mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Afectiuni ale corticosuprarenalei
Index » Endocrinologie si metabolism » Afectiuni ale corticosuprarenalei
» Sindroame datorate excesului de andro-genisuprarenalieni

Sindroame datorate excesului de andro-genisuprarenalieni


Share





Excesul de androgeni suprare-nalieni este determinat de productia excesiva de dehidro-epiandrosteron si androstendion, care sunt convertite in testosteron in tesuturi extraglandulare; nivelul ridicat de testosteron este responsabil pentru majoritatea efectelor de rilizare. Excesul de androgeni suprarenalieni poate fi asociat cu secretia unor cantitati mai mici sau mai mari de alti hormoni suprarenalieni si, de aceea, poate aparea ca un sindrom "pur\" de rilizare sau ca un sindrom "mixt\", asociat cu o productie excesiva de glucocorticoizi si cu sindrom Cushing.
Semne si simptome clinice Semnele si simptomele excesului de androgeni pot fi impartite in patru tipuri: hirsutism, oligo-menoree, acnee si rilizare. Este importanta diferentierea clinica dintre hipertricoza, hirsutism simplu si hirsutism asociat cu rilizare. Hipertricoza inseamna o crestere accentuata a parului la barbati sau femei la nivelul intregului corp. Spre deosebire de aceasta, hirsutismul este limitat doar la femei si reprezinta o crestere a parului cu o distributie asemanatoare celei de la barbati. in multe cazuri de hirsutism simplu nu a fost determinata cauza. Pe de alta parte, daca se produce si o rilizare alaturi de hirsutism, de obicei sunt prezente niveluri ridicate de androgeni ( modulul 53). in general, gradul de rilizare reflecta atat durata, cat si gradul secretiei excesive de androgeni, desi o rilizare semnificativa se poate produce si in prezenta unei modificari minime a productiei de testosteron, iar o crestere semnificativa a productiei de testosteron poate fi asociata cu semne minime de rilizare. Aparitia oligomenoreei la o pacienta cu hirsutism creste probabilitatea existentei unui exces de androgeni. De aceea, evaluarea unei paciente cu hirsutism trebuie sa cuprinda o anamneza atenta asupra instalarii menarhei, a ciclului menstrual in trecut si in prezent si a capacitatii reproductive si un examen clinic atent pentru edentierea semnelor si simptomelor de exces hormonal androgenic.


Etiologie Ca si in alte stari de hiperfunctie corticosu-prarenaliana, sindroamele asociate excesului androgenic pot fi determinate de hiperplazie, adenoame sau carcinoame (ultimele doua situatii au fost prezentate mai sus). Hiperplazia suprarenaliana congenitala este consecinta unor defecte enzi-matice. La acesti pacienti, productia suprarenaliana crescuta de androgeni se asociaza fie cu cresterea sau scaderea secretiei de mineralocorticoizi, fie cu scaderea sintezei de glucocorticoizi. Deoarece cortizolul este principalul steroid suprarenalian care regleaza elaborarea de ACTH si deoarece ACTH-ul stimuleaza atat productia de cortizol, cat si pe cea de androgeni suprarenalieni, un blocaj in sinteza cortizolului poate determina cresterea secretiei suprarenale de androgeni. in caz de hiperplazie congenitala rilizanta severa, eliberarea cortizolului din suprarenale poate fi atat de compromisa, incat sa determine un deficit de glucocorticoizi, in ciuda hiperplaziei anatomice a suprarenalelor.
Hiperplazia congenitala a suprarenalelor este una din afectiunile cele mai frecvente ale suprarenalelor la copilul mic si mare si este consecinta unor mutatii autosomal recesive ( modulul 339). Cand deficitul enzimatic este partial, manifestarile den edente dupa adolescenta, predominant la femei, cu hirsutism si oligomenoree, dar cu minima rilizare.

Hiperplazia suprarenaliana instalata mai tarziu determina 5-25% din cazurile de hirsutism si oligomenoree la femei, in functie de populatie.
Au fost descrise defecte ale P450C21, P450cl8, P450cl7a si P450clip hidroxilazelor si ale 3|3-hidroxisteroid dehidrogenazei (3(3 -HSD) ( ura 332-2). Desi ADNc pentru aceste enzime a fost clonat, diagnosticarea deficitelor enzimatice specifice prin tehnici genetice nu este practica pentru utilizarea de rutina. Deficitul de P450C21 este strans legat de locusul antige-nului leucocitar de histocompatibilitate (HLA-B) de pe cromozomul 6, astfel incat determinarea tipului de HLA si/sau polimorfismul ADN-ului pot fi utilizate in detectarea purtatorilor heterozigoti si pentru diagnosticarea indizilor afectati din unele familii ( modulul 306). Expresia clinica din diferite tulburari este variabila, de la rilizare la femei (P450C21) la feminizare la barbati (3)3-HSD) ( si modulul 339).
Virilizarea suprarenaliana congenitala la femei la nastere, este asociata cu prezenta unor organe genitale externe ambigue (pseudohermafroditism feminin). Aparitia rilizarii se produce cel mai probabil dupa luna a 5-a de dezvoltare embrionara. La nastere se poate constata marirea organelor genitale externe la baiat si marirea clitorisului, fuziune partiala sau completa a labiilor si uneori sinus urogenital la fetita. Daca fuziunea labiala este aproape completa, fetita are organe genitale externe asemanatoare unui penis cu hipospadias. In perioadapostnatala hiperplazia suprarenaliana congenitala se asociaza cu rilizare la fata si precocitate izosexuala la baiat. Cantitatea excesiva de androgeni determina accelerarea cresterii, cu o varsta osoasa ce depaseste varsta cronologica. Deoarece cantitatile excesive de androgeni accelereaza inchiderea cartilajelor de crestere, se opreste cresterea, insa dezvoltarea trunchiului continua, dand un aspect caracteristic de copil scund cu un trunchi bine dezvoltat.
Cea mai frecventa forma de hiperplazie suprarenaliana congenitala (95% din cazuri) este determinata de un defect al P450C21. in plus fata de deficitul de cortizol, exista o reducere a secretiei de aldosteron la aproximativ o treime din pacienti. Astfel, in cazul deficitului de P450C21 rilizarea suprarenaliana apare cu sau fara asocierea unei tendinte la pierdere de sare, datorata unui deficit aldosteronic ( ura 332-2).
Deficitul de P450cll" determina o varianta "hipertensiva\" a hiperplaziei suprarenaliene congenitale. Hipertensiunea arteriala si hipokalemia apar ca urmare a alterarii conversiei 11 -deoxicorticosteronului la corticosteron, rezultand o acumulare a 11-deoxicorticosteronului, un puternic mineralocorticoid. Gradul hipertensiunii arteriale este variabil. in biosinteza androgenilor se produce o suntare.


Deficitul de P450cl7a este caracterizat prin hipogonadism, hipopotasemie si hipertensiune arteriala. Aceasta afectiune rara determina scaderea sintezei de cortizol si suntarea precursorilor pe calea de sinteza a mineralocorticoizilor, cu alcaloza hipokalemica, hipertensiune arteriala si scaderea actitatii plasmatice a reninei. De obicei, productia de 11-deoxicor-ticosteron este crescuta. Deoarece hidroxilarea cu ajutorul P450cl7a este necesara pentru biosinteza androgenilor suprare-nalieni si pentru biosinteza testosteronului si a estrogenului gonadic, acest defect se asociaza cu imaturitate sexuala, un nivel ridicat al gonadotropinelor in urina si o excretie scazuta prin urina a 17-cetosteroizilor. Femeile au amenoree primara si lipsa dezvoltarii caracteristicilor sexuale secundare. Din cauza deficitului androgenic barbatii au fie organe genitale externe ambigue, fie un fenotip feminin (pseudohermafroditism masculin). Glucocorticoizii exogeni pot corecta sindromul hipertensiv, iar tratamentul cu steroizi gonadici adecvati determina maturare sexuala.In deficitul de 3)3-HSD este alterata conversia pregne-nolonului in progesteron, astfel incat este blocata biosinteza cortizolului si aldosteronului, cu aparitia unui sunt in biosinteza androgenilor suprarenalieni prin intermediul 17a-hidroxipreg-nenolonului si DHEA. Din cauza ca dehidroepiandrosteronul este un androgen slab si deoarece acest deficit enzimatic este prezent si la nivelul gonadelor, organele genitale ale fatului masculin pot fi incomplet rilizate sau de tip feminin. in mod contrar, la femei, supraproductia de DHEApoate determina rilizare partiala.
Diagnostic Diagnosticul de hiperplazie suprarenaliana congenitala trebuie suspectat la sugarii care au episoade de insuficienta suprarenaliana acuta, depletie de sare sau au hipertensiune arteriala. Diagnosticul este sugerat suplimentar de hipertrofia clitorisului, fuzionarea labiilor sau sinusul urogenital la fete si precocitate izosexuala la baieti. La sugarii si copin cu un blocaj al P450C21, excretia crescuta de 17-cetoste-roizi in urina si cresterea DHEA sulfatului plasmatic se asociaza tipic cu cresterea nivelului sanguin al 17-hidroxiprogesteronului si excretia urinara a meolitului sau - pregnantriolul. Edentierea unui nivel crescut al 17-hidroxiprogesteronului in lichidul amniotic la 14-l6 saptamani de gestatie permite detectarea prenatala a fetitelor afectate.
Diagnosticul de hiperplazie suprarenaliana congenitala cu pierdere de sare datorata defectelor P450C21 este sugerat de episoadele de insuficienta suprarenaliana acuta cu hipona-tremie, hiperpotasemie, deshidratare si varsaturi. Acesti sugari si copii cer deseori sare si au concomitent caracteristici de laborator ale deficitului concomitent in secretia cortizolului si aldosteronului.
Informa hipertensiva a hiperplaziei suprarenaliene congenitale datorata deficitului de P450cll" se acumuleaza 11 -deoxicor-ticosteron si 11-deoxicortizol. Diagnosticul este sustinut de edentierea unor niveluri ridicate de 11 -deoxicortizol in sange sau cantitati crescute de tetrahidro-l1-deoxicortizol in urina. Cresterea nivelului 17-hidroxiprogesteronului nu implica un deficit concomitent de P450C21.
Edentierea unui nivel foarte ridicat de dehidroepiandro-steron urinar cu un nivel scazut de pregnantriol si meoliti ai cortizolului in urina, este caracteristica copiilor cu deficit de 3)3-HSD. Poate aparea si o pierdere marcata de sare.
Adultii cu hiperplazie suprarenaliana cu debut tardiv (deficit partial de P450C21, P450cup sau 3)3-HSD) sunt caracterizati de concentratii normale sau usor crescute ale 17-cetosteroizilor in urina si ale DHEA sulfat plasmatic. Un nivel bazai ridicat al unui precursor al bio sintezei cortizolului (cum ar fi 17-hidro -xiprogesteronul, 17-hidroxipregnenolonul sau 11-deoxicor-tizolul) sau cresterea acestui precursor dupa stimulare cu ACTH, confirma diagnosticul de deficit partial. Determinarea precursorilor steroidici la 60 min. dupa administrarea in bolus a ACTH-ului este de obicei suficienta. Eliberarea androgenilor din suprarenale este mai usor inhibata prin utilizarea unui test standard cu doze scazute (2 mg) de dexametazona.


Diagnostic diferential Cauzele de hirsutism pot fi impartite in patru mari categorii: familiale, idiopatice, exces de androgeni si medicamentoase. in general, hirsutismul din primele doua situatii nu este asociat cu alte semne ale excesului androgenic (adica, oligomenoree, acnee importanta sau rilizare). De asemenea, hirsutismul indus medicamentos este asociat de obicei nu cu alte semne si simptome de exces androgenic, afara de cazul in care medicamentul este un androgen. Medicamentele care determina o crestere a parului de pe corp sunt: fenotiazinele, minoxidilul si fenitoina. Fiecare din aceste medicamente, in special minoxidilul, determina o accentuare generalizata a cresterii parului, nu doar in zonele tinta ale androgenului. Mecanismul se poate datora capacitatii acestor medicamente de a transforma vellusul in foliculi pilosi terminali.
Daca medicamentele sunt excluse, singurele cauze cunoscute de hirsutism care raspund la tratament sunt cele secundare productiei excesive de androgeni de catre suprarenala sau ovar.
La femei, diagnosticul diferential al hirsutismului si rilizarii se face intre cauzele suprarenaliene si cele ovariene (elul 332-7). Debutul brusc al unui hirsutismului si rilizarii progresive sugereaza un neoplasm suprarenalian sau ovarian. Adenoamele si carcinoamele suprarenaliene pot determina un sindrom de rilizare pur sau mixt. Deoarece androgenii suprarenalieni sunt androgeni slabi, rilizarea suprarenaliana se caracterizeaza prin cresteri masive ale excretiei urinare a 17-cetosteroizilor. Adenoamele suprarenaliene rilizante sunt rare. Carcinoamele suprarenaliene rilizante, cele mai frecvente tumori suprarenaliene care determina rilizare, sunt asociate cu niveluri plasmatice crescute de DHEA sulfat si cu rate crescute de excretie urinara a 17-cetosteroizilor si, ca o regula, depasesc 6 cm in diametru. Nivelul cortizolului in sange si urina este normal sau moderat crescut. Incapacitatea scaderii nivelului 17-cetosteroizilor urinari si DHEA sulfatului plasmatic la un nivel normal dupa supresie cu dexametazona (0,5 mg administrate per os la fiecare 6 h timp de 2 zile) sustine diagnosticul de tumora suprarenaliana rilizanta si exclude hiperplazia suprarenaliana congenitala.
Cea mai frecventa tumora ovariana rilizanta este areno-blastomul, insa si alte tumori ovariene, cum ar fi tumorile din resturi suprarenaliene, tumora cu celule granulare, tumora cu celule hilare si tumora Brenner au fost asociate cu rilizare. Virilizarea determinata de tumori ovariene este caracterizata de obicei prin niveluri normale de 17-cetosteroizi urinari si de DHEA sulfat, deoarece neoplasmul secreta de obicei un androgen potent-testosteronul. Uneori apar cresteri ale excretiei 17-cetosteroizilor la unii pacienti cu neoplasme ovariene, insa o rata a excretii de peste 100 [imol/zi (30 mg/zi) este rara, cu exceptia tumorilor din resturi suprarenaliene. Ca si neoplasmele suprarenaliene, productia de steroid de catre tumorile ovariene nu este inhibata de dexametazona. Cu exceptia tumorilor din resturi suprarenaliene, aceste tumori sunt in mare masura independente de stimularea ACTH-ului. Cresterea testosteronului plasmatic nu localizeaza neoplasmului in ovar, deoarece testosteronul poate fi crescut si prin conversia periferica a precursorilor suprarenalieni, precum DHEA ( modulul 337).
Cea mai frecventa cauza ovariana de productie excesiva de androgeni este hipertecoza ovariana sau ovarul polichistic ( modulul 337). Fata de tumorile ovariene sau suprarenaliene, in ovarul polichistic rilizarea este mai putin comuna, in timp ce hirsutismul este destul de frecvent. Multe dintre aceste paciente sunt obeze si au hiperinsulinemie, intoleranta la glucoza si acanthosis nigricans. Excretia de 17-cetosteroizi este redusa partial de dexametazona. Nivelul plasmatic si ratele de productie ale androstendionului si, intr-o masura mai mica, ale testosteronului sunt de obicei crescute. Nivelul hormonului foliculo-stimulant (FSH) tinde sa fie mic, iar nivelul hormonului luteinizant (LH) poate fi crescut, determinand cresterea raportului LH/ FSH. Modificarile de laborator la pacientii cu sindroame de hirsutism si rilizare sunt rezumate in elul 332-8.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai