Tratamentul cancerului de col uterin este complex folosind multiple mijloace terapeutice, care trebuie sa se succeada si sa se combine - iradiere, chirurgie, chimioterapie, tratament adjunt. Momentul aplicarii fiecarei secvente terapeutice tine de analiza amanuntita a fiecarui caz, de stadiul bolii, de starea locala si generala a pacientei, astfel incat aspectul capata forma unei aderate strategii terapeutice. Decizia trebuie luata in comun de catre o echipa complexa formata din ginecolog, anatomopatolog, radioterapeut, oncolog si chimioterapeut.Inainte silirii strategiei terapeutice este necesar un bilant general ce cuprinde examen genital complet (cu stadializarea clinica); examen clinic general, radiografie pulmonara, ECG, hemoleuco-grama cu trombocite, probele sferei hepatice, ale sferei urinare, VSH, glicemie, ecografie, test de
sarcina la bolnavele tinere, iar pentru stadiile ansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie si limfo-grafie.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Urmareste in primul rand prognosticul vital, sacrificand functionalitatea in favoarea radicalitatii
oncologice - extinderea exerezei chirurgicale dincolo de limitele aparente ale leziunii tumorale, cu extirparea in bloc a cailor de proare si a statiilor limfatice satelite.In Europa primele tehnici au aparut la sfarsitul secolului trecut sub forma a doua conceptii:
. conceptia chirurgiei largite de organe (Wert-heim);
. conceptia chirurgiei de teritoriu limfatic (T. lonescu), ambele promond chirurgia cancerului de col cu abordare pe cale abdominala.
Mortalitatea excesi a dus la aparitia tehnicilor cu abordare pe cale ginala.
Ulterior, in secolul XX tehnicile au fost imbunatatite, contributii deosebite and J.L. Faurre, J.V. Meigs (USA) si Okabaiashi (Japonia).In momentul de fata, marea majoritate a autorilor sunt adeptii histerectomiei radicale (limfadeno-colpohisterectomia totala largita) care urmareste extirparea uterului, 1/3 craniale a ginului, ligamentelor uterosacrate si uterocale, parametrele, precum si statiilor ganglionare ureterale, obturatorii, hipogastrice si iliace externe. Metastazele oriene sunt rare si de aceea actualmente se accepta pastrarea orelor la femeile tinere si in stadiile incipiente.
Progresele realizate in diagnosticul precoce al cancerului de col uterin au diferentiat mult tehnicile histerectomiei radicale, Rutledge (1974) impartin-du-le in 5 clase:
1. Histerectomia extrafasciala (indicata in stadiul 0 si stadiul Ia1).
2. Extirparea jumatatii mediale a ligamentelor cardinale si uterosacrate si a 1/3 craniale a ginului.
3. Extirparea in totalitate a ligamentelor cardinale si utero-sacrate si a 1/3 craniale a ginului.
4. Extirparea tesutului periureteral, a arterei ve-zicale superioare si a 3/4 din gin.
5. Extirparea portiunii distale a ureterelor si a cii urinare.
Daca primele doua categorii de histerectomie radicale (limitate) se adreseaza in special cazurilor cu stadialitate incipienta, cea de a treia este in opinia noastra cea cu aplicabilitatea cea mai extinsa (de la stadiul Ib la llb). Ea urmareste extirparea radicala a tesuturilor din parametre si paracolpos, a ganglionilor limfatici pelvini; artera uterina se ligatureaza la origine; disectia ureterului de ligamentul pubo-cal urmareste mentinerea unui oarecare aport sangvin pentru ureterul terminal, iar fistulele sunt evitate prin conserrea arterei cale superioare; ligamentele uterosacrate se sectioneaza pe peretele pelvisului; se extirpa 1/3-l/2 cranial ale ginului, precum si statiile ganglio-nare ale pelvisului.
Categoriile a patra si a cincea au, in opinia noastra, indicatii foarte limitate datorita complicatiilor si inconvenientelor ce depasesc beneficiile.
Complicatiile imediate includ
hemoragii prin leziuni ale selor iliace si mai ales ale selor din fosa obturatorie (extrem de reduile si greu de stapanit), leziuni ale ureterelor, cii
urinare si ale anselor intestinale.
Complicatiile postoperatorii sunt infectiile, hema-toamele, tromboflebitele, boala tromboembolica sau aparitia de formatiuni limfochistice precoce (se reduce incidenta acestora prin neperitonizarea spatiului pelvisubperitoneal).
Complicatiile tardive sunt dominate de disfunctia cala, fistule ale tractului urinar, formatiuni limfochistice si limfedem suprapubian si/sau ale membrelor inferioare.
Tratament radiologie
I. Brahiterapia sau curieterapia, in care sursa de iradiere este in contact cu tumora, constituie in foarte multe cazuri primul act terapeutic.
Cei mai frecventi radionuclizi folositi azi sunt Cesiu (137Cs) si Iridiu (192lr). Sursele radifere sunt introduse intrauterin si intraginal, concomitent sau separat. And la baza experienta clinica, astazi sunt utilizate diferite sisteme de iradiere, dar toate deri din cele trei sisteme clasice.
1. Sistemul PARIS (Regaud - 1920, Larmarque, Coliez - 1951) utilizeaza o sonda radifera intrauterina si trei surse plasate intraginal: doua in fundurile de sac ginale laterale si una in fata orificiului colului uterin (. 3). Activitatea totala este cea mai scazuta din toate sistemele si timpul de iradiere este de 6-8 zile. Clasicul sistem nu implica nici o distanta fixa intre sursele ginale si nici o legatura dintre ele si sursa intrauterina (Pirquin 1964).
2. Sistemul Stockholm (Kottmeier - 1964) preconizeaza o sonda intrauterina si o sursa intra-ginala plata rectangulara sau conca plasata in fata colului, legata sau nu de cea intrauterina (. 4). Activitatea este mare si durata expunerii scurtata la 27-30 ore, repetata la interl de trei saptamani. Iradierea este mai intensa si mai omogena.
3. Sistemul Manchester (Peterson - 1934, Meredith - 1967, Fletcher - 1968) constituie in esenta o rianta a sistemului PARIS, dar introduce definitia punctelor A si B din parametre, . 5. Punctul A este situat la 2 cm lateral de linia mediana a sondei intrauterine si la 2 cm cranian de mucoasa fundurilor sac ginal lateral, evidentiata
radiologie prin marginea superioara a ovoidelor ginale. Corespunde in mod obisnuit intersectiei ureterului cu artera uterina si centrul triunghiului paracervical. Punctul B este situat la 3 cm lateral de punctul A (5 cm de axa uterului). Reprezinta grupul de ganglioni interni ai lantului iliac extern (in special ganglionul Leveuf-Godard). Sistemul este asamblat si fixat, distanta dintre sursele ginale consemnata. Activitatea surselor este medie, raportarea dozei administrate se face pentru punctul A si B. Durata iradierii este in jur de 70 de ore, repetata la 5 zile.In ultimii 30 ani brahiterapia utilizeaza instalatii complexe, computerizate - Curietron - Selectron -cu protectie maxima pentru personal prin plasarea initial a sistemului in conditii neradioactive (after loading), efectuarea radiografiilor in vederea calculului dozimetric si apoi introducerea prin comanda de la distanta a surselor radifere. Posibilitatea de optimizare a iradierii este larga, acuratetea dozime-triei creste. in ultimul timp se adopta iradieri cu activitati mari si timp de expunere foarte scurt (High Dose Rate - HDR).
Brahiterapia vizeaza sterilizarea leziunii primitive si trebuie sa acopere cu doza tumoricida "volumul tinta\": uterul, partea proximala a parametrelor (punctul A) si treimea superioara a ginului. Cand nu reuseste acest deziderat, este asociata iradierea prin teleterapie.
II. Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distanta de tumora, utilizeaza fascicule de radiatii gamma (telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (accelerator linear si betatron). Constituie tratamentul de baza in tratamentul cancerului de col uterin, deoarece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu doza de referinta, volumul de tratament, in care este inclus volumul tinta.
Teleterapia se poate realiza pe intreg pelvisul, cuprinzand colul, corpul, jumatatea superioara a ginului, parametrele, limfaticele pelviene sau poate viza parametrele, lanturile ganglionare pelviene, menajand colul, corpul, ginul, iradiate prin brahiterapie.
Brahiterapia si teleterapia se asociaza in mod obisnuit. Succesiunea uneia fata de cealalta si dozele administrate fac parte din strategia terapeutica si ul de tratament propriu-zis al fiecarei bolnave.
Unitatea de masura a dozei administrate este numita Gray (Gy) si a inlocuit vechea unitate rad (1 Gy = 100 rad). Un rad reprezinta cantitatea de radiatii care elibereaza energia de 100 erg, intr-o masa de 1 gram.
Tratamentul citostatic
Este adjunt si are urmatoarele indicatii (9, 10):
1. Prezenta metastazelor ganglionare, a celor oriene sau in tesutul parametrial, diagnosticate histologic dupa radio-chirurgie. Poate fi asociat cu o cura scurta de iradiere, daca doza administrata anterior permite.
2. in formele ansate de boala, in asociere cu radioterapia.
3. in cazul recidivelor sau metastazelor la distanta, in asociere cu radioterapia.
Chimioterapia utilizeaza astazi cel putin 3
droguri pe cura. Asocierea se realizeaza intre citosta-tice cu actiune in diferite faze ale mitozei: Cyclo-fosfamida, Cysplatin (grupa agentilor alchilanti), Metotrexat (grupa antimeoliti), Bleomicina, Adriamicina, Adriablastina (antibiotice antitumorale), Vincristina, Vinblastina (alcaloizi vegetali). Indicatia chimioterapiei se face in urma unei investigatii complete a cazului: rsta, stare generala, boli asociate, indici hematologici, functii renale, starea cardiosculara.
