mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Bolile inflamatorii ale tiroidei
Index » Patologia chirurgicala a glandelor endocrine » Bolile inflamatorii ale tiroidei
» Tratamentul

Tratamentul


Share





in GMNT singurele metode capabile sa realizeze o vindecare definiti sunt metodele radicale: chirurgia si radioiodoterapia cu I131. Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt indispensabile pentru pregatirea preoperatorie a bolnavului.
Tratamentul chirurgical este considerat tratamentul optim al GMNT, deoarece permite vindecarea imediata a tirotoxicozei si exereza nodulilor reci. Exereza larga permite atat evitarea recidivei gusii, cat si a tirotoxicozei; operatia de electie este tiroi-dectomia subtotala sau chiar tiroidectomia totala extracapsulara. Hipotiroidia postoperatorie dupa acest tip de operatii radicale constituie un risc acceptabil, cu conditia ca pacientii sa beneficieze de o terapie hormonala substituti postoperatorie bine condusa.


Adenomul toxic tiroidian

Diferentierea clinica a celor doua forme fundamentale de hipertiroidie - gusa exoflalmica sau boala Basedow si gusa toxica adenomatoasa, care asociaza unul sau mai multi noduli tiroidieni cu tirotoxicoza - apartine lui Plummer (1913). Introducerea explorarilor izotopice tiroidiene a relet relatia divergenta intre activitatea fuctionala a nodu-lului si cea a tesutului tiroidian extranodular.



Termenul de adonom toxic impune existenta unei hipertiroidii cel putin pe biologic; este vorba de o tumora tiroidiana, cel mai des benigna, scapata de sub controlul hipofizar si care functioneaza pe cont propriu, responsabila de aparitia tiro-toxicozei. Notiune de adenom tiroidian "autonom\", frecvent intrebuintata pentru a defini aceasta entitate, este de fapt o notiune scintigrafica si semnifica existenta unui nodul cald, nefrenabil prin administrarea exogena de hormoni tiroidieni; absenta fixarii iodului la nivelul parenchimului sanatos este atribuita frenajului TSH-ului endogen de catre nodului tiroidian.
Adenomul toxic poate fi intalnit la toate rstele si la ambele sexe, predominent la femei (raportul femei/barbati=4/1), in grupele de rsta 40-60 ani.

loul clinic
Este polimorf si prezinta riatii in functie de forma anatomo-clinica, adenomul toxic cu hipertiroidie, forma clinica obisnuita, se manifesta clinic ca o tirotoxicoza pura, asociata unui nodul tiroidian. Exista cate elemente care diferentiaza adenomul toxic tiroidian de boala Basedow:
- absenta exoftalmiei si dermopatiei, manifestari specifice autoimune;
- tirotoxicoza evolueaza mai lent si mai putin marcant decat in boala Basedow;
- nodului tiroidian este de regula unic, dar uneori poate fi ascuns retrostemal;


- titrul hormonilor tiroidieni este crescut;

- TSH-ul este scazut si nu raspunde la stimularea cu TRH;
- secretie preferentiala sau exclusi de T3, desi clasic nu este intalnita la toti pacientii;
- anticorpii antireceptori ai TSH-ului si imunoglo-bulinelor stimulante sunt de regula absenti;
- scintigrama (cu I123 sau Te\" permite un diagnostic de certitudine, evidentiind prezenta unui nodul cald, care concentreaza izotopul preferential sau exclusiv, restul parenchimului fiind partial sau
complet stins. Alteori explorarea izotopica permite evidentierea mai multor noduli fixati, de dimensiuni riabile, dintre care unul este de regula palpabil. Daca scintigrama evidentiaza o zona rece situata in sanul nodulilor calzi, aceasta este de regula expresia unei degenerescente chistice partiale;
- ecografia permite recunoasterea nodulului si prezenta tesutului adiacent, fara a putea da relatii referitoare la calitatile functionale.In afara adenomului tiroidian tipic sunt cunoscute ca forme rare de noduli tiroidieni: adenomul tiroidian fara hipertiroidie sau "pretoxic\" si nodului tiroidian autonom degenerat (3, 12, 13)


Tratamentul

Doua terapii sunt posibile: cu iod radioactiv si chirurgical. Nodulii mari insotiti de simptome fizice au indicatie de excizie chirugicala, la fel si pacientii sub 20 de ani la care iradierea cu I131 este contraindicata. Pentru pacientii peste 20 de ani, cu noduli cu diametru mai mic de 5 cm, terapia cu I131 este des utilizata and doar riscul unui eventual hipotiroidism. Adenomul toxic nu este de obicei hiperscularizat; de aceea nu necesita o pregatire prealabila cu iod in cazul tratamentul chirurgical. La pacientii cu tirotoxicoza preoperator trebuie instituit un tratament antitiroidian care sa normalizeze sta-tusul metabolic.

Forme anatomo-clinice particulare
Tirotoxicoza factitia reprezinta intoxicatia exogena cu hormoni tiroidieni in scop substitutiv sau adjunt in terapia altor boli, de exemplu in obezitate. Fenomenele clinice ale tirotoxicozei sunt riabile in functie de doza. Administrarea prelungita a acestor hormoni este insotita de asemenea de inhibitia TSH-ului cu atrofie tiroidiana.
Masurile terapeutice sunt simple: intreruperea aportului exogen de T3 si T4 si combaterea fenomenelor de tirotoxicoza indusa cu beta-blocante si sedative.
Gusa oriana (Struma ori) reprezinta o forma foarte rara ,de tirotoxicoza, caracterizata prin prezenta unor insule de tesut tiroidian eotopic orian sau a unor teratoame cu tesut asemanator celui tiroidian, hipersecretante. Scintigrama cu iod radioactiv evidentiaza captarea iodului in or si absenta sa la nivelul tiroidei.
Tratamentul este totdeauna chirurgical - orec-tomie totala sau subtotala, urmat de terapie cu iod radioactiv in formele cu metastaze captante.

Mai sunt descrise urmatoarele forme clinice rare de hipertiroidii:
- basedowul iodic - apare mai frecvent in regiunile endemice de gusa, ca urmare a administrari sarurilor de iod in cazul gusilor simple;
- hipertiroidia din tiroidite;


- hipertiroidia din neoplasmele tiroidiene;


- hipertiroidia paraneoplazica din unele neoplasme viscerale (mola hidatiforma, coriocarcinomul);
- hipertiroidia prin tesut tiroidian ectopic (tiroida linguala) sau aberant (struma ori);
- hipertiroidia postpartum.

Tratamentul hipertiroidiilor
Tratamentul hipertiroidiilor este complex, medical si chirurgical, vizand toate verigile patogenice ale bolii si in alegerea schemei terapeutice se tine seama de forma anatomo-clinica, stadiul evolutiv al bolii si factorii individuali de teren.
Se realizeaza prin:


Tratament medical consertor, cu urmatoarele indicatii:

- bolnavi tineri, sub 20 ani;
- in cadrul pregatirii preoperatorii a bolnavilor cu indicatie chirurgicala;
- refuzul interventiei chirurgicale.


Metodele de tratament medical consertor sunt:

- iodoterapia - reduce sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni in sange, scularizatia si volumul gusii. Se utilizeaza iodul anorganic sub forma solutiei Lugol; se incepe cu 15 picaturi/zi (dozele sub 1,5 mg% stimuleaza tiroida) si se ajunge progresiv pana la doza maxima de 3 * 15 picaturi/zi. Se administreaza numai preoperator, pentru ca efectul este trecator. Restabilirea eutiroidiei trebuie sa preceada in mod obligatoriu interventia chirurgicala; se obtine in general dupa 6-8 saptamani de tratament antitiroidian. Administrarea preoperatorie de solutie Lugol sau iodura de potasiu saturata diminua scularizatia gusii, care devine mai ferma si face interventia chirurgicala mai putin hemoragica.
Iodul organic (diiodotirozina) este bine tolerat in cura indelungata;
- antitiroidienele de sinteza (ATS) blocheaza sinteza hormonilor tiroidieni la diferite nivele si scad concentratia serica a LATS-ului. Sunt utilizati deritii de tiouracil (propiltiouracil, metiltiouracil) si mercaptan (Carbimazolul); Inconvenientele terapiei cu ATS sunt:
- tratamentul indelungat are efect gusogen si necesita terapie hormonala substituti;
- produce sangerare crescuta intraoperator;
- necesita intreruperea terapiei cu 4-5 sapta mani preoperator;
- risc sangvin - neutropenie pana la agranulo-citoza;
- terapia cu iod radioactiv (I131) produce necroza glandei si are urmatoarele indicatii:
- hipertiroidiile asociate cu alte tare organice (diabet, boli cardiosculare);


- recidivele postoperatorii;

- numai la bolnavi peste 40 ani. Principalele antaje ale metodei sunt pretul de
cost scazut si evitarea riscului lezarii recurentilor, dar este greta de o serie de complicatii importante:
- criza tireotoxica;


- malignizarea, mai ales in cazul gusilor nodu-lare;

