum ar fi hipoalbuminemia sau ciroza. Totusi, chiar si cu dozele conventionale, la pacientii cu un istoric de
ulcer se poate produce agravarea simptomelor la administrarea glucocorticoizilor. in consecinta, tuturor indivizilor cu un istoric pozitiv sau cu factori de risc cunoscuti trebuie sa li se administrare un tratament viguros de combatere a ulcerului (antiacide, antagonisti ai receptorilor H-2, inhibitori de ATP-aza) in timpul tratamentului cu glucocorticoizi. Aparitia anemiei la un pacient care primeste glucocorticoizi va sugera drept cauza sangerarea gastrointestinala.
Hipertensiune arteriala sau afectiuni cardiovasculare Proprietatea de retentie sodata a multora dintre preparatele steroidiene necesita grija la administrarea lor la pacienti cu hipertensiune, afectiuni cardiovasculare sau
renale preexistente. Utilizarea preparatelor a caror actiune de retentie sodata este minima, restrictia aportului
alimentar de sodiu, utilizarea agentilor diuretici si suplimentarea cu saruri de potasiu diminueaza efectele mineralocorticoide ale tratamentului cu steroizi. Totusi,
hipertensiunea arteriala poate fi exacerbata de cresterea substratului reninic indusa de steroizi si consecutiv de cresterea nivelului de angiotensina II si de diminuarea sintezei de prostaglandine vasodilatatoare. Steroizii accelereaza de asemenea aterogeneza prin inducerea hipertensiunii arteriale, intolerantei la glucoza si alterarii profilului lipidic. Anomaliile meolismului lipidic induse de glucocorticoizi sunt: hipertri-gliceridemie, hipercolesterolemie si cresterea nivelului de colesterol LDL.
Tulburari psihice Tratamentul cu steroizi poate determina tulburari psihice. In general, tulburarile psihice grave sunt mai strans legate de personalitatea pacientului decat de doza de hormoni, desi dozele mai mari de hormon se asociaza cu cresterea frecventei reactiilor severe. Nu exista o metoda sigura pentru prevederea reactiilor psihice ale pacientului la tratamentul
cu steroizi; mai mult, tolerarea anterioara a steroizilor nu asigura obligatoriu imunitate la administrari ulterioare. De asemenea, aparitia unor reactii psihice la un moment dat nu inseamna ca raspunsul pacientului va fi invariabil nefarabil la o administrare ulterioara. Totusi, pacientii cu simptome de depresie in timpul unui prim tratament cu steroizi pot beneficia de administrare profilactica de litiu inainte de reinceperea tratamentului.
Insomnia apare in mod curent si poate fi redusa prin utilizare unor steroizi cu perioada scurta de actiune si prin administrarea medicatiei in doza unica, dimineata.
