mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


Cancerul de col uterin
Index » Patologia chirurgicala ginecologica » Cancerul de col uterin
» tehnicile de distructie in situ

tehnicile de distructie in situ


Share





Tehnicile de distructie in situ pot fi practicate daca:

- toata zona de transformare este vizibila colposcopic,

- biopsia concorda cu frotiul Babes-Papanicolau,

- chiuretajul endocervical este negativ,

- nu exista suspiciuni citologice sau colposcopice de inzie.

Cuprins:

criochirurgia cu azot lichid

Electrocoagularea

Vaporizarea cu laser

Tehnici excizionale

Alte tehnici de conizaţie


criochirurgia cu azot lichid

sus sus
Este o metodă simplă şi ieftină constând în congelări repetate 90 - 120 de secunde. Metoda este nedureroasă şi are complicaţii rare (hemoragii sau stenoze de col). Este frecvent urmată de o hidroree de 2-3 săptămâni. în caz de infecţie, se instituie precoce tratament antibiotic pentru a preveni hemoragiile sau infecţiile ascendente.


Mod de acţiune
Hipotermia este produsă de evaporarea unor lichide refrigerente permiţând expansiunea gazului în jet mic. Schimburile de căldură sunt facilitate de o placă de metal plasată pe ţesutul care urmează să fie distrus prin îngheţare. Instrumentele acceptabile sunt prevăzute cu rezervoare a căror conţinut de gaz permite evacuarea rapidă şi o anticipare a uniformităţii şi extensiei crionecrozei. Instrumentele cu rezervoare mici (ce conţin cilindri mici cu N2O) îngheaţă prea lent ţesuturile şi gheaţa se formează preponderent în spaţiul extracelular, crionecroza se limitează la arii reduse. în aceste condiţii crionecroza este însoţită de leziuni subletale în ţesuturile adiacente, cu eliberare de histamină şi alte peptide vasoreactive ce induc apariţia de edem local.

Eficacitate
Criochirurgia a fost pentru prima dată utilizată în anul 1968. Este o metodă ieftină şi uşor suportată de paciente. Succesul depinde de dimensiunile leziunilor ce trebuiesc distruse. Cu toate că s-a susţinut că extinderea îngheţării la endocolul distal poate duce la apariţia de stenoze, acest fapt nu s-a verificat [25]. Metoda produce o distrucţie în "pălărie de cowboy", nu în cilindru, şi este mai eficientă în situaţiile în care noua joncţiune este situată pe exocol, la distanţă de orificiul extern al canalului cervical (Fig.5.6).
Tehnică
Metoda se practică fără anestezie. Se poate folosi o premedicaţie antiinflama-torie nesteroidică care are menirea să anhileze simptomele produse de eliberarea de prostaglandine din celulele distruse.
Tehnica este următoarea:
1. După expunerea colului cu valve, se repetă evaluarea colposcopicâ a leziunii.
2. Plăcuţa de metal care corespunde dimensiunilor leziunii se aplică pe suprafaţa acesteia, lubrificată cu o substanţă hidrofilă (plăcuţa este la temperatura camerei).
3. Se verifică dacă plăcuţa acoperă integral leziunea. Dacă leziunile sunt multiple, se tratează separat, având grijă ca zonele de confluenţă sâ nu rămână neîngheţate.

4. Se practică apoi refrigerarea cristalizarea apare la început pe spatele plăcuţei pentru ca după aproximativ 15 secunde ea să se extindă în ţesutul subjacent. Durata de refrigerare nu trebuie înregistrată; ea se execută atâta timp cât este necesar ca să apară un bulgăre de gheaţă de 5 mm în ţesut, sub plăcuţă.
5. Dacă plăcuţele ating în timpul manevrelor peretele vaginal, nu apar complicaţii, dar plăcuţa respectivă trebuie decongelată şi reaplicată pe cervix.
6. După decongelarea plăcuţelor şi detaşarea lor de pe col se verifică prin inspecţie dacă congelarea depăşeşte cu 5-6 mm marginile leziunii.
Dacă bulgărele de gheaţă s-a format rapid, putem presupune că congelarea a fost corespunzătoare (completă); dacă s-a format lent, crionecroza ţesuturilor poate fi mai redusă (aceasta se poate verifica cu o pensă, detaşând epiteliul: dacă acesta se desprinde ca o "hârtie udă", necroza este suficient de profundă).

Electrocoagularea

sus sus
Electrocoagularea trebuie efectuată în anestezie generală ambulatorie.
După dilatarea cu dilatatoare Hegar până la nr.7, întrega leziune şi zona de joncţiune se distrug până la 7-10 mm profunzime. Complicaţiile sunt cu atât mai frecvente cu cât igiena postoperatorie este mai puţin respectată (infecţii, hemoragii). Stenozele de col sunt mai frecvente decât în cazul altor tehnici [53].
Coagularea cu sondă termică dreaptă poziţionată 15-20 secunde (110° C) distruge leziunea.
Se repetă aplicaţiile în anestezie locală pentru a distruge zona de joncţiune. Complicaţiile sunt rare.
Mod de acţiune
Principiul metodei constă din parcurgerea ţesutului ţintă de către un curent cu voltaj ridicat, care distruge ţesutul prin două efecte: fulguraţia şi electrogoagularea. Fulguraţia este produsă prin apropierea electrodului de suprafaţa leziunii în aşa fel încât apare un arc electric între sursa de energie (aparatul, electrochirurgical) şi ţesutul pacientei. Căldura eliberată este atât de mare încât produce rapid uscarea ţesutului. Electrocoagularea se produce prin inserarea electrodului sub epiteliu ceea ce produce o disecţie de-a lungul planurilor ce conduc curentul electric, având ca rezultat denaturarea termică şi degradarea enzimatica a proteinelor structurale în o mare parte din ţesut.

Este important să se înţeleagă diferenţa dintre electrocoagularea diatermică şi electrocauterizarea radicală cu ansă fiebinte înroşită. Electrocauterizarea acţionează printr-o ardere simplă prin conducţie, care nu distruge epiteliul criptelor cervicale şi ca atare nu trebuie folosită în terapia displaziilor.
Eficacitate
Tratamentul CIN prin electrocoagularc diatermică în anestezie generală a fost pentru prima dată descris în 1966. Acesta metodă s-a folosit extensiv în Australia cu rezultate bune. Fulguraţia produce temperaturi locale de peste 700"C, ceea ce produce dureri ce nu pot fi controlate decât în anestezie generală.
Scopul este distrugerea zonei de transformare pe toată adâncimea şi extensia ei longitudinală, utilizând atât ace cât şi electrozi rotunzi. Tehnica inadecvată poate lăsa criptele profunde neatin.se, riscul distrucţiilor subliminale fiind mai mare decât cel al distrucţiilor extensive.

Tehnica constă în următoarele:
1. Se practică dilataţia colului în anestezie generală pentru a expune corespunzător canalul distal.
2. Porţiunea este badijonată cu soluţie Lugol pentru a demarca extinderea leziunii.
3. Folosind un curent adecvat (de ex.: Valley lab SSE-2 setat la 3,5-4 sau Bovie SV-x setat la 40-45) epiteliul este coagulat prin inserţii repetate ale electrozilor sub formă de ace, Ia o adâncime de aproximativ 1 cm în lungul axului longitudinal al colului. Se practică multiple puncţii coagulatorii (15-25) al căror număr este în funcţie de dimensiunile leziunii. Fiecare inserţie durează cel puţin 1-2 secunde. Introducerea şi retragerea acelor este facilitată de faptul că prin ace trece tot timpul curentul electric.
4. Electrozii circulari se folosesc pentru fulgurarea şi coagularea suprafeţei epiteliale până când mucusul nu mai "fierbe" pe suprafaţa ariei tratate. Contactul direct al electrozilor cu leziunea nu mai produce fulguraţie dar determină coagulare în profunzime.
5. Electrozii trebuie permanent curăţaţi de detritusurile care se acumulează pe suprafaţa acestora.

Vaporizarea cu laser

sus sus
Se utilizează în general CO2 cu lungime de undă 10,6 mm, tehnică nedureroasă, în anestezie locală. Trebuie prevăzută eventuala necesitate a unei anestezii generale în caz că apar hemoragii datorate vaporizării prea întinse sau prea profunde. Se injectează local anestezic amestecat cu vasopresoare şi se asigură o margine de securitate perilezională de 3 mm. în profunzime se vaporizează până la 7 mm.
Complicaţiile cele mai prezente peroperatorii ale acestor metode sunt hemoragiile, care uneori presupun întreruperea tratamentului (sunt frecvente în cazul infecţiilor, mai ales în cele cu trichomonas).
Complicaţiile precoce cele mai frecvente sunt tot hemoragiile, apărute fie în primele ore după intervenţii fie la 10-14 zile, cel mai frecvent pe fondul unor infecţii genitale sau pelvine.
Se contraindică contactul sexual 4 săptămâni.
Stenozele de col sunt rare.
Hemoragiile la contact sunt datorate expunerii mucoasei endocolului şi se tratează cu crioterapie.

Tehnici excizionale

sus sus
Conizaţia cu bisturiul rece


Tehnica este simplă şi reprezintă tratamentul tradiţional şi de elecţie al bolnavelor cu CIN. Ea se adaptează extensiei leziunii şi dimensiunii piesei anatomopa-tologice care trebuie să fie optimă.
Se recomandă efectuarea ei în sală de operaţie sterilă, în anestezie locală, rahidiană sau generală. Infiltraţiile cu novocaină şi epinefrină pot determina oscilaţii tensionale şi bradicardie.
Complicaţiile sunt rare. Ele se datorează în general unei tehnici chirurgicale imperfecte.
Conizaţia terpeutică este indicată în prezenţa unei biopsii pozitive sau a unui chiuretaj de endocol pozitiv, atunci când citologia şi colposcopia nu sunt suficiente şi trebuie înlăturat întregul ţesut lezional.
După cxcizia conului pe un dilatator Hegar nr.7 se face hemostaza în punctele Sturmdorff la care se asociază două puncte în X la orele 3 şi 9 care asigură hemostaza cervicovaginalelor. Această tehnică nu produce nici stenoză nici modificări cicatri-ciale ale colului. Nu se lasă meşă. Vaginul se dezinfectează cu betadină ginecologică. Intervenţia poate fi efectuată ambulator. Adaptată leziunii după badijonare cu Lugol sub control colposcopic, conizaţia poate fi mai largă pe exocol sau poate rezeca tot endocolul. Conul trebuie trimis la anatomia patologică nedisecat şi marcat la ora 12.

Uneori la fundul vaginului există zone iodnegative. Dacă biopsia confirmă CIN după conizaţia diagnostică, trebuie practicată o histerocolpectomie lărgită, în primele 6 zile sau după 6 săptămâni de la conizaţie.
Complicaţiile precoce sunt în general hemoragice. De regulă, ele se opresc spontan şi necesită rar tamponament sau sutură. Stenozele sunt rare.
în studiile centrului Grazt pe 4452 conizaţii, Burghardt găseşte 6,58% hemoragii secundare (din care 1,26% au necesitat transfuzii) şi 0,72% stenoze de col. Riscul sterilităţii nu este mai mare decât al femeilor neconizate din aceleaşi grupe de vârstă.
Dacă conizaţia nu a fost suficientă terapeutic, ea se poate repeta sau se practică histcrectomie la 3 luni după prima intervenţie.
Conizaţia excizională (terapeutică)
Rezecţia întregii zone de transformare este uneori importantă pentru evaluarea histologică, dar indicaţiile sunt limitate la câteva situaţii clinice particulare. Conizaţia are câteva dezavantaje majore: este o procedură de durată ce necesită anestezie (generală sau spinală) şi poate duce la o serie de complicaţii în 2-12% din cazuri (hemoragii, infecţii, stenoză, infertilitate, incontinenţă cervicală), în funcţie de geometria conului excizat.

Geometria conizaţiei
Dimensiunile clasice ale marginilor conului Excizia unui con cu diametrul şi adâncimea de 2-3 cm are dezavantajul îndepărtării unei porţiuni fibromusculare largi a colului, cu o rată crescută a complicaţiilor consecutive (col deformat, incompetent) [64, 67]. Din acest motiv, un astfel de con se extirpă în situaţii în care există suspiciuni ferme de invazie ocultă. Extirparea acestor conuri cu sisteme laser CO2 pare a produce mai puţine complicaţii decât cea efectuată cu bisturiu rece [64].
Excizia în cilindru Dacă leziunea nu se extinde dincolo de porţiunea periferică, excizia unui cilindru lung cu o bază de 1,5-2 cm şi o adâncime de 2-3 cm permite o evaluare histologică a întregului canal cervical, producând o lezare minimă a fibrelor musculare ale colului uterin. Cilindrii sunt mult mai uşor de extirpat cu bisturiul laser CO2 decât cu bisturiul rece (Fig. 5.7).
Dimensiunile conului sunt dictate de topografia leziunii în aşa fel încât o excizie minimală să aibă margini de securitate maximale.
Geometria conizaţiei

Dimensiunile clasice ale marginilor conului Excizia unui con cu diametrul şi adâncimea de 2-3 cm are dezavantajul îndepărtării unei porţiuni fibromusculare largi a colului, cu o rată crescută a complicaţiilor consecutive (col deformat, incompetent) [64, 67]. Din acest motiv, un astfel de con se extirpă în situaţii în care există suspiciuni ferme de invazie ocultă. Extirparea acestor conuri cu sisteme laser CO2 pare a produce mai puţine complicaţii decât cea efectuată cu bisturiu rece [64].
Excizia în cilindru Dacă leziunea nu se extinde dincolo de porţiunea periferică, excizia unui cilindru lung cu o bază de 1,5-2 cm şi o adâncime de 2-3 cm permite o evaluare histologică a întregului canal cervical, producând o lezare minimă a fibrelor musculare ale colului uterin. Cilindrii sunt mult mai uşor de extirpat cu bisturiul laser CO2 decât cu bisturiul rece (Fig. 5.7).
Excizia leziunii combinată cu conizaţie
Cea mai frecventă indicaţie a conizaţiei însoţeşte leziuni care depăşesc canalul
cervical, leziuni ce pot fi biopsiate pentru a exclude invaziile oculte. Combinarea în
aceste situaţii a ablaţiei periferice laser cu excizia laser centrală cu bază îngustă poate evita atât omiterea unor invazii oculte cât şi complicaţiile unei conizaţii cu baza largă.

"Mini conul" La pacientele cu suspiciuni reduse de leziuni semnificative de canal dar la care este indicată ablaţia zonei de transformare, se poate practica excizia laser CO2 a unor cilindrii mici, ambulator.în anestezie locală, cu o adâncime de 10-15 mm. Riscurile consecutive acestor "miiiiconizaţii" nu depăşesc riscurile în general ale metodelor dedistrucţie in situ.
Tehnica conizaţiei
Tehnica de conizaţie cu bisturiul rece este următoarea:
1. Se plasează două suturi laterale la orele 3 şi 9 în scop de tracţiune şi de hemostază.
2. Colul se infiltrează cu un vasopresor pentru a preveni sângerările.
3. Sonografia endocervicală poate furniza informaţii privind adâncimea necesară a rezecţiei.
4. Specimenul trebuie rezecat in toto şi se păstrează doar stroma pentru a evita distrugerea epiteliului.
5. Se marchează conul la ora 12 şi se trimite proaspăt la patologie.
6. O dilataţie şi un chiuretaj endocervical se practică pentru a exclude neoplazii intraepiteliale situate proximal în canalul cervical.
7. Se plasează suturi hemostatice (anterioară şi posterioară sub formă de "U").

Alte tehnici de conizaţie

sus sus
Conizaţia cu ansă diatermică este folosită de câtva timp în unele centre. Se practică în anestezie locală sau generală. Are ca principal inconvenient modificările induse de curentul electric în marginile exciziei. Se asociază antibiotice.
Conizaţia cu laser înlătură un cilindru cu profunzime de 7 mm. Hemoragiile asociate se tratează prin crioterapie sau tamponament câteva ore. Complicaţiile sunt aceleaşi cu ale vaporizării cu laser.
Bisturiul laser nu produce artefacte termice în ţesutul excizat. Arteriolele cervicale sunt menţinute în vasoconstricţie prin infiltrare de epinefrină sau soluţie Pitressin, ceea ce duce la o sângerare neglijabilă. Excizia se poate face şi sub microscop operator, în funcţie de laxitatea ligamentelor cervicale.
Eficienţă
Ablaţia cu fascicul laser CO2 a devenit rapid cel mai utilizat tratament în CIN III în SUA. Eficienţa depinde de volumul lezional ce trebuie tratat. Complicaţiile sunt fibroza şi tulburările funcţionale, mai puţin prezente decât în cazul criochirurgiei.

Tehnică
în timp ce distrucţiile exocervicale sunt relativ nedureroase, vaporizările endo-cervicale necesită anestezie (infiltraţie submucoasă).
Tehnica este următoarea:
1. Colul este badijonat cu soluţie Lugol 50% şi marginile sunt creionate laser.
2. Se practică ablaţia porţiunii periferice a zonei de transformare în vecinătatea canalului distal, cu o adâncime de 7 mm.
3. Se practică o vaporizare centrală cu adâncime de 12 mm în axul longitudinal
al exocolului.
4. Colul este expus prin deplasare laterală circulară prin apăsarea în recesurile vaginale, ce deplasează colul în aşa fel încât din mişcarea circulară rezultă o excizie în formă de con.

Tipareste Trimite prin email









Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala ginecologica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai