Criteriile colposcopice de diagnostic a severitatii displaziei au la baza, printre alte criterii, si aprecierea acetoalbirii leziunilor. Se pare ca exista diferite mecanisme de acetoaibire a leziunilor de diferite gratati. Acetoalbirea leziunilor displazice severe apare probabil datorita deshidratarii osmotice care creste continutul de cro-matina optic densa, in timp ce leziunile cele mai putin severe se edentiaza printr-o reactie tranzitorie intre acidul acetic si proteinele de invelis alterate ale cheratino-citelor infectate HPV. Leziunile de severitate medie par a fi puse in edenta in urma unei combinatii a acestor doua mecanisme.
Cuprins:
Evaluarea severităţii leziunilor |
sus  |
Un colposcopist experimentat poate diferenţia severitatea displaziilor. Această diferenţiere se face pe baza unor criterii colposcopice obiective:
> aspectul marginilor periferice,
> gradul de acetoaibire,
> tipul de desen vascular,
> reacţia de fixarea iodului.
Valoarea acestor criterii a fost analizată computerizat şi s-a alcătuit un scor predictiv de severitate [87j:
■ scorul de la 0 la 2 este predictiv pentru leziuni minore (infecţii subclinice HPV şi CIN I),
■ scorul de la 3 la 5 corespunde unei leziuni CIN II,
■ scorul de la 6 la 8 prezice un epiteliu aneuploid (CIN III).
Acurateţea predictivă a acestui scor s-a dovedit a depăşi 95%. Scorul este uşor de stabilit pe baza tabelului 5.1.
Evaluarea trebuie să respecte următoarele etape:
1. Colposcopistul trebuie să efectueze o anamneză completă şi un examen clinic general.
2. Deoarece neoplazia intrapavimentoasă a tractului genital inferior este deseori multicentrică, o inspecţie atentă a vulvei şi anusului este obligatorie. Dacă se depistează pete roşii, albe sau decolorări ale vulvei, este necesară evaluarea colposcopicâ şi biopsierea acestora.
3. înaintea aplicării acidului acetic se efectuează examinarea cu valve a vaginului şi colului şi se verifică natura secreţiilor vaginale, căutându-se orice arii preexistente de leucoplazie (epiteliu alb).
4. Tuşeul vaginal bimanual şi cel rectal completează examenul colposcopic deoarece ocazional aspecte colposcopice în limite normale pot însoţi cancere palpabile de endocervix, perete vaginal, vezică inferioară sau anexe.
Localizarea sursei celulelor anormale dinfrotiu |
sus |
Reprezintă obiectivul principal al evaluării colposcopicedacă leziunea cervicală nu este imediat decelabilă, următoarea atitudine duce la identificarea sursei:
1. Colul este badijonat cu soluţie de acid acetic 3% folosind bastonaşe cu vată saturată care se pun în contact cu colul 60-90 secunde. Se examinează cu atenţie zona de transformare, canalul cervical şi fundurile de sac vaginale.
2. Colul este apoi badijonat cu soluţie Lugol şi toate ariile se inspectează din nou leziunile severe se colorează galben muştar.
3. Dacă nu se depistează sursa, se practică chiuretajul endocervical pentru a exclude o leziune intracervicală.
4. Pereţii vaginali inferiori se examinează cu grijă odată cu retragerea valvelor.
5. Dacă tot nu s-a găsit explicaţia citologiei anormale, se poate lua în considerare exfolierea din alte regiuni (endometrială, ovariană, tubară sau cancer de sân metastatic) sau contaminarea din vecinătate (vulvă, tract urinar).
6. Citologiile predictive pentru displazii severe a căror sursă nu a putut fi obiectivată de etapele descrise necesită obligatoriu conizaţie biopticâ, după excluderea prealabilă a unei infecţii HPV care poate fi la originea unor astfel de situaţii.
Evaluarea marginilor leziunii-distale |
sus |
Ocazional ele se pot extinde la recesurile vaginale (de ex.: condiloame transformate neoplazic sau expuneri la dietilstiebestrol); uneori leziunea vaginală este mai severă decât cea a colului (principalul test care lămureşte aceste aspecte este cel cu Lugol).
Urmează apoi evaluarea marginilor proximale deşi joncţiunea epiteliului pavimentos cu cel cilindric nu reprezintă limita proximală posibilă a metaplaziei pavimentoase, vizualizarea joncţiunii este suficientă pentru a considera examinarea satisfăcătoare.
Joncţiunea poate fi la orice nivel al exocolului până la orificiul cervical intern şi leziunile pot fi arbitrar împărţite în 6 niveluri (Fig. 5.1):
Nivelul 1 - joncţiunea colposcopică este complet vizibilă pe exocol, sau un nivel complet de epiteliu cilindric înconjoară orificiul extern - în aceste situaţii chiuretajul endocervical nu are justificare;
Nivelul 2 - joncţiunea colposcopică este vizibilă pe exocol dar mai degrabă sub formă de metaplazie pavimentoasă imatură decât epiteliu cilindric - în aceste situaţii riscul nerecunoaşterii unor leziuni cervicale este neglijabil, iar chiuretajul endocervical are o indicaţie eclectică;
Nivelul 3 - joncţiunea este la nivelul orificiului extern sau imediat în interiorul canalului endocervical (până la maximum 4 mm în interior) - deşi astfel de leziuni pot fi uşor abordate, în aceste situaţii poate fi utilizat chiuretajul endocervical (este esenţial să nu se contamineze materialul chiuretat cu epiteliu displazic de pe exocol);
Nivelul 4 - leziuni vizibile dar care se extind mai mult de 5 mm în canalul endocervical presupun un risc inacceptabil de cancer ocult în canal şi chiuretajul endocervical sau biopsia conică laser CO2 sunt obligatorii [57];
Nivelul 5
Nivelul 6
- leziunile din peri sau poslmenopauză care au migrat endocervical şi nu pot fi vizualizate necesită conizaţie bioptică, chiar dacă există ipoteza unei histerectomii în viitorul apropiat;
- leziunile prezente după conizaţii deja efectuate pot fi iatrogcne după frotiuri CIN II sau mai severe se indică reconizaţiela paciente tratate anterior cu criochirurgie sau laser se indică, la fel, recupa excizională a zonei transformate 134).
Chiuretajul endocervical - opiniile experţilor sunt variabile unii indică de rutină chiuretajul în toate situaţiile ce pot presupune existenţa unui cancer ocult de canal (se exclude astfel posibilitatea asocierii unui cancer cu displaziile) [104]; alţii indică chiuretajul endocervical numai femeilor cu aţipii citologice repetate după tratament [106| (Fig. 5.2).
Biopsiile ghidate colposcopic - ariile cu modificări macroscopice cele mai evidente colposcopic nu coincid neapărat cu modificările histologice cele mai importantedin acest motiv, există riscul unei selecţii improprii a ţintei biopsiilor (de exemplu ariile periferice a leziunilor proeminente acetoalbe sunt frecvent supraevaluate în timp ce arii de CIN II sau III din vecinătatea canalului sunt adesea neglijate) [87].
Metoda care asigură o acurateţe maximă în alegerea zonei de biopsie este calcularea scorului colposcopic lezional; prelevarea biopsiilor se face din ariile cele mai proeminente,cele mai opace şi cu atipii-le vasculare cele mai marcate (scorul cel mai ridicat). în plus,orice arie suspectă de invazie ocultă trebuie biopsiată. Toate produsele biopsice se trimit la laborator separat.
Tehnicile de biopsie a leziunilor preinvazive CIN II şi CIN III
Prezenţa tronurilor anormale (CIN II, CIN III) sau a suspiciunilor colposcopice impun o verificare histopatologică.
Tehnicile de biopsie sunt multiple. Nici una nu are o fiabilitate de 100%.
Biopsiile directe sub control vizual sau colposcopic se fac din marginile macroscopice ale leziunii (Fig. 5.3).
Biopsiile indirecte sau quadrangulare se fac la orele 12, 3, 6 şi 9 ale zonei de joncţiune (Fig. 5.4).
Dacă leziunea este mică, ea poate fi excizată (hemostază prin sutură cu fir resorbabil).
Biopsia cu ansă diatermică are ca principal inconvenient alterarea marginilor biopsiei sub efectul curentului electric. In caz de frotiuri anormale şi în lipsa leziunilor la examinarea colposcopică se impune un chiuretaj de endocol.
După unii autori, până la 15% din biopsii pot fi negative iar repetarea lor se poate pozitiva în 10% din cazuri, încă în 3% din cazuri la a treia biopsie, încă în 0,3% la a 4-a biopsie.
Tehnica Erlangen de raclaj a exocolului cu bisturiul urmată de chiuretaj de endocol are o valoare diagnostică ridicată în leziunile preinvazive şi în suspiciunile coploscopice. Unii autori susţin rezultate echivalente conizaţiei în aceste situaţii, cu o sensibilitate de 94,8% a metodei.
Conizaţiu diagnostică este indicată doar atunci când celelalte tehnici nu se pot practica sau nu au dat rezultate precum şi în lipsa informaţiilor colposcopice (leziuni de endocol).
Se face cel mai adecvat pe o diagramă pe care trebuie să figureze atât leziunile cât şi biopsiile (Fig. 5.5); poziţia radială a biopsiilor se înregistrează după ore de la 1 la 12 ca pe capacul unui ceas.
Poziţia cefal-caudală a biospiei se clasifică de la A la E după cum urmează: A - biopsie proxhnală de joncţiune, B - biopsie adiacentă joncţiunii, C - biopsie distală zonei de transformare, . D - biopsie distală joncţiunii, E - biopsie a peretelui vaginal.
O documentare optimă a evaluării colposcopice presupune o fotografie după badijonaj cu acid acetic, una la examinare simplă cu valve şi una după badijonaj cu iod [98].
Evaluarea severităţii leziunilor
