mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Insuficienta renala acuta postoperatorie
Index » Patologia chirurgicala urologica » Insuficienta renala acuta postoperatorie
» Insuficienta renala acuta parenchimatoasa

Insuficienta renala acuta parenchimatoasa


Share





Tipurile lezionale. Cele mai frecvente cazuri de insuficienta renala acuta parenchimatoasa (80%) sunt necrozele tubulare acute (NTA). Aceasta leziune era pusa sub semnul intrebarii in epoca in care pe piesa de necropsie apareau leziuni tubulare, fie ca pacientul era sau nu uremie. Astazi, discrete sau majore, aceste leziuni apar pe piesele de renale in cursul i.r.a." class="alin2">biopsie renala. Punctia-biopsie renala (PBR) se practica doar in cazurile in care exista dubii date de contextul clinic asupra recuperarii spontane si complete a functiei renale. Celelalte 20% din cazuri sunt leziuni glomerulare, interstitiale si sculare. Putin evidente clinic, aceste leziuni au fost diagnosticate bioptic (. 3, . 4). Analiza morfologica si anatomo-patologica a permis identificarea precisa a tipului lezional urmata de tratament patogenic. Aceasta duce la o recuperare partiala sau totala a functiei renale cu conditia ca masurile terapeutice sa fie precoce. PBR poate fi efectuata la orice bolnav, cu conditia ca presiunea arteriala si hemostaza sa fie normale. Singurele accidente au fost inregistrate la nefropatiile sculare acute.



Insuficenta renala acuta prin necroza tubulara acuta (NTA)
NTA este responsabila de 80% din uremiile acute. Este o entitate anatomo-clinica, cu individualizare definiti intre anii 1940-l950, care marcheaza debutul nefrologiei moderne. Pentru tratamentul acestei entitati a fost conceputa epurarea extrarenala.
1. Studiul clinic si biologic
Necroza tubulara acuta (NTA) are un lou renal simptomatic si evolutiv stereotip, dar de multe ori marcat de semnele multiplelor afectiuni care le induc (traumatice, chirurgicale, obstetricale). Distingem doua tipuri, in functie conserrea sau nu a diurezei:
A) Forma clinica cu oligo-anurie este entitatea clinica de referinta. Comporta trei faze sau perioade evolutive: initiala, stare de uremie confirmata si de reluare a diurezei ducand, in majoritatea cazurilor, la recuperarea totala a functiei renale.
a) Perioada initiala. in primele 24 de ore semnele clinice sunt cele ale afectiunii cauzale care este gra prin ea insasi. in acest tip de insuficienta renala acuta pacientul nu este hematuric, nu are edeme, nici hipertensiune arteriala, doar o diminuare rapida si progresi a diurezei in majoritatea cazurilor. Aceasta tendinta de diminuare a diurezei este constatata, daca pacientul este intr-o unitate de terapie intensi, unde diureza se masoara in fiecare ora. Reducerea diurezei cu tot tratamentul simptomatic de resilire a volemiei demonstreaza instalarea leziunilor parenchimatoase organice. in aceasta perioada se poate incerca provocarea \'diurezei cu Manitol i.v., cu riscul unei incarcari extracelulare, sau administrarea de Furose-mid i.v. (0,06 mg/kg/mm la 4-6 ore) in momentul in care volemia a fost resilita - PVC peste 8-l0 cm H2O. Aceste masuri au eficacitate indoielnica in anuria experimentala post-ischemica. Clinic, rezultatul consta intr-un discret raspuns diuretic si natriuretic, fara cresterea filtrarii glomerulare care ramane sub 3 ml/min. in anumite circumstante -fortarea diurezei cu Furosemid - o insuficienta renala acuta oligo-anurica se poate transforma in insuficienta renala acuta cu diureza conserta.
b) Perioada de stare (de uremie). Are o durata de cea 7-21 de zile. Semnele renale sunt identice cu cele din faza precedenta. Pacientul nu are edeme sau hipertensiune arteriala, doar in caz de incarcare cu sodiu printr-o eroare terapeutica. Diureza este sub 500 ml/24 ore. Examenul sedimentului urinar nu aduce date utile. Examenul compozitiei urinei traduce reducerea filtrarii glomerulare (clearence creatinina intre 0,5-3 ml/min) si alterarea profunda a functiei tubulare (u/p uree < 10 si adesea < 4, u/p osmolaritate - 1). Furosemidul, in acest stadiu nu provoaca raspuns diuretic sau natriuretic.
Sindromul umoral, caracteristic uremiei acute, duce la indicatia de dializare a pacientului. Cresterea zilnica a ureei sangvine este sub 8 mmol/l (10-25 mg%). Orice crestere ce depaseste aceste lori (ajungand si la 50 mg%/zi) indica uremie cu hipercaolism proteic: sepsis, atrofie musculara, hemoragie digesti.
c) Perioada de reluare a diurezei si recuperare a functiei renale. Apare intre a 6-l2 a zi, diureza creste progresiv ajungand la 2000 ml intr-o saptamana. Un semn clinic important este dublarea volumului diurezei de la o zi la alta. Filtrarea glo-merulara cu aceeasi evolutie, ajungand in 8-l0 zile la 3 ml/min. Aceasta evolutie este urmata de recuperarea functiei tubulare. Daca reluarea diurezei se face la bolnavul care nu este dializat, si ureea depaseste 50 mmol/L (150 mg%), se poate obser o faza poliurica, cum a fost la ridicarea obstacolului in IRA post-renala. Daca se prelungeste, poate apare o depletie hidro-sodica. Aceste fenomene nu apar la pacienti cu uree sangvina sub 30 mmol/L (90 mg%) sau la cei care necesita epurare extra-renala.
B) NTA cu diureza conserta. Apare, in mod particular, in NTA toxica. Poate apare si in administrarea de doze maxime si precoce de Furosemid care cresc debitul urinar si excretia de sodiu, fara a creste filtrarea glomerulara. Evolutia acestor forme clinice nu difera de cele oligo-anurice. Mentinerea unei diureze abundente are antajul de a permite un aport de sodiu si apa important, ceea ce permite alimentarea bolnavului. Caolismul este redus si starea generala conserta. Excretia urinara de uree si potasiu nu este deloc neglijabila, ceea ce permite recurgerea mai putin frecventa la dializa
C) Prognostic si sechele ale NTA. Complicatiile sunt grave, desi hemoragia digesti si denutritia de exemplu sunt mult mai rare datorita masurilor profilactice. Mortalitatea in NTA este in jur de 50% datorita asocierii rapide a insuficientei altor organe: cord, ficat, plamani tulburari de coagulare. Datorita masurilor de reanimare, pacientii care inainte mureau, acum ajung in faza de uremie. NTA nu lasa sechele renale. Necroza corticala este exceptionala. Cand diureza nu se reia dupa 18-20 de zile de anurie totala se face o biopsie renala in ideea existentei unei erori de diagnostic. Daca exista necroza corticala, recuperarea functiei renale este mult mai lunga si mai lenta, deficitul functional putand ajunge la un an dupa anurie la un clearence al creatininei intre 30-60 ml/min.



2. Circumstante de aparitie a NTA
Ele sunt produse de interventii chirurgicale, obstetricale sau medicale. Se pot datora unei infectii, intoxicatii sau hemolize. Principalele cauze ale NTA sunt urate in elul III.
a) Starile de soc - hemoragie, septic - sunt cel mai frecvent la originea NTA postoperatorie. Agresiunea ischemica sau nefrotoxica este cea care produce leziunile renale. Prevenirea NTA se face prin resilirea volumului sangvin eficace. Succesul acestei terapii se anunta prin cresterea diurezei orare. Prevenirea uremiei acute prin aport sangvin sau hidro-electrolitic, medicatie sodilatatoare, diureza osmolara sau de ansa se face de rutina in chirurgia generala cu risc ischemic, in particular in caz de clampare prelungita a aortei sau arterei renale. Ele sunt eficace in aceste interventii.
b) Nefropatiile obstetricale. Ele complica avorturile septice, cu retentii infectate de placenta, hematom retroplacentar infectat, placenta producand o hemoragie in cursul delivrentei sau embolie am-niotica. Infectia este factorul cauzal cel mai frecvent. Un grad de coagulare intrasculara diseminata este cel mai frecvent asociata, putand fi secundara trecerii in circulatie a tromboplastinei tisulare. Pana acum 10-l5 ani, medicamentele antifibrino-litice erau sistematic prescrise. Consecinta lor este aparitia frecventa a necrozei corticale. Aceasta a disparut de cand acest tip de tratament a fost proscris.
c) Nefropatiile cu mioglobinurie. Apar dupa zdrobiri musculare in formele traumatice, caolismul azotat, uneori foarte intens, poate necesita masuri de amputatie sau ablatie intinsa a unei mase musculare necrozate. Aceste forme corespund la crush syndrome. Cresterea enzimelor musculare: LDH, aldolaza, CPK, a permis explicarea unor sindroame uremice acute inexplicabile in ischemiile musculare de postura (in coma carus, in particular etilica sau narcotica) si in rabdomioliza de efort intotdeauna cu o hipokalemie prealabila.
d) Nefropatiile toxice sunt mai bine cunoscute. Astazi, marea majoritate a nefropatiilor toxice sunt medicamentoase:
- la antibiotice de tip aminoglicozide (Genta-micina);
- produse de contrast cu iod pentru colecisto-grafie sau urografie cand pacientul este deshidratat, rstnic, diabetic sau are o discrazie plasmo-citara cu eliminare de lanturi scurte de imunoglo-buline.
Acestea nu sunt cauze propriu-zise de NTA fiind intricate cu elemente de nefropatie interstitiala.
e) Nefropatia hemolitica. Hemoliza brutala antreneaza un soc si NTA. Printre anuriile hemolitice se afla cea post-abortum din septicemia cu bacilul per-fringens sau in incompatibilitate transfuzionala. Se produce o hemoliza brutala, care este asociata unei stari de soc (toxic, imuno-alergic sau prin deficit e\"nzimatic) ducand la NTA.
f) Coagularea intrasculara diseminata (CID). Relatia dintre CID si NTA a fost indelungat studiata. Aceleasi cauze pot determina socul cu NTA si CID (cum este infectia de exemplu). Uneori CID poate antrena o NTA (pancreatite acute sau hepatite acute).


3. Fiziopatologia NTA

Necroza tubulara este principala leziune vizibila in microscopia optica. Este asociata cu edem in-terstitial, secundar infiltrarii cu celule limfoplasmo-citare. Detritusul celular ocupa lumenul tubular con-
tort proximal; celulele cilindrice se gasesc in tubul contort distal si colector. Glomerulii au morfologie indemna, chiar in microscopia electronica; in stadiul initial se pot gasi cati trombi intracapilari. in stadiul initial, fluxul plasmatic renal este diminuat in ziua a doua si a treia (daca nu a fost suprimat FG). intr-un model experimental, se constata trei tipuri de anomalii:
- obstructie tubulara prin detritusuri si cilindri;
- permeabilitate crescuta sau rupturi ale epite-liului tubular ce permit retrodifuziunea ultrafiltratului glomerular;
- absenta absorbtiei tubulare proximale de sodiu, afluxul de cationi in tubul distal provocand oprirea filtrarii glomerulare prin actirea complexului macula densa - aparat juxtoglomerular - secretia de renina si in final, sinteza locala de angiotensina II. Aceasta supresie functionala a filtratului glomerular poate fi insotita de o soconstrictie pre-glo-merulara sau o sodilatatie post-glomerulara diminuand pana la suprimare presiunea hidrostatica necesara filtrarii, producand o diminuare a permeabilitatii peretelui capilar glomerular.


Experimental s-a demonstrat ca:

- sunt modele experimentale de insuficienta renala acuta ce pot fi prevenite de un aport foarte bogat de sare;
- la un animal pe cale de vindecare de insuficienta renala acuta nu se poate provoca o recidi decat in saptamanile urmatoare;
- IRA ischemica, cel mai usor de reprodus, poate fi prevenit prin poliurie precoce indusa de Manitol sau Furosemid. Aceasta isi gaseste aplicabilitatea in chirurgia cardio-sculara cu ischemie renala.


Circumstante clinico-etiologice de necroza tubulara acuta

Cel mai frecvent, in clinica, insuficienta renala acuta prin necroza tubulara acuta (NTA) este consecinta multiplilor factori hemodinamici si toxici, care actioneaza sinergie pentru inducerea unei hipoperfuzii si hipoxemie renala, in particular, in zona mefdulara externa, care fiziologic functioneaza la limita anoxiei.
A. Socul. Orice insuficienta circulatorie acuta, daca se prelungeste, induce o NTA. La om, intensitatea si durata ischemiei renale necesare pentru a induce o NTA sunt putin cunoscute. Incidenta insuficientei renale acute depinde de tipul de soc. Astfel IRA functionala este frecventa in socul car-diogen, IRA propriu-zisa este rara si cu prognostic sever. "Relati\" protejare a rinichiului in cursul socului cardiogen poate fi datorat factorului atrial natriuretic (FAN), care este crescut in aceste situatii si care se opune efectului soconstrictor renal al angiotensinei II si noradrenalinei, permitand astfel prezerrea FSR si RFG. Insuficienta renala acuta este mult mai frecventa in socul hemoragie, intr-un context chirurgical, obstetrical sau traumatic, dar este rar in socul hemoragie non-chirurgical (in hemoragiile digestive de exemplu). Marea frecventa a insuficientei renale acute in socul septic sugereaza rolul altor factori in geneza insuficientei renale acute.


B. Sepsisul. Insuficienta renala acuta este consecinta modificarilor hemodinamice sistemice si renale induse de sepsis, dar importanta au reactiile celulare si umorale ce intra in ordine in cadrul sep-sis-ului.
Factori hemodinamici sistemici. Hipovolemia asociata sepsisului, actirea sistemului simpatic, axul renina - angiotensina, sinteza de sopresina au drept consecinta o soconstrictie renala. Se activeaza sinteza intrarenala de Na si prostaglandine sodilatatoare. in cursul sepsisului, dupa restaurarea volemiei eficace, debitul cardiac creste, existand putine date asupra FSR in cursul sepsisului cu sau fara soc. in studiile experimentale FSR si RFG scad in modelele de soc hiperkinetice, sugerand o soconstrictie selecti renala, contrar altor zone de circulatie regionala, sediu al sodi-latatiei. Uneori FSR este crescut, cel mai frecvent este scazut, cu toate ca debitul cardiac a crescut.
Factori hemodinamici intrarenali. Hipoperfuzia renala determina o redistribuire a FSR din cortexul extern in scopul prezerrii zonei medulare si juxta-glomerulare. in cursul socului non-septic, fractia de filtrare, care este raportul RF/FSR creste la faza initiala prin cresterea importanta a rezistentei selor eferente fata de cele aferente. in socul septic fractia de filtrare scade, mai mult RFG decat FSR, ceea ce sugereaza o rezistenta sculara aferenta la originea scaderii presiunii hidrostatice glomeru-lare si prin aceasta, a filtratiei.
Factori umorali. Citokinele induse prin sepsis si/sau endotoxinemie: factorul de necroza tumorala (TNF), interleukinai (IL1), factorul de actire pla-chetar (PAF) joaca un rol major. Experimental, TNF determina o crestere a FSR prin sodilatatie mediata prin sinteza prostaglandinelor sodilatatoare; din contra PAF scade FSR si RFG. Administrarea de antagonisti ai receptorilor PAF previne scaderea FSR si RFG dupa injectarea de endotoxine la sobolani. Citokinele induc o disfunctie probabil generalizata a endoteliului scular, cu cresterea pro-
ductiei de monoxid de azot sodilatator si endote-linei cu efect soconstrictor. in socul septic la om, cresterea productiei de NO contribuie la soc prin soplegie, dar protejeaza rinichiul, inhibarea sintezei de NO determina o scadere majora a debitului shic si renal. Rinichiul este foarte sensibil la efectele soconstrictoare ale endotelinei, care a crescut la pacientii cu soc septic.
Factorii celulari. Actirea leucocitelor, indusa de sepsis joaca un rol in geneza insuficientei renale acute. Experimental, perfuzia izolata a rinichilor de sobolan cu leucocitele actite prin endotoxine, determina o scadere a filtrarii glomerulare si a excretiei de sodiu. Actirea leucocitara, activeaza cascada de coagulare de la originea leziunilor intra-renale, CID, leziunilor tubulare si leziunilor mem-brano-glomerulare. Un exemplu de insuficienta renala acuta indus prin sepsis ar fi cel din icterul obstructiv. Reducerea RFG imediat dupa interventia chirurgicala este dubla (60%) fata de cei care au interventii pentru alta patologie. Efectul se poate atribui (1%) rezorbtiei endotoxinelor din intestin. Endotoxinele produc ischemie renala prin hipoten-siune arteriala sistemica si soconstrictie renala, in mod normal, rezorbtia endotoxinelor din intestin este limitata, sarurile biliare au un efect de detergent pe hipopolizaharidele moleculelor endotoxinelor. Pacientii cu icter obstructiv pierd acest efect protector. Desi ipoteza nu este dovedita, administrarea preoperatorie de saruri biliare pare sa previna endotoxemia si disfunctia renala (25). Manifestarile clinice ale socului septic (35):
1. Semne vitale:
- hipotensiune ( 90/min, tahipnee > 20/min sau pa CO2 < 32 mmHg;
- temperatura > 38C sau sub 36C - frisoane.


2. Tegumentele: petesii, echimoze, purpura, cia-noza.

3. Anomalii de coagulare: CID, sangerare.
4. Modificari hematologice: leucocite > 12 000 / mmc sau sub 4 000 /mmc. Trombocitopenie.
5. Oligurie sau anurie; asociaza insuficienta altor organe: ficat, cord, plamani.
C. Antibioticele nefrotoxice. Aminoglicozidele -pot avea complicatii nefrotoxice la 7-36% din cei tratati (2). Aminoglicozidele (AG) sunt antibiotice eliminate, fara a fi meolizate, prin rinichi exclusiv prin filtrare glomerulara. O mica parte din cantitatea filtrata este reabsorbita la nivelul celulelor tubulare proximale si sechestrata in K-jzomi ducand la:
- necroza celulara localizata;


- toxicitatea corelata cu concentratia din cortexul renal.


Capacitatea AG de a se lega de fosfolipidele din membrana celulara este necesara pentru transportul AG in lizozomii celulelor tubulare proximale (22). Ele altereaza permeabilitatea membranei si inhiba fosfolipazele din lizozomi. Se realizeaza o acumulare de fosfolipide in lizozomi (sub forma de corpi nucleoizi) ce se afla la originea suferintei si mortii celulare. Transportul celular de AG este un fenomen saturabil si explica de ce administrarea unei doze unice, cotidiene este mai putin toxica ca administrarea fractionata pentru aceeasi posologie cotidiana. Pentru adaptarea la functia renala se corecteaza hipovolemia, deshidratarea, acidoza.


Factorii de risc pentru I.R.A. dupa aminoglico-zide

- preexistenta I.R. (creatinina serica > 2 mg%);


- rsta inaintata;

- depletie de volum extracelular;
- acumulare de doza mare de antibiotice. Asociere cu: - Amfotericin.
- Cisplatin.


- SDC radiografice.

- Ciclosporina.


- anti-inflamatoare non-steroidiene.

- perfuzie de aminoacizi. Sepsis.


Ciroza sau disfunctie hepatica.

Hipokalemie.


Amfotericina B.

Toxicitatea renala este proportionala cu doza cumulata administrata parenteral, leziunile renale aparand dupa 2,5 g. Deficite de acidifiere urinare, fuga de potasiu si magneziu, poliuria sunt urmate precoce de cresterea lorilor de uree si creatinina Amfotericina B se leaga de colesterolul membranar, ceea ce creste permeabilitatea celulelor tubulare la ioni (K, Mg, H). Incorporarea amfotericinei B in cule lipidice - lizozomi - reduce considerabil nefro-toxicitatea fara a compromite actiunea antifungica. Eliminarea renala este mica (5%).
D. Substantele de contrast. Definitie: Disfunctie renala dupa expunerea pacientului la substante radiografice de contrast si unde alte etiologii alternative pentru insuficienta renala au fost excluse. Incidenta IRA dupa SDC este de 1,5% (33). Factorii de risc sunt diabetul si IR anterioara. Administrarea de substante hiperosmolare creste riscul insuficientei renale acute. Alti factori de risc sunt deshidratarea prealabila, mielom, patologie sculara prealabila, rsta ansata. Se face hidratare prealabila, administrarea unui volum scazut de SDC, posibil produs nonionic, mai putin hiperosmolar. Administrarea unei SDC la un pacient cu IR constituite / justifica epurarea extrarenala in orele ce urmeaza administrarii.
Factorii de risc pentru I.R.A. la administrarea substantelor de contrast iodate:


Majori: Minori:

Diabet Mielom multiplu


Depletie de volum extracelular Hiperuricemie > 8 mg%

Varsta > 60 ani HTA


Repetarea administrarii SDC Albuminurie > 2

Disfunctie ventriculara stanga Hipoalbuminemie


Antiinflamatoare nesteroidiene Afectiuni sculare

Afectiuni hepatice,


Furosemid

E. IRA si mioglobinuria (prin rabdomioliza). Clasic, IRA este secundara precipitarii intratubulare de mioglobina, ducand la obstructia tubulara. De fapt fiziopatologia este mult mai complexa. Hipovolemia din rabdomioliza joaca un rol important in geneza insuficientei renale acute. Mioglobina, pigment ce contine fier, poate inacti monoxidul de azot la nivel renal si agra soconstrictia. Rabdomioliza poate surveni in urmatoarele situatii:
- context traumatic sau chirurgical cu compresie de membre (crush syndrome), ischemie acuta a membrelor, exercitiul muscular intens si prelungit;
- in context medical, dupa coma cu compresie de masa musculara, stare de rau epileptic, miopa-tie acuta preexistenta (consum de alcool, heroina, infectii virale) sau intoxicatie cu monoxid de carbon.


Biologic (8):

- cresterea este direct proportionala cu ureea in faza initiala;


- uricemia > 150 mg/l;

- hiperfosforemie > 3,5 mmol/l, chiar 5 mmol/l;


- hipocalcemie < 1,5 mmol/l;

- hiperkalemie incontrolabila;


- CPK creste peste 10 000 u/l.

Triada urmatoare este evocatoare pentru diagnosticul unei IRA induse prin rabdomioliza:


- cilindrii pigmentari in sedimentul urinar;

- test pozitiv la Orthotoluidine (Hemotest) din supernatantul urinar;


- crestere CPK peste 10 000 u. Cauze de rabdomioliza:

Compresiune, traumatism sau ischemie musculara, convulsii;
Droguri: heroina, methadona, pheucyclidin, cocaina, amfetamina, Clofibrat, Losta-tin;
Toxine: ethanol, isopropil-alcool, etilenglicol, mono-xid de carbon, toluen, muscatura de paianjen etc.
Infectii: streptococ, legionella, influenza, mono-nucleoza;
Meolice: - hipernatremie sau hiperosmola-ritate;


- hipokalemie;

- hiponatremie;


- hipofosfatemie. Miozite: - dermatomiozite;

- polimiozite.


F. IRA si hemoglobinuria

Caracterizata prin urina negricioasa (hemoglo-binurie) in minutele sau orele care survin unei he-molize intrasculare. Hemoglobinemia si hemoglobinuria sunt fugace (and o durata de cate ore), dar absenta lor nu elimina diagnosticul. Icterul si scaderea haptoglobinei plasmatice sunt argumente in favoarea diagnosticului.


Cauze:

- incompatibilitatea transfuzionala;


- infectie: - septicemie cu Perfringens;

- acces de malarie;


- toxice (fenacetina).

Poate aparea dupa rezectia endoscopica (prostata, tumori cale) cand lajul s-a facut cu apa. Difuziunea intrasculara antreneaza o hipotonie plasmatica ce duce la hemoliza.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala urologica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai