Vaginila se manifesta curent prin scurgere ginala sau prurit ginal insotit de iritatie si de un miros ginal. Cele trei boli asociate cel mai frecvent cu scurgerile ginale sunt tricomoniaza (cauzata de T. pallidum), ginoza bacteriana (cauzata de inlocuirea florei ginale normale cu o supradezvoltare a microorganismelor anaerobe si a Gardnerelle ginalis) si candidoza (cauzata de obicei de Candida albicans). Cervicitele mucopurulente cauzate de C. trachomatis sau N. gonorrhoeae pot uneori sa produca si scurgeri ginale.
Cuprins:
Conduita faţă de pacientele cu infecţii vaginale |
sus  |
Candidoza nu este în mod obişnuit transmisă pe cale sexuală; ea va fi totuşi tratată la acest capitol, fiind o afecţiune întâlnită adesea la femei examinate pentru BITS.
Vaginita este diagnosticată pe baza pH-ului şi a examinării microscopice a scurgerii. pH-ul secreţiei vaginale poate fi determinat cu ajutorul hârtiilor de testare speciale a pH-ului crescut tipic în vaginita bacterienă sau tricomoniaza, (pH > 4,5). O modalitate de examinare a scurgerii este diluarea unei probe în 1 -2 picături de soluţie salină normală pe o lamă, şi în soluţie 10% KOH pe o altă lamă. Un miros de amoniac degajat imediat după aplicarea de KOH sugerează vaginita bacteriană. Ambele lame pot fi apoi examinate la microscop la putere joasă, respectiv înaltă, în mediu uscat. In proba salină pot fi identificate cu uşurinţă specimene de T vaginalis, datorită motilităţii lor. în proba cu KOH se poate identifica Candida. Prezenţa semnelor obiective de inflamaţie vulvară, în absenţa patogenilor vaginali, împreună cu o scurgere minimă, sugerează posibilitatea unei iritaţii de cauză neinfecţioasă a vulvei (chimică, mecanică sau alergică). Culturile pentru T. vaginalis sunt mai sensibile decât examinarea microscopică. Există o serie de femei cu vaginita pentru care cauzele nu pot fi identificate prin probe de laborator.
Vaginozele bacteriene (vb) |
sus |
VB este un sindrom clinic rezultat din înlocuirea Iui Lactobacillus sp., un habitant normal al vaginului, producător de H2O2, cu bacterii anaerobe în concentraţii mari: Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis şi Mycoplasma homini. Vaginozele bacteriene reprezintă cauza cea mai frecventă de scurgeri şi miros fetid; cu toate acestea jumătate din femeile care îndeplinesc criteriile clinice pentru VB sunt asimptomatice. Cauza acestei alterări microbiene nu este pe deplin înţeleasă. Cu toate că VB este asociată cu parteneri sexuali multipli, nu este clar dacă apare ca urmare a achiziţiei unui patogen transmis pe cale sexuală. Femeile care nu au avut niciodată activitate sexuală sunt rar afectate. Tratamentul partenerilor masculini nu s-a dovedit eficientă în prevenirea recurenţelor VB.
Observaţii referitoare la diagnostic
VB pot fi diagnosticate pe baza criteriilor clinice sau pe baza frotiurilor Gram. Criteriul clinic necesită prezenţa a cel puţin bei din următoarele semne sau simptome:
- secreţie omogenă, albă, neinflamatorie, care căptuşeşte pereţii vaginali;
- prezenţa celulelor "clue cells" la examinarea microscopică;
- pH al fluidului vaginal: 4,5.
- miros fetid degajat de proba din scurgerea vaginală la adăugarea de KOH. Când se foloseşte un frotiu Gram, o metodă de laborator acceptată pentru
diagnosticul VB este determinarea concentraţiei relative a morfotipurilor caracteristice pentru flora modificată. Nu se recomandă culturile pentru G.vaginalis, deoarece nu sunt specifice.
Tratament
Scopul principal al terapiei VB este reprezentat de ameliorarea simptomelor şi a semnelor de infecţie. Toate femeile ceare au simptome trebuie tratate, indiferent dacă sunt gravide sau nu. Există studii care arată că tratarea VB la gravidele cu risc de prematuritate poate reduce acest risc. De aceea, gravidele cu risc de prematuritate trebuie evaluate în vederea tratamentului pentru VB.
Flora bacteriană care caracterizează VB a fost descoperită şi la nivel en-dometrial şi tubar la femei cu boală inflamatorie pelviană. VB poate fi asociat cu endometrite, BIP şi celulite vaginale, apărute uneori după proceduri invazive (cum ar fi biopsia endometrială, histerectomia, histerosalpingografia, plasarea de dispozitive intrauterine, secţiuni cezariene şi chiuretaje uterine).
Rezultatele unui studiu randomizat controlat arată că tratamentul VB cu metronidazol reduce substanţial BIP postavort. Pe baza acestor date, terapia antibiotică a VB trebuie luată în considerare pentru femeile care au VB simptomatică sau asimptomatică, înainte de manevrele de avort chirurgical. Cu toate acestea, se consideră că mai sunt necesare informaţii înainte de a recomanda folosirea de rutină a antibioterapiei la femeile asimptomatice, înaintea procedurilor invazive.
Tratamentul cu monodoză de 2g de metronidazol este considerat alternativ datorită eficacităţii sale scăzute pentru VB. Metronidazolul oral, 500 mg de 2 ori pe zi este eficient în tratamentul VB, ducând la ameliorare clinică şi la o reducere a disturbării florei microbiene. Datele de eficienţă din mai multe studii arată că tratamentul de 4 săptămâni cu metronidazol nu este mai eficient faţă de cura de 7 zile de metronidazol oral, sau faţă de cea cu clindamycin intravaginal (78% faţă de 82%). De asemenea, nu există diferenţe semnificative între ratele de vindecare la 7-10 zile de la încheierea tratamentului pentru cura cu metronidazol oral de 7 zile faţă de cea cu gel intravaginal (84% faţă de 75%). SRCO recomandă produsul Flagyl ER (750mg), cu administrare o dată pe zi.
Protocol recomandat pentru femeile negravide
Metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 7 zile
sau
CHndamycin cremă 2% o aplicare completă (5g) intravaginal, înainte de culcare, timp de 7 zile
sau
i Metronidazol gel 0,75% o aplicare completă (5g) intravaginal, de două ori pe zi, timp de 5 zile
NOTĂ: Pacientele trebuie sfătuite să evite consumul de alcool pe durata tratamentului cu metronidazol şi 48 de ore după încheierea tratamentului. Produsul CHndamycin cremă are o bază uleioasă şi poate slăbi prezervativele şi diafragmele din latex.
Protocol alternativ
Metronidazol 2 g oral monodoză
sau
CHndamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi , timp de 7 zile
Urmărire
Urmărirea nu este necesară dacă simptomele dispar. Recurenţa VB nu este rară. Deoarece tratamentul VB la gravidele cu risc poate preveni o naştere prematură sau un avort, poate fi făcută o evaluare la 1 lună după tratament. Protocoalele alternative sunt recomandate pentr; rmele recurente. Regimurile terapeutice pe termen lung sunt nerecomandabile, inuiferent de agentul terapeutic.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Rezultatele clinice arată că răspunsul la terapie şi şansele de recurenţă nu sunt afectate de tratarea partenerilor sexuali.
Observaţii speciale
în caz de alergii sau intoleranţă la tratamentul recomandat (metronidazol) este preferată clindamicina cremă. Metronidazolul gel poate reprezenta o soluţie pentru pacientele care nu tolerează administrarea sistemică, însă nu şi pentru cele alergice la metronidazol.
în relaţie cu sarcina VB pot duce la deznodăminte nefericite (rupturi premature de membrane, naşteri premature), iar microorganismele prezente în concentraţii mari în VB au fost găsite şi în endometrite postpartum sau postcezariene. Deoarece tratamentul VB la gravidele cu risc crescut (cele cu naşteri premature în antecedente), asimptomatice, poate reduce riscul de naştere prematură, aceste femei pot fi supuse screening-ului, iar cele descoperite cu VB, să fie tratate. Screening-ul şi tratamentul trebuie făcute în prima parte a trimestrului 2 al sarcinii.
Protocol recomandat
Metronidazol 250mg oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile
Protocol alternativ
Metronidazol 2g oral monodoză sau
Clindamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Gravidele cu risc scăzut (fără prematuri în antecedente), cu VB simptomatic trebuie tratate pentru ameliorarea simptomelor.
Protocol recomandat________________________________
Metronidazol 250 mg oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile
Protocol alternativ_______________________________________________
Metronidazol 2g oral monodoză
sau
Clindamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Metronidazol gel 0,75%, o aplicare completă (5g) intravaginal de 2 ori pe zi timp de 5 zile.
Protocol recomandat pentru femeile negravide
Metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 7 zile
sau
Clindamycin cremă 2% o aplicare completă (5g) intravaginal,înainte de culcare, timp de 7 zile
sau
!
Metronidazol gel 0,75% o aplicare completă (5g) intravaginal, de două ori pe zi, timp de 5 zile
NOTĂ: Pacientele trebuie sfătuite să evite consumul de alcool pe durata tratamentului cu metronidazol şi 48 de ore după încheierea tratamentului. Produsul Clindamycin cremă are o bază uleioasă şi poate slăbi prezervativele şi diafragmele din latex.
Protocol alternativ |
sus |
Metronidazol 2 g oral monodoză
sau Clindamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile
Urmărire
Urmărirea nu este necesară daca simptomele dispar. Recurenţa VB nu este rară. Deoarece tratamentul VB la gravidele cu risc poate preveni o naştere prematură sau un avort, poate fi făcută o evaluare la 1 lună după tratament. Protocoalele alternative sunt recomandate pentri. mele recurente. Regimurile terapeutice pe termen lung sunt nerecomandabile, indiferent de agentul terapeutic.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Rezultatele clinice arată că răspunsul la terapie şi şansele de recurenţă nu sunt afectate de tratarea partenerilor sexuali.
Observaţii speciale
în caz de alergii sau intoleranţă la tratamentul recomandat (metronidazol) este preferată clindamicina cremă. Metronidazolul gel poate reprezenta o soluţie pentru pacientele care nu tolerează administrarea sistemică,însă nu şi pentru cele alergice la metronidazol.în relaţie cu sarcina VB pot duce la deznodăminte nefericite (rupturi premature de membrane, naşteri premature), iar microorganismele prezente în concentraţii mari în VB au fost găsite şi în endometrite postpartum sau postcezariene.
Deoarece tratamentul VB la gravidele cu risc crescut (cele cu naşteri premature în antecedente), asimptomatice, poate reduce riscul de naştere prematură, aceste femei pot fi supuse screening-ului, iar cele descoperite cu VB, să fie tratate. Screening-ul şi tratamentul trebuie făcute în prima parte a trimestrului 2 al sarcinii.
Protocol recomandat
Metronidazol 250mg oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile
Protocol alternativ
Metronidazol 2g oral monodoză sau
Clindamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Gravidele cu risc scăzut (fără prematuri în antecedente), cu VB simptomatic trebuie tratate pentru ameliorarea simptomelor.
Protocol recomandat
Metronidazol 250 mg oral de 3 ori pe zi timp de 7 zile
Protocol alternativ
Metronidazol 2g oral monodoză
sau
Clindamycin 300 mg oral de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Metronidazol gel 0,75%, o aplicare completă (5g) intravaginal de 2 ori pe zi timp de 5 zile.
Unii terapeuţi preferă tratamentul sistemic pentru a acoperi şi eventualele infecţii subclinice ale tractului genital superior.
La gravide se recomandă doze scăzute din orice medicaţie pentru a reduce expunerea fătului. Datele referitoare la folosirea metronidazolului gel în sarcină sunt limitate. Folosirea clindamycinei gel în sarcină nu este recomandată, deoarece există două studii randomizate care indică o creştere a numărului de travalii premature la femeile tratate astfel.
Trichomoniaza |
sus |
Este cauzată de protozoarul T. vaginalis. Majoritatea bărbaţilor infectaţi nu au simptome; unii au uretrită. în schimb, infecţia este simptomatică la majoritatea femeilor. La acestea T. vaginalis produce o scurgere caracteristică, de culoare verde gălbui, urât mirositoare, însoţită de iritaţie vulvară; la multe femei simptomele sunt mai sărace. Trichomoniaza vaginală poate fi asociată cu deznodăminte nefericite ale sarcinii, cum ar fi ruptura prematură a membranelor şi travaliul prematur.
Protocol recomandat
Metronidazol 2 g oral monodoză
Protocol alternativ__________________________________
Metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Metronidazolul este singura medicaţie orală disponibilă pentru tratamentul trichomoniazei. în studii clinice randomizate, protocoalele bazate pe metronidazol s-au dovedit a avea o eficienţă de 90-95%; tratarea partenerilor poate creşte rata de vindecare. Tratamentul pacientelor şi a partenerilor acestora duce la ameliorarea simptomelor, vindecarea microbiologică şi reducerea transmiterii bolii.
Metronidazolul gel este utilizabil pentru tratareaVB, dar, la fel cu celelalte antibiotice topice, este ineficient pentru tratamentul trichomoniazei cu localizare uretrală sau în glandele perivaginale; de aceea nu este recomandat.
Au fost folosite şi alte preparate topice, însă este puţin probabil că acestea ar putea avea un succes mai mare decât metronidazolul gel.
Urmărire
Urmărirea nu este necesară pentru bărbaţi şi pentru femeile care au devenit asimptomatice după tratament sau au fost iniţial asimptomatice. Pot apărea infecţii cu tulpini de T. vaginaîis cu sensibilitate scăzută la metronidazol, însă majoritatea acestor tulpini răspund la administrarea de doze mai mari. Dacă tratamentul eşuează cu oricare dintre protocoale, pacienta trebuie retratată cu metronidazol, 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile. Dacă tratamentul eşuează de mai multe ori, atunci pacienta va fi tratată cu metronidazol, 2g pe zi, în doză unică, timp de 3-5 zile.
Pacientele cu infecţii documentate prin culturi, care nu răspund Ia acest tratament şi la care se poate exclude posibilitatea unei reinfecţii, trebuie tratate în colaborare cu un expert infecţionist. Evaluarea acestor cazuri include şi determinarea sensibilităţii T.vaginalis la metronidazol.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Partenerii sexuali trebuie trataţi. Pacientele trebuie instruite să evite contactul sexual până când atât ele cât şi partenerii lor sunt vindecaţi. în absenţa unei atestări microbiologice a vindecării, pacientele vor fi considerate sănătoase după ce încheie tratamentul şi devin asimptomatice.
Observaţii speciale
în caz de alergii, intoleranţă şi efecte adverse nu există alternative eficiente la metronidazol. Pacienţii alergici pot fi supuşi desensibilizării. Gravidele pot fi tratate cu metronidazol 2 g monodoză.
Candidoza vulvo-vaginală (cw) |
sus |
CVV este cauzată de C. albicans, sau, mai rar, de alţi germeni similari cum ar fi Candida sp., Torulopsis sp. etc. Se estimează că 75% din femei trec printr-un episod de CVV şi 40-45% prin două. Un procent mic (5%), suferă de CVV recurentă. Simptomele tipice ale acestei infecţii sunt pruritul şi scurgerile vaginale. Alte simptome posibile sunt dureri vaginale, arsuri vaginale, dispareunie, disurie externă. Nici unul din aceste simptome nu este specific pentru CVV.
Observaţii referitoare la diagnostic
Diagnosticul de CVV este sugerat clinic de prurit şi de eritem în zona vulvovagi-nală; acestea pot fi însoţite şi de o scurgere de culoare albă. Diagnosticul poate fi pus unei femei cu semne şi simptome de vaginită la care:
- se asociază un frotiu Gram din scurgerea vaginală sau
- se obţin rezultate pozitive pe culturi sau alte tipuri de teste.
CVV este asociată cu un pH vaginal normal, de 4,5. Aplicarea de KOH la preparatele umede îmbunătăţeşte vizualizarea fermenţilor şi a miceliilor. Identificarea Candida în culturi, în lipsa simptomelor, nu necesită tratament deoarece 10-20% din femei au Candida sau alţi fermenţi în vagin, fără ca acest lucru să fie patologic. CVV poate apărea concomitent cu BITS sau, în mod frecvent, ca urmare a unei terapii antibiotice topice (vaginale) sau sistemice.
Tratament
Formulele cu aplicare locală sunt eficiente în tratarea CVV. Derivaţii de imidazol cu aplicare locală au o eficienţă mai mare decât nystatinele. Tratamentul cu derivaţi de imidazol duce Ia ameliorarea simptomelor şi la culturi negative la aproximativ 80-90% din femeile tratate.
Protocoale recomandate
Agenţi intravaginali
Butoconazol cremă 2% 5g intravaginal timp de trei zile
sau Clotrimazol cremă 1% intravaginal timp de 7-14 zile
sau Clotrimazol 100 mg comprimat intravaginal timp de 7 zile
sau Clotrimazol 100 mg comprimat intravaginal două comprimate timp de trei zile
sau Clotrimazol 500 mg comprimat intravaginal monodoză
sau Miconazol cremă 2% 5g intravaginal timp de 7 zile
sau Miconazol 200 mg supozitoare intravaginale unul la 3 zile
sau Miconazol 100 mg supozitor intravaginal unul la 7 zile
sau Nystatin 100.000 unităţi comprimat intravaginal una la 14 zile
sau Tioconazol 6,5% unguent 5g intravaginal timp de 7 zile
sau Terconazol 0,4% cremă 5 g intravaginal timp de 7 zile
sau Terconazol 0,8% cremă 5g intravaginal timp de 3 zile
sau Terconazol 80 mg supozitoare intravaginale, unul la 3 zile
Agent oral
Fluconazol 150 mg oral monodoză
Durata tratamentului cu aceste preparate poate ti de 1,3 sau 7 zile. Automedicaţia cu preparatele de mai sus trebuie recomandată doar pentru femeile care au mai fost diagnosticate cu CVV şi suferă de o recurenţă a aceloraşi simptome. Orice pacientă ale cărei simptome persistă după folosirea unui preparat, sau care suferă de o recurenţă a simptomelor în următoarele două luni, trebuie să se prezinte la medic.
O nouă clasificare a CVV poate uşura alegerea terapiei antifungice precum şi stabilirea duratei tratamentului. CVV necomplicată (uşoară spre moderată, sporadică, nerecurentă la o gazdă normală infectată cu o tulpină de C. albicans cu sensibilitate normală) va răspunde la oricare dintre derivaţii de imidazol menţionaţi mai sus,chiar şi la cei cu acţiune de scurtă durată (mai puţin de 7 zile) sau monodoze; în schimb, CVV complicată (la paciente cu diabet necontrolat sau infecţii cauzate de tulpini cu sensibilitate mai scăzută, cum ar fi Candida glabrata) necesită o terapie mai de durată (10-14 zile), cu derivaţi de imidazol topici sau orali.
Protocoale alternative
Unele studii au arătat că derivaţii de imidazol cu administrare orală (ketoconazol sau itraconazol) pot avea aceeaşi eficienţă cu agenţii topici. Uşurinţa administrării orale este un avantaj faţă de administrarea locală, însă trebuie ţinut cont de potenţialul de toxicitate al administrării sistemice a acestor medicamente, mai ales a ketoconazolului.
Urmărire
Pacienţii trebuie instruiţi să se întoarcă la control doar dacă simptomele persistă sau reapar.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Cel mai adesea CVV nu este o afecţiune dobândită pe cale sexuală; tratamentul partenerilor nu este recomandat, însă trebuie luat în considerare la femeile cu infecţii persistente sau cu recurenţe multiple. Unii parteneri masculini pot suferi de balanită, care este caracterizată prin zone eritemetoase pe gland asociate cu prurit sau iritaţie. Aceştia pot beneficia de tratament cu antifungice locale.
Observaţii speciale
Alergia sau intoleranţa la tratamentul recomandat
Agenţii topici sunt de obicei lipsiţi de efecte secundare sistemice, cu toate că uneori pot apărea iritaţii şi usturimi locale. Agenţii oral pot produce greţuri, dureri abdominale sau cefalee. Tratamentul cu derivaţi de imidazol cu administrare orală a fost asociat (rareori) cu creşteri anormale a enzimelor hepatice. Hepatotoxicitatea asociată tratamentului cu ketoconazol apare o dată la 10.000-15.000 de cazuri.
Interacţiuni cu alte medicamente, semnificative din punct de vedere clinic, pot apărea la asocierea cu astemizol, antagonişti ai canalelor de calciu, cisaprid, coumadin, ciclosporina A, agenţi hipoglicemianţi orali, fenitoin, inhibitori de proteaze, tacrolim, terfenadin, teofilin, trimetrexat şi rifampin.
Sarcina
CVV apare adesea în sarcină. Gravidele vor fi tratate doar local. Cele mai eficiente tratamente în sarcină s-au dovedit a fi cele cu butoconazol, clotrimazol, miconazol si terconazol. Majoritatea experţilor recomandă un tratament de 7 zile pe perioada sarcinii.
C W recurentă
Este de obicei definită prin apariţia a 4 sau mai multe episoade de CVV pe an, care afectează un procentaj destul de mic de femei (< 5%). Patogeneza CVVR este slab înţeleasă. Ca factori de risc au fost identificaţi dibetul necontrolat, imunosu-presia şi terapia corticosteroidiană. La unele femei cu CVVR aceasta apare după cure antibacteriene topice sau sistemice repetate, asociere care nu este însă evidentă în majoritatea cazurilor. Majoritatea femeilor cu CVVR nu prezintă factori predis-pozanţi evidenţi. Există studii clinice care folosesc continuarea terapiei între episoade.
Tratament
Tratamentul optim pentru CVVR nu a fost stabilit; el pare a consta dintr-un regim iniţial intensiv continuat pentru 10-14 zile, urmat de un regim de întreţinere pentru cel puţin 6 luni.
Administrarea de ketoconazol ca regim de întreţinere, 100 mg oral o dată pe zi timp de 6 luni, reduce frecvenţa episoadelor de CVVR. Sunt în desfăşurare studii care evaluează eficienţa unui tratament cu doze săptămânale de fluconazol; rezultatele vor fi comparate cu eficienţa protocoalelor cu administrare lunară de terapie topică şi sistemică, cunoscute ca având o eficienţă moderată. Toate cazurile de CVVR trebuie confirmate prin culturi înainte de a iniţia tratamenul de întreţinere.
Urmărire
Pacientele tratate pentru CVVR trebuie evaluate periodic pentru a monitoriza eficienţa terapiei şi apariţia de efecte secundare.
Conduita faţă de partenerii sexuali
Cei cu balanite şi dermatită peniană trebuie trataţi. Tratamentul de rutină al partenerilor nu este necesar.
Conduita faţă de pacientele cu infecţii vaginale
