Tulburarile de hiperpigmentare sunt de asemenea impartite in doua grupuri - localizate si difuze. Formele localizate se datoreaza unei modificari epidermice, unei proliferari melanocitare sau unei cresteri a productiei de pigment. Atat keratozele seboreice, cat si acanthosis nigricans apartin primului grup (elul 57-l6). Keratozele seboreice sunt leziuni frecnte, dar intr-o anumita circumstanta clinica sunt semne de afectiune sistemica, iar aceasta circumstanta este reprezentata de aparitia brusca de leziuni multiple, adesea cu o baza inflamatorie, in asociere cu acrocordoame si acanthosis nigricans. Aceasta constituie semnul Leser-Trelat si semnifica existenta unei
tumori maligne interne. Acanthosis nigricans poate fi, de asemeni, reflectia unei afectiuni maligne interne, cel mai frecnt a traiectului gastrointestinal, si apare ca o hiperpigmentare catifelata ( elul 57-l6). La majoritatea pacientilor, acanthosis nigricans este asociat cu obezitatea, dar poate fi reflectarea unei endocri-nopatii, ca acromegalia, sindromul Cushing, sindromul Stein-Lenthal sau asocierea cu
diabetul zaharat insulino-rezistent (tip A, tip B si formele lipoatrofice).
O proliferare a melanocitelor provoaca urmatoarele leziuni pigmentare: lentigo, nevmelanocitar simelanom (elul 57-l6). La adult, majoritatea lentiginelor sunt legate de expunerea solara, ceea ce explica distributia lor. Totusi, in sindromul Peutz-Jeghers si LEOPARD [Zentigine; anormalitati ale ECG; defecte primiti de conducere; hipertelorism ocular; stenoza pulmonara si stenoza valvulara subaortica; anomalii genitale (criptorhidism, hipospadias); retardarea cresterii si
surditatea (tfeafness) senzorineurala], lentiginele sersc drept indicii pentru o boala sistemica. in cazul lentiginelor multiple sau a sindromului LEOPARD, sute de lentigine se dezvolta in copilarie si sunt dispersate pe intreaga suprafata corporala. Lentiginele la pacientii cu sindrom Peutz-Jeghers se localizeaza mai ales in jurul nasului si gurii, pe picioare si maini si in cavitatea bucala. in timp ce maculele pigmentate de pe fata se pot sterge cu varsta, leziunile orale persista. Totusi, leziuni intraorale similare se intalnesc si in boala Addison si sunt normale la indivizii intens pigmentati. Pacientii cu acest sindrom autosomal dominant au polipi benigni multipli ai tractului gastrointestinal, tumori ovariene si aproximativ 6% risca sa dezvolte o boala maligna gastrointestinala cand polipii apar in stomac,
duoden sau colon.
Lentiginele se intalnesc si in asociatie cu mixoame cardiace si au fost descrise in doua sindroame in care semnele clinice se suprapun: sindromul LAMB (L, Zentigine; A, mixoame atriale; M, mixoame mucocutanate; si B, nevi albastri - blue nevi); sindromul NAME [N, nev; A, mixoame atriale; M, neurofibroame wixoide si E, efelide (pistrui)]. Acesti pacienti pot aa si semne de supraactivitate endocrina, sub forma sindromului Cushing, acromegaliei sau precocitatii sexuale.
Al treilea tip de hiperpigmentare localizata este datorat unei cresteri locale in productia de pigment si cuprinde efelidele ( elul 57-l6) si petele cafe-au-lait (CAL). Ultimele sunt cel mai frecnt asociate cu doua afectiuni - neurofibromatoza (NF) si sindromul Albright. Petele cafe-au-lait (CAL) sunt netede, de culoare uniform maro deschis si pot varia in dimensiune de la 0,5 la 12 cm. Aproximativ 80% din pacientii cu NF tip I au sase sau mai multe CAL, de 1,5 cm sau mai mult in diametru. Constatarile suplimentare sunt discutate in sectiunea despre neurofibroame ( "Leziuni cutanate papulonodulare\"). in atie cu NF, petele CAL la pacientii cu boala Albright [displazie fibroasa poliostotica cu pubertate precoce la femei data de mozaicism printr-o mutatie a proteinei G (Gsa)] sunt de obicei mai mari, mai neregulate in contur si respecta linia mediana. Petele CAL au fost de asemenea asociate cu scleroza tuberoasa, sindromul LEOPARD si ataxia-telangiectazia, dar cateva astfel de leziuni pot fi gasite si la indivizii normali.In incontinentia pigmenti, diskeratoza congenitala si pigmentarea la bleomicina, regiunile de hiperpigmentare localizata formeaza un model - spiralat in primul, reticulat in al doilea si flagelat in al treilea. Pacientii cu incontinentia pigmenti, afectiune dominanta X-linkata, pot aa bule liniare si papule rucoase in perioada de sugar. In timpul copilariei apar vartejuri si benzi paralele de hiperpigmentare pe trunchi si, uneori, dungi de hipopigmentare pe extremitati. Simptomele asociate pot fi: crize epileptice, retard mental, strabism, cataracta si dentitie intarziata sau defectuoasa. Biopsia leziunilor va arata pigment in macrofagele dermice ("pigment incontinent\"). in diskeratoza congenitala, hiperpigmentarea atrofica reticulata se intalneste pe gat, coapse si trunchi si este insotita de distrofie unghiala, pancitopenie si leucoplazie a mucoaselor orale si anale. Aceasta din urma evolueaza deseori spre carcinom spinocelular. Pe langa pigmentarea flagelata (dungi liniare) pe trunchi, pacientii ce primesc bleomicina prezinta deseori hiperpigmentare pe coate, genunchi si articulatiile mici ale mainii.
Hiperpigmentarea localizata se intalneste ca efect secundar al altor catorva medicatii sistemice, cuprinzand pe cele care produc reactii fixe medicamentoase (fenolftaleina, tetraciclinele, sulfonamidele, barbituricele si analgezicele) si cele care se pot lega de melanina (antimalarice). Eruptiile fixe recidiaza cu aceleasi localizari, sub forma unor zone circulare de eritem care pot deni buloase si apoi se vindeca sub forma de macule brune. Eruptia apare de obicei la cateva ore de la administrarea agentului provocator si localizarile frecnte cuprind organele genitale, extremitatile si regiunea periorala. Clorochinul si hidroxiclorochinul pot produce o coloratie gri-bruna pana la albastru-negru a regiunii pretibiale, palatului dur si fetei, in timp ce macule albastre se intalnesc pe membrele inferioare si in zonele inflamatorii dupa administrarea prelungita de minociclina. Estrogenii din contraceptile orale pot induce melasma - pete cafeni simetrice pe fata, in special obraji,
buza superioara si frunte. Modificari similare se intalnesc in sarcina, la pacientii ce primesc hidantoin si in forma adultului a bolii Gaucher. In acest ultim grup exista si hiperpigmentarea portiunilor distale ale membrelor inferioare.
In formele difuze de hiperpigmentare, inchiderea culorii pielii poate fi de intensitate egala pe intregul corp sau poate fi accentuata in regiunile expuse la soare. Cauzele hiper-pigmentarii difuze pot fi impartite in patru grupe - endocrine, meolice, autoimune si medicamentoase. Endocrinopatiile care au frecnt asociata hiperpigmentare cuprind boala Addison, sindromul Nelson si sindromul de ACTH ectopic. in aceste boli, hiperpigmentarea este difuza, dar este accentuata in santurile palmare, regiunile de frictiune, cicatrice si pe mucoasa bucala. O supraproductie a unuia sau a tuturor hormonilor pituitari - alfa-MSH (hormonul melanocito-stimulator), ACTH si beta-li-potropina poate duce la o crestere a activitatii melanocitare. Toate aceste peptide sunt produse ale genei proopiome-lanocortina si de aceea prezinta omologii; de exemplu, alfa-MSH si ACTH au in comun 13 aminoacizi. Un numar redus de pacienti cu boala Cushing sau hipertiroidism au hiperpigmentare generalizata.
Cauzele meolice de hiperpigmentare cuprind porfiria cutanata tardiva (PCT), hemocromatoza, deficitul in vitamina B12, deficitul de acid folie, pelagra, malabsorbtia si boala Whipple. La pacientii cu PCT ( "Vezicule/Bule\"), inchiderea culorii pielii se intalneste in regiunile expuse la soare si este un efect al proprietatilor fotoreacti ale porfirinelor. Nilul crescut al fierului in pielea pacientilor cu hemocromatoza stimuleaza productia pigmentului melanic si duce la culoarea clasica de bronz. Pacientii cu pelagra au o tulburare de culoare bruna a pielii, in special in regiunile expuse solar, ca urmare a deficitului in acid nicotinic (niacina). in zonele cu pigmentare crescuta, exista o scuama fina ca smaltul. Aceste modificari se intalnesc si la pacientii deficitari in vitamina B6, la cei cu tumori carcinoide functionale (consum crescut de niacina) sau care iau izoniazida. Aproximativ 50% din pacientii cu boala Whipple au o hiperpigmentare generalizata asociata cu diaree, pierdere ponderala,
artrita si adenopatie. O culoare difuza albastru-ardezie se intalneste la pacientii cu melanoza secundara melanomului metastatic. Exista o controrsa privind faptul daca hiperpigmentarea se datoreaza metastazelor unicelu-lare din derm sau unei depuneri diseminate a melaninei pronind din concentratia inalta a precursorilor circulanti de melanina. Exista mai multe evidente care sustin ultima ipoteza.
Dintre bolile autoimune asociate cu hiperpigmentare difuza,
ciroza biliara si sclerodermia sunt cele mai frecnte si uneori ambele afectiuni se intalnesc la acelasi pacient. Pielea are culoare brun-inchisa, in special in regiunile expuse solar. in ciroza biliara, hiperpigmentarea este insotita de prurit, icter si xantoame, in timp ce in sclerodermie este insotita de scleroza extremitatilor, fetei si, mai rar, a trunchiului. Indicii aditionale pentru sclerodermie sunt telangiectaziile, calcinozele cutanate, fenomenul Raynaud si
ulceratiile distale ( "Telangiectaziile\"). Diagnosticul diferential al sclerozei cutanate cu hiperpigmentare cuprinde sindromul POEMS: P, rjolineuropatie; O, organomegalie (ficat, splina, ganglioni limfatici); E, endo-crinopatii (impotenta, ginecomastie); M, proteina M; si S, modificari ale pielii (skin). Modificarile pielii cuprind hiperpigmentare, ingrosarea pielii, hipertricoza, hiperhidroza si angioame.
Recent, a fost descrisa o epidemie a sindromului eozinofilie-mialgie, care probabil ca se datoreaza preparatelor de L triptofan contaminate. In afara eruptiei maculo-papulare si a alopeciei, se observa mari zone asemanatoare induratiilor sclerodermice, insotite de hiperpigmentare.
Hiperpigmentarea difuza datorata medicamentelor sau metalelor poate rezulta printr-unul sau mai multe mecanisme - inducerea formarii de pigment melanic, formarea unor complexe intre medicament sau meolitii sai cu melanina si depozite de medicament in derm. Busulfanul, ciclofosfamida, ACTH-ul retard in doze mari si arsenicul anorganic induc productia de pigment. Complexe continand melanina sau hemosiderina plus medicamentul sau meolitii sai se intalnesc la pacientii ce primesc clorpromazina si minociclina. Pielea expusa la soare, ca si conjunctile pacientilor primind clorpromazina in doze mari, timp indelungat, pot deni gri-albastrui la culoare. Pacientii care iau minociclina pot capata un colorit difuz gri-albastru, intunecat a zonelor de tegument expuse la soare, pe langa pigmentarea mucoaselor, dintilor, unghiilor, oaselor si tiroidei. Administrarea de amiodarona poate provoca atat o eruptie fototoxica (arsura solara exagerata), cat si/sau o coloratie gri-albastrui a pielii expuse la soare. Probele biopsice, in ultimul caz, prezinta granule galben-maronii in macrofagele dermice, care reprezinta acumulari intralizozomale de lipide, amiodarona si meoliti ai sai. Depuneri efecti ale unui anumit medicament sau metal in piele se intalnesc la argint (argiria), in care pielea apare gri-albastrui la culoare; aur (chrysiasis), in care pielea are o culoare bruna pana la albastru-cenusie; si la clofazimin, in care pielea apare rosu-bruna. Hiperpigmentarea asociata este accentuata in regiunile expuse la soare si modificarea de culoare a ochilor se intalneste pentru aur (sclere) si clofazimin (conjuncti).
