Cea mai eficienta masura pentru reducerea efectelor cushingoide ale glucocorticoizilor este administrarea dozei totale pe 48 h ca o doza unica de steroid cu actiune intermediara, dimineata, o data la 2 zile. Daca simptomele afectiunii respective pot fi controlate prin aceasta metoda, acest program terapeutic ofera avantaje evidente. Acest fapt este sustinut de trei considerente: (1) Programul poate fi utilizat in timpul perioadelor de modificare a dozelor, permitand adaptarea pacientului la aceasta modificare. (2) Medicul va prescrie in plus medicamente nesteroidiene, daca este necesar, in ziua in care nu se administreaza steroizi, pentru a reduce simptomele afectiunii subiacente. (3) Multe din simptomele care apar in timpul zilei fara administrare de steroizi (de exemplu, oboseala, artralgii, rigiditate sau sensibilitate musculara si febra) sunt determinate mai curand de o
insuficienta suprarenaliana relativa decat de exacerbarea afectiunii tratate.
Conceptul tratamentului la doua zile se bazeaza pe faptul ca secretia si nivelul plasmatic de cortizol sunt mai ridicate in mod normal la inceputul diminetii si mai scazute seara. Modul normal de secretie este mimat prin administrarea unui steroid cu actiune intermediara dimineata (intre 7 si 8 a.m.) ( elul 332-l2).
Initial este necesara administrarea mai multor doze de steroizi zilnic, pentru a obtine actiunea dorita antiinflamatorie sau imunosupresoare. Doar dupa obtinerea acestui efect se poate incerca trecerea la un program de terapie la doua zile. Pentru a trece de la un program de administrare zilnica la unul alternant (la doua zile) pot fi incercate mai multe scheme. Punctele cheie care trebuie avute in vedere sunt flexibilitatea in silirea programului si utilizarea unor masuri suportive in ziua in care nu se administreaza steroizi. Trecerea la acest program se face mai curand progresiv decat printr-o modificare completa, brusca. O metoda de abordare este mentinerea constanta a dozei de steroizi in prima zi si reducerea gradata a dozei de a doua zi. Alta metoda este cresterea dozei de steroizi in prima zi si reducerea sa in a doua zi. In orice caz, este important de anticipat faptul ca la 36-48 h dupa ultima doza poate aparea o intensificare a durerii sau un disconfort.
Principiile generale utilizate in tratamentul de lunga durata cu steroizi si in implementarea programului alternant sunt urmatoarele:
1. Folosirea unor steroizi cu actiune intermediara precum prednisonul sau prednisolonul.
2. Administrarea dozei totale de steroizi in doza unica dimineata.
3. Initierea unui program de tranzitie imediat dupa ce manifestarile bolii se afla sub un control accepil.
4. Daca este posibil, eliminarea steroizilor o data la doua zile.
INTRERUPEREA GLUCOCORTICOIZILOR DUPA O UTILIZARE DE LUNGA DURATA
Este posibila scaderea progresiva si in final stoparea dozei zilnice de steroizi, dar in majoritatea cazurilor oprirea tratamentului cu steroizi va fi inceputa prin implementarea unui program de tratament alternant. Pacientii aflati sub un astfel de program terapeutic timp de o luna sau mai mult intampina mai putine dificultati in timpul intreruperii steroizilor. Doza se reduce progresiv, iar in final se intrerupe administrarea dupa ce s-a ajuns la o doza de substitutie (de exemplu, 5-7,5 mg prednison). Complicatiile apar rar, afara de cazul existentei unui stress inoportun, iar pacientii trebuie sa inteleaga ca, timp de 1 an sau chiar mai mult dupa intreruperea unui tratament de lunga durata cu doze mari de steroizi, trebuie administrata o cantitate suplimentara de hormon in prezenta unor infectii grave, operatii sau traumatisme. O strategie eficienta la pacientii cu simptome de insuficienta suprarenaliana in zilele in care nu se administreaza steroizi este determinarea nivelului plasmatic de cortizol inainte de doza de steroizi. Un nivel sub 140 nmol/1 (5 Lig/dl) indica o supresie continua a axului hipofizo-suprarenalian si necesita o silire mai atenta a dozei de steroizi.
La pacientii tratati cu doze crescute, zilnice, de steroizi se recomanda reducerea dozei la aproximativ 20 mg prednison zilnic, administrat in doza unica dimineata, inaintea tranzitiei la tratamentul alternant (la doua zile). Daca pacientul nu poate tolera programul alternativ se va lua in discutie posibilitatea dezltarii insuficientei corticosuprarenale primare.