- leucemiile;
- dezvoltarea secundara a unei gusi nodulare cu risc crescut de malignizare;
- hipotiroidismul (75-80 % din cazuri).
- terapia cu iod radioactiv - and in vedere toxicitatea ridicata a iodului radioactiv, limita de rsta admisa actual este de 40 de ani, fiind total interzisa la copii si adolescenti. Se foloseste Iod131. S-a obsert ca autoanticorpii anti TSF scad dupa terapia cu iod radioactiv, putand insa persista mixedemul pretibial si orbitopatia. De asemenea paratiroidele pot fi expuse la radiatii la fel ca si glandele salire. Tiroidita post-radioterapie poate induce o criza tirotoxica la 10-l4 zile dupa administrarea iodului radioactiv, ceea ce poate fi prevenit prin administrarea agentilor antitiroidieni din ziua a 3-a dupa administrare.
Tratamentul chirurgical. Are ca obiectiv citore-ductia parenchimului tiroidian hiperplazic si hiper-functional si prezinta urmatoarele antaje:


- rezultat terapeutic rapid si persistent;

- pastrarea unei lame de tesut tiroidian postero-intern sanatos de 8-l0 g, capabila sa secrete necesarul fiziologic de hormoni tiroidieni si sa evite necesitatea unei terapii de substitutie postoperatorie;
- eficacitatea este asemanatoare radioiodului, dar recidi si hipotiroidiile sunt mai putin numeroase;
- complicatiile postoperatorii sunt reduse in conditiile unei indicatii corecte si a unei tehnici chirurgicale bine executate;


- mortalitatea postoperatorie este sub 1%.

Indicatiile tratamentului chirurgical in hipertiroidii sunt:
- gusile nodulare hipertiroidizate sau cu suspiciune de malignizare;
- adenomul tiroidian toxic;


- boala Basedow cu evolutie clinica maligna;

- gusa hipertiroidizata difuza care nu raspunde la tratamentul medical;


- formele in care radioiodoterapia este contraindicata;

- hipertiroidiile in stadiul de visceralizare. Contraindicatiile tratamentului chirurgical sunt:
- formele cu debut recent, cu sindromul cortico-diencefalic ca unica manifestare clinica;
- bolnavii tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil si simpaticotonie accentuata, ceea ce face pregatirea preoperatorie dificila;
- formele care evolueaza pe teren biologic tarat: insuficiente organice, neoplazii, boli psihice (3, 7, 8, 10, 17).\'
Pregatirea preoperatorie a bolnavilor cu hiperti-roidie are importanta deosebita pentru reusita actului operator si pentru evolutia postoperatorie; dureaza in medie 2-6 saptamani, in functie de stadiul evolutiv al bolii si de raspunsul individual la terapia medicala, scopul acestei pregatiri fiind obtinerea unui status hormonal apropiat de eutiroidie.


Pregatirea preoperatorie consta in:

- izolarea pacientului intr-un salon linistit, cu temperatura ambientala optima, ferit de excitanti, cu personal medical special educat;


- regim igienico-dietetic cu suplimentare gluci-dica, lipidica, vitamine din grupul B, C si A;
- sedative, simpaticolitice (Propranololul actioneaza la nivelul tinta, in periferie si inhiba conversia de T4 si T3 fara sa interfereze sinteza hormonala; administrarea sa este indicata inca timp de 7 zile postoperator, intrucat nivelul hormonilor tiroidieni se mentine ridicat cate zile dupa tiroi-dectomie). Aceasta terapie contribuie la imbunatatirea somnului, regularizarea pulsului si diminuarea frecventei acestuia;
- solutia Lugol se administreaza in doze crescande, incepand cu 3 * 5 picaturi/zi pana la 3 * 15 picaturi/zi timp de 2-3 saptamani, pana in ziua operatiei; reduce volumul gusei si scade scula-rizatia;
- ATS: cel mai frecvent utilizat este Carbima-zolul (30 mg/zi fractionat) timp de 2-3 saptamani. Cand se asociaza cu iodul anorganic (solutia Lugol) congestia glandei troide este diminuata semnifica-
tiv. Asocierea Carbimazol-Lugol-Propranolol controleaza rapid simptomatologia in formele severe de hipertiroidism.
Administrarea ATS trebuie intrerupta cu 4-6 saptamani preoperator pentru a evita sangerarile.
Momentul operator optim este marcat de stabilizarea pulsului in jurul lorii de 80 batai/minut, cand somnul este odihnitor si suficient de lung (14-l6 ore/zi), bolnavul nu mai acuza semne subiective suparatoare, iar obiectiv se stabilizeaza sau creste usor ponderal, deci operatia trebuie ificata din timp si nu trebuie facuta pana cand rata metabolica nu este normalizata. Tratamentul cu iod urmeaza tratamentului cu ATS si nu trebuie inceput decat in momentul in care bolnavul este stabilizat hormonal. Scopul tratamentului preoperator este asadar reducerea in metabolism de iod.
Operatia este recomandabil sa se efectueze sub anestezie generala prin intubatie orotraheala pentru confortul chirurgical si pentru protectia psihica a bolnavului. in plus ofera posibilitatea controlului corzilor vocale la inceputul si sfarsitul anesteziei; anestezia locala are astazi indicatii exceptionale. Operatia de electie este tiroidectomia subtotala pentru boala Basedow.In cazul nodulului tiroidian toxic avem de ales intre lobectomie sau enucleere simpla in functie de diametrul nodulului, de posibilitatile si experienta echipei chirurgicale.
Pentru gusile multinodulare toxice cei mai multi chirurgi recurg astazi la interventii cat mai largi, in scopul evitarii recidivei gusii sau tirotoxicozei; operatia de electie este pentru acest tip de hipertiroidie tiroidectomia subtotala intracapsulara sau tiroidectomia totala.
Complicatiile postoperatorii sunt cele mentionate la tratamentul gusilor simple, exceptand criza tireo-toxica, specifica chirurgiei hipertiroidiilor; se instaleaza in primele 24-48 ore postoperator si consta intr-o exacerbare brutala a hipertiroidismului, cauza principala fiind pregatirea preoperatorie insuficienta si incorecta a bolnavului.
loul clinic consta din agitatie psiho-motorie cu delir si stari confuzionale, hipertermie maligna (40-41 C), tahicardie (140-200 batai/minut), transpiratii profuze, greturi, rsaturi, dureri abdominale, diaree. in absenta tratamentului adect bolnavul evolueaza progresiv spre coma, colaps si moarte.
Tratamentul crizei tireotoxice consta in administrarea de iodura de potasiu, solutie Lugol, Favistan pentru inhibitia si antagonizarea hormonilor tiroidieni. Eficacitatea acestui tratament este controversata datorita actiunii lente. Pentru formele predomi-nent neuropsihice se administreaza intravenos tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin), barbiturice; neuro-lepticele se vor administra cu prudenta, deoarece pot accentua hipotensiunea.In formele cu manifestari cardio-sculare se adauga oxigenoterapia, cardiotonicele (Deslanozid, Lanatozid C) si antiaritmicele. Sustinerea cortico-suprarenalei se face prin administrarea de hidrocor-tizon (100-200 mg i.v in bolus), iar pentru antago-nizarea efectului periferic al hormonilor tiroidieni se utilizeaza Propranololul care a inlocuit guanetidina si rezerpina. Asigurarea aportului hidroelectrolitic se face prin perfuzarea bolnavului cu solutii de glucoza, ser fiziologic, la care se adauga vitamina C.
Criza tirotoxica este greta inca de o rata crescuta a mortalitatii (aproximativ 10%); din fericire, la ora actuala este foarte rara datorita unei bune pregatiri preoperatorii.
Complicatiile posoperatorii apar mai putin datorita tehnicii in sine. Cel mai frecvent sunt legate de experienta echipei operatorie.


Rezultatele chirurgiei tiroidiene

Complicatiile chirurgicale sunt putin frecvente. Decesele survin la mai putin de 0,6% din cazuri, riscul hemoragie se situeaza intre 0,2-2% din cazuri, riscul crizei tirotoxice este de 0,25-l,7% iar cel al insuficientei respiratorii inferioare de 0,8%. Lezarea nervului recurent este una din complicatiile cele mai frecvent intalnite in 3-5% din cazuri, dar afonia (lezarea bilaterala) nu se intalneste decat in 1% din cazuri. Hipoparatiroidia permanenta este obserta in mai putin de 3% din cazuri. Persistenta sau recurenta hipertiroidiei se gaseste la 6-l0% din pacienti, riscul hipotiroidiei se situeaza intre 2-49%. Hipotiroidiile definitive survin in general precoce si sunt constatate la cate luni de la actul operator. Exceptional peste 2 ani. in experienta noastra de peste 1000 de tiroidectomii efectuatre in Clinica de Chirurgie I Craio morbiditatea si mortalitatea postoperatorie sunt mult mai reduse (3, 6, 12, 13).



Tipareste Trimite prin email



loading...






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a glandelor endocrine:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai