Exista mai mult de 20 de tipuri de HPV care pot infecta tractul genital. Majoritatea infectiilor cu HPV sunt asimptomatice, subclinice sau nerecunoscute. Negii genitali vizibili sunt de obicei produsi de tipurile 6 si 11 de HPV. Alte tipuri de infectii HPV cu localizari anogenitale au fost frecvent asociate cu displazii cervicale. Diagnosticul de negi genitali poate fi confirmat prin biopsie, cu toate ca acesta este rareori necesara (diagnostic nesigur; leziunile nu raspund la terapia standard; boala se inrautateste pe durata tratamentului; pacientul este imunoconpromis; negii sunt pigmentati, indurati, ficsi sau ulcerati).
Cuprins:
Testele de determinare a acizilor nucleici specifici HPV nu sunt recomandate în diagnosticul de rutină.
Tipurile de HPV 6 şi 11 pot produce negi pe colul uterin, vagin, uretră şi anus; aceşti negi pot fi uneori simptomatici. Negii intraanali sunt observaţi mai ales la pacienţii homosexuali pasivi; aceşti negi sunt deosebiţi de cei perianali, care pot apărea la bărbaţi şi femei care nu au sex anal în antecedente. Aceste tipuri de HPV au fost asociate şi cu alte localizări ale negilor - conjunctivale, nazale, orale şi laringiene. Tipurile 6 şi 11 sunt rareori asociate cu cancerul invaziv cu celule pavimentoase al organelor genitale. în funcţie de dimensiune şi de localizarea anatomică, negii genitali pot fi dureroşi, friabili şi/sau pruritici.
Tipurile 16,18,31,33 şi 35 sunt descoperite ocazional în negii genitali vizibili şi au fost asociaţi cu neoplazia epitelială pavimentoasă (carcinom in situ cu celule epiteliale pavimentoase, papuloza bowenoidă.eritroplazia Pueyrat, sau boala Bowen a aparatului genital) şi cu neoplazia intraepitelială genitală externă (vulvară, peniană, şi anală). Aceste tipuri de HPV au fost asociate şi cu displazia intraepitelială şi carcinomul cu celule pavimentoase de localizare vaginală, anală şi cervicală. Pacienţii cu negi genitali vizibili pot fi infectaţi simultan cu mai multe tipuri virale.
Tratament
Scopul primar al tratamentului este îndepărtarea negilor simptomatici. Tratamentul poate induce perioade lipsite de negi la majoritatea pacienţilor. Negii genitali sunt adesea asimptomatici. Nu există dovezi că tratamentele actuale pot eradica infecţia sau pot afecta în vreun fel istoricul natural al infecţiei cu HPV. îndepărtarea negilor poate duce sau nu la scăderea potenţialului infecţios. Negii vizibili netrataţi pot să dispară de la sine, să rămână nemodificaţi sau să crească atât ca număr cât şi ca dimensiune. Nici o dovadă nu indică faptul că tratarea acestor negi ar influenţa dezvoltarea cancerului de col.
Protocoale terapeutice
Alegerea tratamentului se va face în funcţie de preferinţele pacientei, resursele disponibile şi experienţa medicului. Nici unul dintre tratamente nu este considerat superior altora şi nici unul nu poate fi considerat ideal pentru toate cazurile de negi.
Tratamentele pot fi autoadministrate (podofilină şi imiquimod) sau administrate de medici (crioterapie, răşini podofilinice, acid tricloroacetic, acid biclo-roacetic, interferon, tratament chirurgical). Majoritatea pacienţilor au între unul şi zece negi, care acoperă o suprafaţă de 0,5-10 cm2 şi care răspund Ia majoritatea procedurilor terapeutice.
Factori care influenţează alegerea tratamentului pot fi: dimensiunea şi numărul negilor, localizarea anatomică, morfologia, preferinţa pacientului, costul tratamentului, efecte edverse, experienţa fiecărui medic.
Existenţa unui protocol este importantă deoarece majoritatea pacienţilor vor dori o cură terapeutică în loc de o singură intervenţie.
In general negii localizaţi pe suprafeţe umede sau în pliuri cutanate răspund mai bine Ia tratamentul local (TCA, podofilin, podofilox şi imiquimod) decât cei localizaţi pe suprafeţe uscate.
Modalitatea de tratament tebuie schimbată dacă nu apare o îmbunătăţire substanţială după trei tratamente aplicale de medic, sau dacă negii nu dispar complet după şase intervenţii terapeutice. Pe durata tratamentului trebuie permanent evaluat raportul risc/beneficii, pentru a înlătura riscul de supratratare. Medicii trebuie să cunoască şi să aibă la dispoziţie cel puţin câte un tratament autoadministrat de către pacient şi unul administrat de către medic.
Complicaţiile sunt rare dacă se aplică un tratament adecvat. Pacienţii tebuie preveniţi că formele hipopigmentate, ca şi cele hiperpigmentate, lasă cicatrici după tratamentul de ablaţie.
Cicatricile hipertrofice sau flasce sunt rare, dar pot apărea, mai ales dacă pacientul nu a avut suficient timp pentru vindecare între tratamente. Rareori, tratamentul poate duce la sindroame dureroase cronice (dureri la nivelul vulvei).
Pentru a indica un tratament aplicat de către pacient, acesta trebuie să poată identifica şi avea acces la zonele cu negi. Podofilox-ul soluţie 0,5%, sau gel, este relativ ieftin, uşor de aplicat, sigur şi acceptat de pacienţi. Podofiloxul este un medicament antimicotic topic, cu efect de distrugere a negilor. Majoritatea pacienţilor suferă de dureri uşoare/moderate sau de iritaţii locale după aplicarea tratamentului. Imiquimod-ul este un stimulator imunitar cu activitate locală, care stimulează producţia de interferon şi alte citokine. înainte de dispariţia negilor este posibilă apariţia de reacţii inflamatorii locale (acestea sunt frecvente, dar de intensitate slabă/moderată).
Aplicat de către pacient
Podofilină 0,5% soluţie sau gel. Pacienţii pot să-şi aplice soluţia de podofilină cu ajutorul unui tampon de bumbac (sau podofilină gel cu ajutorul degetului) asupra negilor genitali, de 2 ori pe zi timp de 3 zile, urmat de 4 zile de pauză. Acest ciclu poate fi repetat, dacă este nevoie, de 4 ori. Suprafaţa totală a zonei tratate nu trebuie să depăşească 10 cm2, iar volumul de podofilină aplicat nu trebuie să fie mai mare de 0,5 ml/zi. Pe cât posibil, prima aplicare trebuie făcută de medic pentru a demonstra modalitatea de aplicare şi pentru a identifica negii care trebuie trataţi. Siguranţa administrării de podofilox în sarcină nu a fost demonstrată.
sau Imiquimod 5% cremă. Tebuie aplicată de către pacient cu ajutorul degetului, înainte de culcare, de 3 ori pe săptămână timp de 16 săptămâni. Zona tratată trebuie spălată cu apă şi săpun la 6-10 ore de la aplicare. Acest tratament poate duce la dispariţia negilor la 8-10 săptămâni de tratament sau chiar mai repede. Siguranţa administrării de Imiquimod în sarcină nu a fost demonstrată.
Administrată de către medic
Crioterapie cu azot lichid sau criosondă, se repetă aplicările o dată la 1-2 săptămâni sau Răşini podofilinice 10-25% în tinctură de benzoin. Se aplică o cantitate mică pe fiecare neg, şi se lasă să se usuce la aer. Pentru a evita complicaţiile asociate cu absorbţia sistemică şi cu toxicitatea, unii experţi recomandă ca administrarea să fie limitată la mai puţin de 0,5 ml podofilină, sau la mai puţin de 10 cm2 pe şedinţă. Unii experţi sugerează ca preparatul să fie complet spălat la 1-4 ore de la aplicare pentru a reduce iritaţia locală. Se repetă săptămânal dacă este nevoie. Siguranţa administrării de podofilină în sarcină nu a fost demonstrată.
sau TCA sau BCA 80-90%. Se aplică o cantitate mică, doar asupra negilor, şi se lasă să se usuce, timp în care apare o crustă albă "îngheţată"; se pudrează cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a neutraliza acidul în exces. Se repetă săptămânal dacă este nevoie.
sau îndepărtarea chirurgicală prin excizie tangenţială cu foarfecă, excizie tangenţială cu lamă, chiuretaj, sau electrocauterizare
Negi genitali externi. tratamente alternative |
sus  |
Interferon intralezional
sau Chirurgie laser
Crioterapia, care necesită un echipament simplu, distruge negii prin citoliză indusă termic. Dezavantajul acestei tehnici este că necesită o pregătire substanţială a cadrului medical, fără de care negii sunt adesea trataţi insuficient, sau exagerat, ducând la ineficienta tratamentului sau la apariţia complicaţiilor. Durerea la aplicarea azotului lichid, urmată de necroză sau, uneori, de veziculare, sunt complicaţii frecvente ale acestei terapii. Cu toate că anestezia locală nu este folosită de rutină, ea poate fi utilă dacă sunt mulţi negi, sau dacă aceştia se extind pe o suprafaţă mare.
Răşinile podofilinice conţin un număr de compuşi antimitotici, inclusiv lignani podofilinici. De obicei aceste răşini sunt dizolvate în tinctură de benzoin 10%-25%. Preparatele de răşini podofilinice diferă în funcţie de conţinutul în substanţe active şi contaminanţi. Durata de prezervare şi stabilitatea acestor soluţii sunt necunoscute. Este important ca după aplicare, stratul de podofilin să fie lăsat să se usuce înainte de a veni în contact cu îmbrăcămintea, altfel se pot produce iritaţii ale zonelor adiacente.
Atât TCA cât şi BCA sunt substanţe caustice, care distrug negii prin coagularea chimică a proteinelor. Cu toate că aceste preparate sunt intens folosite, ele nu au fost încă studiate într-un mod corespunzător. Soluţiile de TCA au o vâscozitatc mai mică decât a apei şi se extind rapid la ţesuturile adiacente dacă sunt administrate în exces. Acestea trebuie aplicate în cantităţi mici şi lăsate să se usuce înainte ca pacientul să se ridice. Dacă durerea este intensă, acidul în exces poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu sau săpun.
îndepărtarea pe cale chirurgicală a negilor are avantajul de a-1 scăpa pe pacient de negi într-o singură şedinţă. Pentru această metodă sunt necesare o pregătire clinică substanţială, echipament adiţional şi o vizită prelungită la cabinet din partea pacientului. Odată ce a fost realizată anestezia locală, negii pot fi distruşi prin electrocau-terizare, metodă care înlătură necesitatea hemostazei. Ca o alternativă, negii pot fi înlăturaţi prin excizie tangenţială cu o pereche de foarfeci subţiri, cu un bisturiu sau prin chiuretaj. Deoarece majoritatea negilor sunt exofitici, se poate obţine o plagă operatorie extinsă doar la nivelul stratului superior a! dermului. Hemostaza se poate face prin electrocauterizare sau cu o soluţie de clorură de aluminiu.
Sutura nu este indicată şi nici necesară în majoritatea cazurilor în care intervenţia chirurgicală a fost corectă. Chirurgia este varianta cea mai potrivită pentru pacienţii care au un număr mare de negi, sau cu o suprafaţă mare. Laserele cu dioxid de carbon pot fi utile la pacienţii cu negi intrauretrali şi mai ales la cei care nu au răspuns la alte variante terapeutice.
Interferonii, atât cei naturali cât şi cei recombinaţi, se pot administra sistemic (subcutanat la distanţă sau intramuscular) şi intralezional (injectat în negi). Administrarea sistemica nu este eficientă, iar eficacitatea şi ratele de recurenţă în cazul administrării intraiezionale sunt comparabile cu cele ale altor modalităţi terapeutice.
Negii colului uterin - negii vaginali |
sus |
La femeile cu negi exofitici ai colului trebuie excluse leziunile intraepiteliale pavimentoase de grad înalt (HSIL), înainte de iniţia un tratament. Tratarea acestor negi trebuie făcută în colaborare cu un expert.
Negii vaginali
Protocol terapeutic
Crioterapie cu azot lichid. Folosirea unei criosonde intravaginale nu este recomandată datorită riscului de perforaţie vaginală cu fistulizare.
sau TCA sau BCA 80-90% aplicat numai pe negi. Se aplică o cantitate mică, doar asupra negilor, şi se lasă să se usuce, timp în care apare o crustă albă "îngheţată"; se pudrează cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a neutraliza acidul în exces. Se repetă săptămânal dacă este nevoie
sau Podofilină 10-25% în tinctură de benzoin aplicată zonei tratate după ce aceasta a fost uscată. Se aplică nu mai mult de 2 cm2 pe şedinţă. Aplicările se repetă săptămânal. Datorită riscului de absorbţie sistemica, unii experţi recomandă prudenţă în ce priveşte aplicarea intravaginală de podofilină. Siguranţa administrării de podofilin în sarcină nu a fost demonstrată.
Negi ai meatului uretral - negi anali |
sus |
Protocol terapeutic
Crioterapie cu azot lichid
sau Podofilină 10-25% în tinctură de benzoin. Zona tratată trebuie uscată înainte de a veni în contact cu mucoasa. Aplicările se repetă săptămânal. Siguranţa administrării de podofilin în sarcină nu a fost demonstrată.
Negi anali
Protocol terapeutic
Crioterapie cu azot lichid
sau TCA sau BCA 80-90% aplicat numai pe negi. Se aplică o cantitate mică, doar asupra negilor, şi se lasă să se usuce, timp în care apare o crustă albă "îngheţată"; se pudrează cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a neutraliza acidul în exces. Se repetă săptămânal dacă este nevoie
sau Chirurgical
NOTĂ: Tratarea negilor de pe mucoasa rectală trebuie făcută de un expert.
Protocol terapeutic
Crioterapie cu azot lichid.
sau Chirurgical
Urmărire
Nu este necesară urmărirea după ce negii au dispărut. Pacienţii trebuie instruiţi să urmărească apariţia recurenţelor, care sunt mai frecvente în primele 3 luni. Deoarece sensibilitatea şi specificitatea autodiagnosticului negilor genitali este necunoscută, pacienţii îngrijoraţi de apariţia unor recurenţe trebuie rechemaţi la 3 luni de la terminarea tratamentului. Vizitele de urmărire mai timpurii pot fi utile pentru:
- a dovedi absenţa negilor;
- a monitoriza şi trata complicaţiile;
- educarea şi sfătuirea pacientului.
Femeile trebuie educate în privinţa necesităţii screening-ului citologic periodic. Prezenţa negilor genitali nu constituie o indicaţie pentru colposcopie.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Examinarea partenerilor sexuali nu este necesară pentru tratarea negilor genitali deoarece rolul reinfecţiei în evoluţia bolii este probabil minim, iar din moment ce nu exista un tratament curativ, nu se poate reduce transmiterea. Cu toate acestea, partenerii pot beneficia de examinarea medicală pentru a descoperi alte BITS şi, de aemenea pot beneficia de sfatul medicului în ceea ce priveşte implicaţiile unui partener cu negi genitali.
Din moment ce tratarea negilor nu vindecă infecţia cu HPV, partenerii trebuie să ştie că pacientul îi poate infecta chiar dacă negii acestuia au dispărut. Folosirea prezervativului poate reduce, însă nu până la eliminare, riscul de transmitere la partenerii sexuali neinfectaţi. Partenerelor de sex feminin a pacienţilor cu negi tebuie să li se reamintească importanţa screening-ului pentru cancer de col la toate femeile active sexual.
Observaţii speciale
Sarcina
Imiquimod-ul, podofilin-ul şi podofilox-ul sunt substanţe contraindicate în sarcină. Deoarece negii pot prolifera şi deveni friabili în timpul sarcinii, numeroşi experţi recomandă îndepărtarea lor în timpul sarcinii. Tipurile 6 şi 11 de HPV pot cauza papilomatoză laringiană la noii născuţi şi la copii. Calea de transmitere (transplacentară, perinatală sau postnatală) nu este complet înţeleasă. Valoarea preventivă a naşterii prin secţiune cezariană nu este cunoscută; de aceea ea nu tebuie efectuată dacă singurul motiv de a alege această soluţie este prevenirea infecţiei cu HPV la nou născut.
Cazurile rare în care cezariana este indicată sunt cele în care dimensiunea şi localizarea negilor ar putea produce obstrucţia căilor genitale şi/sau hemoragii în decursul naşterii.
Pacienţi itnunosupresaţi
Persoanele imunosupresate din cauza HIV sau din alte cauze se poate să răspundă mai slab la tratament şi să sufere recurenţe frecvente. La aceste persoane poate apărea mai frecvent carcinomul cu celule pavimentoase, care apare la nivelul negilor sau seamănă cu aceştia ca aspect; de aceea aceşti pacienţi necesită biopsii mai frecvente pentru confirmarea diagnosticului.
Carcinomul in situ cu celule pavimentoase
Pacienţii la care este diagnosticată acesta formă de cancer tebuie trimişi la un expert pentru tratament adecvat. Abordările ablative sunt de obicei eficiente, însă este foarte importantă şi urmărirea cazurilor. Riscul ca aceste leziuni să ducă la carcinom pavimentos invaziv al organelor genitale externe este necunoscut, dar se presupune că e scăzut. Partenerele de sex feminin ale pacienţilor cu carcinom in situ cu celule pavimentoase prezintă un risc crescut de anomalii cervicale.
Infecţia genitală subclinică cu hpv (fără negi exofitici) |
sus |
Această formă este mai frecventă decât cea cu negi vizibili, Ia ambele sexe. Este adesea diagnosticată indirect la nivel cervical prin frotiu Pap, colposcopie, biopsie sau la nivel penian, vulvar şi alte localizări genitale cutanate prin apariţia de zone albe la aplicarea de acid acetic. Folosirea de rutină a acidului acetic înmoaie zona şi de aceea examinarea prin iluminare şi mărire optică a zonei nu este recomandată ca un test de screening pentru detectarea negilor "subclinici" sau aşa numiţi "acetoalbi" (specificitatea şi sensibilitatea acestei metode nu a fost încă lămurită). în situaţii speciale, clinicienii cu experienţă folosesc această metodă pentru a identifica negii genitali plaţi. Un diagnostic definitiv al infecţiei cu HPV depinde de detectarea ADN sau ARN nucleic sau a proteinelor din capsidă. Diagnosticul prin frotiu Pap nu este totdeauna corelat cu depistarea de ADN viral în celulele colului. Modificările celulare cervicale atribuite HPV sunt similare cu cele din displazia uşoară şi pot regresa spontan, fără tratament. Există teste care detectează ADN viral de diferite tipuri în celulele cervicale,însă utilitatea clinică a acestor teste este neclară.
Alegerea conduitei nu trebuie făcută pe baza rezultatelor testelor pentru HPV. Screening-ul pentru depistarea formelor subclinice de infecţii cu HPV nu este recomandat, indiferent de metoda folosită (detectare ADN sau acid acetic).
Tratament
în absenţa displaziei, nu se recomandă tratarea infecţiilor subclinice cu HPV, diagnosticate prin frotiu Pap, colposcopie, biopsie, aplicare de acid acetic pe piele sau mucoase, sau prin detectarea de acid nucleic viral. Diagnosticul formei subclinice a acestei infecţii este adesea incert, iar o terapie de eradicare a infecţiei oricum nu există. HPV a fost descoperit în ţesuturile adiacente după tratamentele cu laser ale displaziei asociate cu HPV şi după tentative de eliminare a infecţiei subclinice prin vaporizare laser extensivă a zonei anogenitale. în prezenţa displaziei, tratamentul va fi în funcţie de gradul acesteia.
Conduita fată de partenerii sexuali
Examinarea acestora nu este necesară. Majoritatea sunt cel mai probabil infectaţi subclinic cu HPV. Nu există teste disponibile pentru screening-ul infecţiei subclinice. Folosirea prezervativului poate reduce transmiterea la partenerii noi,care nu sunt încă infectaţi. Nu se cunoaşte dacă cei cu forme subclinice sunt mai contagioşi sau nu decât cei cu negi vizibili.
Negii hpv
