Supravietuirile bolnalor de cancer sunt variabile pe teritoriul Europei datorita diferentelor de organizare a sistemelor sanitare si a posibilitatilor diferite de tratament de care dispun multe tari. O concluzie similara se poate trage si in ceea ce priste eficienta programelor de screening, care poate fi determinata atunci cand intregul sistem sanitar este capabil sa inceapa screening-ul ca o actiune multidisciplinara. Fara nici o indoiala, programul de screening trebuie sa fie de o excelenta calitate.
Frecnt, adeptii programelor au tendinta de a exagera beneficiile pe care le poate aduce screening-ul. Acestea nu pot fi obtinute daca se neglijeaza legaturile cu intreg sistemul sanitar.
Cuprins:
Introducere |
sus  |
Efectele benefice ale screening-ului īn cancerul de col uterin au fost clar demonstrate īn ţările nordice. īn momentul de faţă, doar puţine ţări europene cu un program naţional au un buget fixat pentru desfăşurarea acestuia şi posibilitatea de a determina eficienţa. Aceste ţări au īn comun un sistem sanitar tripartit: societăţile profesionale, asigurările sociale şi guvernul naţional sau regional. Aceste părţi pot asigura condiţiile cele mai importante de desfăşurare a programelor prin:
- echipe multidisciplinare,
- buget prestabilit,
- suportul politic al acţiunii.
Dacă aceste condiţii sunt asigurate, celelalte cerinţe ale programelor pot fi respectate accesul la registrele populaţionale, informatizarea, registrul cancer, perfecţionarea etc.
Screening-urile oportuniste s-au dovedit a fi ineficiente.
Comisia Europeană stimulează schimbul de experienţă şi de cunoştinţe īn ceea ce priveşte programele de screening cu o importantă subliniere a necesităţii controlului calităţii, fără de care programele se pot solda cu eşec.
A fost creata o reţea europeana a proiectelor de screening īn cancer cu sediul īn Anglia care are următoarele două scopuri principale:
- asigurarea calităţii epidemiologice şi
- asigurarea calităţii laboratoarelor de citopatologie.
Motivul determinant a fost variabilitatea raportărilor care făcea dificilă evaluarea comparativă a beneficiilor acestor programe.
Recomandările consiliului europei privind screening-ul īn cancerul de col uterin |
sus |
Recomandările CE din 1994 privind organizarea şi desfăşurarea acţiunilor de depistare precoce īn bolile cronice netransmisibile se referă īn principal la performanţele (eficienţa) acestor acţiuni, la protecţia personalului şi a pacienţilor şi la controlul calităţii.
Se specifică de la bun īnceput unele limite şi dezavantaje ale acestor acţiuni. Limitele constau din faptul că īn cele mai multe cazuri nu există o dovadă clară a eficienţei lor şi metodele de prevenire nu pot prevala, de cele mai multe ori, condiţiile de mediu şi socio-economice īn care trăiesc anumite grupuri populaţionale. Dezavantajele ce pot apărea se referă la stigmatizarea, discriminarea, presiunea socială, stress-ul psihologic (speranţe, īncurcături īn familie sau servici, cheltuieli etc.) la care poate fi supusă populaţia vizată.
De la īnceput trebuiesc asigurate resursele materiale pentru a nu crea iluzii, speranţe. Fondurile trebuie să acopere toate cheltuielile de organizare, manageriale şi de control īn timp a calităţii programelor.
Trebuie protejate datele şi asociate programe educaţionale pentru personal şi pacienţi.
Din punct de vedere etic, acţiunea trebuie să fie eficientă, persoanele invitate la depistare trebuie să decidă liber asupra participării īn urma unei informări corecte şi totale. Trebuie să existe un drept egal de a participa al tuturor persoanelor şi trebuie asigurată o confidenţialitate riguroasă.
Nu īn ultimul rānd, controlul calităţii trebuie asigurat la standardele cele mai īnalte, īnsoţit de un proces continuu de evaluare a desfăşurării şi eficienţei programelor şi un training (o perfecţionare) susţinută a personalului implicat.
Consideraţii asupra programelor de screening īn ţările, nordice |
sus |
Depistarea precoce reprezintă o problemă de sănătate publică. īnaintea lansării oricărui program trebuie asigurat suportul acestuia. Eficienţa depinde de acoperirea populaţiei, frecvenţa testărilor, acurateţea diagnosticului şi calitatea tratamentelor. Ea se măsoară prin efectul asupra incidenţei şi mortalităţii bolii.
Eficacitatea screening-ului īn cancerul de col uterin nu a fost demonstrată printr-un trial randomizat. Există dovezi privind diminuarea incidenţei formelor invazive, cea mai relevantă fiind reprezentată de un studiu multicentric coordonat de IARC (Agenţia Internaţională de Cercetare īn Cancer, Lyon) care a demonstrat că boala nu poate fi eradicată, protecţia maximă oferită de frotiurile negative fiind de 90%, cifră constantă de-a lungul timpului. Leziunile precanceroase, evoluānd mult timp local sub această formă, permit depistarea lor precoce şi tratamentul tot mai frecvent īn forme neinvazive, curabile, īn urma acţiunilor de depistare.
Programele de screening ale căror rezultate au fost comunicate au avut rezultate mai mult sau mai puţin performante.
Experienţa ţărilor nordice a demonstrat că un program sistematic este mai eficient economic decāt unul care are la bază participări spontane sporadice, cu condiţia să fie bine organizat, să acopere un procent ridicat din populaţia de risc şi să fie asistat de reţele de diagnostic şi tratament de bună calitate.
Femeile, după identificarea lor, sunt informate şi invitate personal la testare. Gratuitatea testării creşte semnificativ gradul de participare. Trebuie invitate toate femeile din grupa de vārstă, nu create subgrupuri de risc.
Cu o participare de 80% a populaţiei de risc, īn ţările nordice efectul asupra incidenţei a fost scăderea acestuia de la 15-30%o pānă la 5-15% īn mai mulţi ani.
īn Finlanda, Islanda şi Suedia există programe naţionale de screening, īn timp ce īn Danemarca doar jumătate din populaţie este acoperită iar īn Norvegia un procent mult mai mic. Frotiurile sunt frecvent executate şi īn afara programelor (de către ginecologi particulari sau īn alte moduri), uneori īn proporţie mai mare decāt īn reţeaua de screening organizată.
Politica statelor nordice diferă īn acest domeniu. Finlanda, Islanda şi Suedia au programe naţionale īncă din anii \'70. Grupele de vārstă testate sunt īn Finlanda 30-55 de ani, īn Islanda 25-69 de ani iar īn Suedia 30-49 de ani; iar intervalele de testare sunt respectiv 5,3 şi 4 ani īn cele trei ţări.
Diferenţele de eficienţă arată că programele din Finlanda, Islanda şi Suedia au avut efecte marcate prin reducerea incidenţei, īn Danemarca efectul a fost redus iar īn Norvegia incidenţa este īn creştere.
Se pare că programele care demarează la vārste de 25-30 de ani, cu un ritm de 1 frotiu la 5 ani pānă la vārsta de 60 de ani, garantează o reducere cvasimaximală a riscului cancerului de col. Un astfel de program are rezultate comparabile celor care īncep la 20 de ani, cu testare anuală (40 de teste īn total versus 7/8 frotiuri).
īn condiţiile precizate programele de depistare prin citologie sunt eficace, reducānd incidenţa formelor invazive şi mortalitatea. Ele fac parte din politica de sănătate a multor ţări.
Aspecte particulare ale programelor de screening |
sus |
- Italia
Sunt testate femeile cu vārsta cuprinsă īntre 25 şi 64 de ani. Aproximativ 10% din frotiuri sunt recoltate īn afara sistemului organizat, cu un total de peste 4 milioane de frotiuri/an, o acoperire a populaţiei de 75-80%. Laboratoarele din circuit examinează minimum 25.000 citologii/an. Prelevarea o fac asistentele.
- Norvegia
īn prezent se trece de la screening-ul oportunistic la cel organizat. īn ultimii 3 ani 60% din cele 1,2 milioane de femei din grupa de risc au efectuat testări īn afara unui sistem organizat, fiind īnregistrate (după numărul actului de identitate) īn prezent 2,8 milioane de examene citologice efectuate, dintre care 89% au fost normale (1,7% CIN).
- Danemarca
Prezintă cea mai crescută incidenţă a cancerului de col uterin din Comunitatea Europeană. īncepānd din 1986, au fost invitate o dată la 3 ani femeile īntre 23-59 de ani, pānă īn prezent 90% din populaţia de risc. Prelevările sunt efectuate de către medicii de familie. După 5 ani (1991) doar 1/2 din teritoriu era acoperit, bugetul programului acoperind doar 50% din costuri. Invitaţiile personale au crescut clar adresabilitatea, mai ales la femeile tinere. īn prezent, după 10 ani, doar o mică parte a teritoriului nu mai este acoperită şi a īnceput să se vadă efectul asupra incidenţei şi mortalităţii.
- Spania
Se remarcă adresabilitatea femeilor īn relaţie cu gradul lor de educaţie: 50% la cele fără şcolarizare, 75% la cele care au terminat liceul şi 82% la cele cu studii superioare.
- Grecia
Nu există un registru naţional de cancer, de mortalitate sau de evidenţă a populaţiei. Catagrafierea populaţiei ţintă s-a făcut după listele de vot şi s-a apelat la masive structuri informaţionale: cluburi, biserici, şcoli etc. S-au format unităţi de recoltare mobile, dotate cu difuzor, care informează asupra scopurilor, locului şi orei de recoltare, sunt dotate cu o bază de date populaţională şi cu masă ginecologică (camion mare). Sunt trimise şi invitaţii personale. Unităţile mobile au reuşit să preleveze 40-50 de frotiuri/zi (pānă la 10.000/an/unitate). Se recoltează cāte 3 frotiuri examinate de către un citolog cu experienţă de peste 5 ani supervizat prin sondaj pentru controlul calităţii.
- Canada
Nu există sector privat, programele sunt finanţate din buget central transferat. Primul program de screening a fost lansat īn Columbia Britanică īn 1949. Ontario
nu are program sistematic nici īn prezent. Pānă la 50% din testări se fac la femei sub 35 de ani, mai frecvent la cele din subgrupe cu risc crescut (fumătoare, multipli parteneri sexuali). Programul este coordonat de un grup de spitale şi laboratoare şi se efectuează 1,7 milioane de citologii/an din care pānă la 70% sunt īnregistrate īntr-o bază de date comună.
- Marea Britanie
Recoltarea o fac asistentele. Testele īncep la vārste īntre 20-25 de ani, pānă la vārsta de 64 de ani, cu un ritm de examinare de 4 ani, numai la femeile asimptomatice. După 1, 2, 3 citologii repetate, īn funcţie de severitatea displaziei, se practică sistematic colposcopie. Femeile cu CIN 111 tratate conservativ se testează anual timp de 10 ani. CIN II şi CIN III se tratează imediat după diagnostic. Se consideră displazia īn regresie după 2 citologii negative la 6 luni interval. După histerectomiile subtotale se practică două citologii la 6,12 luni, apoi nu se mai testează. Femeile sunt informate detaliat şi invitate personal.
- Franţa
īn 1989 a avut loc o Conferinţă de Cancer la Lille īn care s-a hotărāt testarea femeilor īntre 26-65 de ani, o dată la 3 ani. Screening-ul nu este organizat, 40% din femei nu au fost niciodată testate. Se efectuează circa 6 milioane de testări/an, dar nu există un control şi o bază de date la nivel naţional. īn anului 1997 Ministerul Sănătăţii a lansat un nou program naţional, care cuprinde īn special femeile niciodată testate, īn vārstă de peste 50 de ani, cu control al calităţii. Recoltarea va fi efectuată de către medicii de familie, care au un contact mult mai bun cu populaţia. Pānă acum recoltau ginecologii, cu excepţia a 10-15% din cazuri. Sunt īn curs de elaborare protocoale metodologice şi organizarea la nivel de centre de control şi expertiză, cu AUDIT extern.
- Belgia
Screenig-ul este oportunistic, coordonat de comisii de follow-up formate din ginecologi, anatomopatologi, medici generalişti şi epidemiologi. Există un Ghid de protocoale şi urmăriri īn timp (Flewish Consensus). Rezultatul citologic este interpretat de citolog şi se repetă la 1 an la lamele suboptimale, la 3-6 luni īn caz de aspecte ambigue. Colposcopia se practică sistematic.
- Ungaria
Se remarcă formarea de citotehnicieni care a dus la triplarea numărului de citologii efectuate tot mai frecvent īn sectorul privat, īn timp ce numărul de citologii efectuate īn laboratoarele de stat scade cu 10%/an.
Organizarea acestor programe este de importanţă majoră īn ţările īn care cancerul de col uterin reprezintă o problemă de sănătate marcată, unde trebuie redusă mortalitatea prin reducerea la īncepui a numărului de forme invazive.
Prelevarea poate fi făcută īn afara ginecologilor şi de către medicii de familie şi asistente.
Programele trebuie să facă faţă unui AUDIT local, regional, naţional şi internaţional beneficiind de suportul unei perfecţionări continue profesionale şi informative.
Screening-ul in ţările in curs de dezvoltare |
sus |
Ţările īn curs de dezvoltare dispun de doar 5% din resursele necesare īn controlul cancerului. īn această situaţie 2 din 3 cancere de col sunt incurabile dacă sunt diagnosticate.
Screening-ul īn aceste ţări trebuie:
- să fie ieftin;
- să determine un diagnostic imediat;
- să aibă o bună urmărire īn timp;
- să nu fie efectuat īn izolare.
Controlul cancerului nu trebuie să rămānă numai pe seama medicilor. Factorii politici şi socio-economici sunt adesea mai importanţi decāt elementele tehnice. Strategiile eficiente īn ţările īn curs de dezvoltare sunt:
- educarea personalului;
- asigurarea facilităţilor de diagnostic - clinic şi citologic;
- asigurarea resurselor de tratament standard;
- asigurarea resurselor de tratament paliativ.
Un exemplu bun ar fi Costa Rica, unde programul de screening a īnceput acum 20 de ani, cu acoperire populaţionala bună, dar fără rezultate asupra incidenţei şi mortalităţii pānă īn prezent. Pot fi formulate astfel următoarele īntrebări legate de:
- realitatea raportării acoperirii populaţionala;
- modul de prelevare a frotiurilor;
- modul de raportare a frotiurilor;
- modul de urmărire a rezultatelor anormale;
- corectitudinea diagnosticului şi tratamentului ginecologic.
īn lipsa unui sistem informatic naţional care să īnregistreze istoricul femeilor īn screening este dificil de răspuns la aceste īntrebări. Fără coordonare şi informatizare nu se poate stabili care verigă a sistemului a dus la ineficienta acestuia.
Acolo unde serviciile de citologie şi colposcopie sunt insuficiente, simpla examinare a colului poate reduce numărul de femei care necesită aportul acestor servicii (downstaging). Un trial īn India cu examinarea cu ochiul liber a demostrat că rezultatele nu sunt comparabile cu cele ale examenului citologic. Sensibilitatea şi specificitatea au fost reduse şi economiile au fost minime. Reducerea morbidităţii sau mortalităţii la acest nivel pot fi obţinute şi doar prin educaţie.
Rezultatele preliminare care compară īn India rezultatele la femei cu simplă vizualizare de col, citologie şi cervicoscopie (vizualizare asistată dar fără mărire), demonstrează o sensibilitate mai mare a cervicoscopiei faţă de colposcopie, dar o specificitate mai mică. Studiul este īncă īn desfăşurare, analizānd şi valoarea vizualizării asistate a colului cu mărirea imaginii.
Oricare ar fi testul iniţial, pentru ca un screening să fie eficient şi să aibă impact asupra mortalităţii şi incidenţei, el trebuie să fie bine organizat īn ceea ce priveşte:
- acoperirea populaţiei de risc,
- efectuarea şi interpretarea de calitate a testului,
- protocoalele de urmărire īn timp a colului anormal,
- monitorizarea şi urmărirea īn toate etapele a screening-ului.
Fără aceste cerinţe, screening-ul poate fi benefic pentru anumite femei, dar nu va avea efect la nivel de populaţie.
īnainte de a trece Ia aplicarea de rutină se pot folosi programe pilot.
Introducere
