mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Bolile inflamatorii ale tiroidei
Index » Patologia chirurgicala a glandelor endocrine » Bolile inflamatorii ale tiroidei
» Forme clinice

Forme clinice


Share





Gusa simpla
Gusa simpla se defineste ca o crestere a volumului tiroidei, secundar unei cresteri a numarului celulelor tiroidiene fara hipertiroidie si nelegata de un proces inflamator sau neoplazic. Dupa O.M.S., mai multe sute de milioane de oameni sufera astazi de gusa simpla, fenomen general ce regrupeaza atat gusile endemice cat si cele simple.
Gusa simpla este o afectiune foarte frecventa. Prelenta sa este foarte riabila de la o tara la alta. Gusa simpla, apare preferential la femei. Factorii genetici joaca un rol important, ceea ce explica frecventa antecedentelor familiale la acesti bolnavi.



Transmiterea gusei simple se efectueaza in mod autosomal recesiv.
Prin definitie, se vorbeste de gusa simpla sporadica atunci cand aceasta afectiune intereseaza mai putin de 10% din populatia unei regiuni. Peste acest procentaj, se discuta de gusa simpla endemica. Studii epidemiologice arata ca volumul gusii creste cu rsta, fiind prelenta la adultul tanar.
Tiroida unui individ sanatos este in greutate de 15-30 de grame. La bolnavii afectati de gusa simpla, greutatea nu depaseste obisnuit 300 de grame; exceptional, au fost obserte gusi de 1 kg.
Clasificarea clinica a gusilor simple
Aceasta se bazeaza pe volumul tiroidei ca mijloc de apreciere cel mai simplu atunci cand se realizeaza studii epidemiologice in conditii dificile, in 1962, O.M.S. (Peter Scrishow si Munoz) propune urmatoarea clasificare:
Stadiul 0 - subiect fara gusa; volumul fiecarui lob nu depaseste volumul ultimei falange a poli-celui pacientului.

Stadiul I - tiroida palpabila depaseste volumul falangei, dar nu este vizibila in pozitia normala a capului.
Stadiul II - gusa vizibila in pozitia normala a capului cu volum inferior unei mingi de tenis.
Stadiul III - gusi voluminoase.In 1974 Stanbury a propus o rianta a acestei clasificari:


Gradul OA - tiroidele nepalpabile.

Gradul 0B- tiroida palpabila, dar invizibila in pozitia normala a capului.
Gradul I - tiroida vizibila si palpabila in pozitia normala sau hiperextensie a gatului.
Gradul II - tiroida usor vizibila.


Gradul III - tiroida vizibila de la distanta.

Gradul IV - tiroida de volum monstruos. (13)


Clasificarea anatomo-clinica

Se bazeaza pe date topografice si structurale.
a) Gusa difuza corespunde leziunilor difuze, omogena, uniforma pe sectiune. Ea poate fi:
- gusa parenchimatoasa, este mai ferma si mai putin voluminoasa decat o gusa coloida, fiind formata din cule mici sarace in coloid. Foliculii sunt formati din epitelii cu celule inalte si cuboidale;
- gusa coloida renitenta, de consistenta moale si de alura gelatinoasa pe sectiune, constituita din cule dilatate pline cu coloid; cule pline cu epiteliu cubic, aplatizat;
- gusile polimorfe, termen rezert formelor in care coabiteaza cele doua structuri: coloida si parenchimatoasa;
- gusa nodulara uni sau polinodulara are o textura riabila de la o regiune la alta. Schematic, se disting trei tipuri de gusi nodulare:
b) Gusa nodulara hiperplazica cu multiplii noduli hiperplazici cu diametru de cati mm (gusa uni-sau polinodulara).
- gusa nodulara parenchimatoasa, care este forma histologica cea mai frecventa la adulti formata din multiplii noduli sferici cu diametru de la cati mm la 5-6 cm. Acesti noduli rezulta dintr-o proliferare a celulelor epiteliale. Cei mai mari noduli sunt deseori inconjurati de o capsula fibroasa de grosime riabila (tesut fibrozat secundar remanierilor hemo-ragice);
- gusa nodulara coloida, caracterizata prin prezenta de multiplii noduli neincapsulati, rau delimitati de tesutul tiroidian adiacent. Cel mai adesea distinctia intre formele nodulare parenchimatoase si coloide este imposibila, adesea fiind micsti.


Diagnosticul gusilor simple

Diagnosticul pozitiv. Este admis ca o gusa incepe printr-o faza in care este omogena. Ea se constituie cel mai adesea in momentul pubertatii. Disparitia sa spontana este posibila; evolutia se face catre cresterea progresi de-a lungul anilor.
La femei, se pot obser puseuri de crestere in timpul sarcinii sau dupa nastere. Dupa mai multi ani de evolutie, apar noduli ce definesc gusa nodulara heterogena cu prezenta de noduli fixanti si non-fixanti. Dupa rsta de 60 de ani, 50% din gusi sunt nodulare.
La examenul clinic, gusa este de consistenta riabila: ferma, elastica, moale sau dimpotri, cartonata dura. Nu exista adenopatie ganglionara jugulo-carotidiana sau prelaringiana. Gusa nu este sculara. Masurarea riguroasa a gatului pacientului permite urmarirea evolutiei clinice a gusei.
Biologic: eutiroidia clinica este confirmata prin dozarea T3 si T4 liber. TSH este ultrasensibil, astfel ca stimularea sa aduce date normale in gusile omogene simple. Dupa numerosi ani de evolutie, se obser adesea modificarea profilului hormonal cu cresterea raportului T3/T4 si absenta reactivitatii la stimularea TRH.
Examenele complementare cu viza morfologica sunt cele mentionate la inceput, ele aducand informatii corespunzatoare aspectului morfologic si functional (12, 13).
Diagnosticul diferential. Se face in principal, cu boala Hashimoto. Prezenta anticorpilor antitireo-globulinici si antiTPO, orienteaza diagnosticul spre boala Hashimoto. Trebuie, insa recunoscut ca limitele intre cele doua boli, gusa sporadica si boala Hashimoto, sunt foarte imprecise. Alte diagnostice discutate: tiroiditele dureroase, gusi tranzitorii, ti-roidite limfocitare la tineri, carcinoame tiroidiene primitive sau secundare.



Gusa endemica

Iodul este un oligoelement prezent in corpul uman in foarte mici cantitati dar foarte importante. Singurul rol cunoscut al iodului in cadrul speciei umane este acela de constituent esential in compozitia hormonilor tiroidieni: tiroxina (T4) si triiodo-tironina (T3). Acesti hormoni joaca un rol determinant in meolismul tuturor celulelor organismului si in procesele de crestere si dezvoltare a celor mai multe organe, in special a creierului.
Dezvoltarea cerebrala se produce la specia umana din timpul vietii fetale pana la sfarsitul celui de-al treilea an de viata. Prin urmare deficienta in iod si/ sau hormoni tiroidieni survenita in timpul acestei perioade critice a vietii duce nu numai la incetinirea activitatii meolice a tuturor celulelor, dar in egala masura si la alterarea dezvoltarii creierului. Aceste alterari se traduc printr-o intarziere morfologica si mentala ireversibila. Cand nevoile fiziologice in iod nu sunt acoperite, in sanul unei populatii se dezvolta o serie de anomalii, corespunzand alterarii functiei tiroidiene si cand deficienta iodata este severa, apare gusa si cretinismul endemic, o diminuare a fertilitatii, o crestere a mortalitatii perinatale si infantile. Aceste complicatii consituie veriile obstacole in dezvoltarea populatiei si sunt grupate sub termenul generic de tulburari de deficienta iodata (TDI).
La ora actuala in lume exista largi zone geografice unde nevoile de iod nu sunt acoperite si care sunt afectate de TDI. Este vorba de regiunile montane ale caror sol este sarac in iod; zonele gusogene cele mai importante se gasesc in lanturile Himalaya si Anzi. S-au obsert de asemenea zone gusogene si in regiuni de joasa altitudine, departe de ocean ca in centrul Africii si Europei. (12, 13)
Numarul total al oamenilor expusi la riscurile deficientei de iod nu este cunoscut. Se estimeaza ca acestia ar fi de 800 de milioane din care 300 de milioane sunt atinsi de cretinism endemic.
Gusa endemica constituie aspectul cel mai spectaculos al efectelor carentelor iodate. Pana nu demult era considerat ca stigmat unic al TDI. S-a demonstrat la ora actuala ca gusa endemica nu constituie decat aspectul extern si rful iceberg-ului acestei dezordini.
Cauza principala a gusei endemice este deficienta iodata. Aceasta afirmatie se bazeaza pe nenumaratele anchete epidemiologice si meolice, pe producerea de gusi printr-o dieta saraca in iod si obsertia dupa care o suplimenatare in maniera celei din zonele endemice duce la o scadere a prelentei gusilor. Echilibrul aportului alimentar de iod este egal cu cel excretat urinar; acest fapt permite aprecierea aportului prin masurarea excretiei urinare.
Rolul de factor distinct al deficientei iodate in etiologia gusei a fost pus la indoiala datorita faptului ca pot exista gusi in regiuni cu deficienta iodata si ca invers, nu exista obligatoriu gusa in regiuni cu severe carente in iod.
Rolul adjuntilor gusogeni de origine alimentara a fost demonstrat intr-o serie de regiuni ale lumii: tarile scandinave, Europa Centrala si Australia. Vehiculul a fost laptele de ca provenit de la animale infestate si cruciferacee.
Rolul maniocului in etiologia gusei endemice a fost demonstrat in Zair si confirmat in Indonezia. Caracterul gusogen al maniocului provine din faptul ca acesta contine un glicozid cianogenic, silima-rina, a carei hidroliza elibereaza cianura. Ea este detoxifiata in organism in tiocianat care poseda proprietati gusogene evidente. Tiocianatul inhiba pompa de iodura tiroidiana si creste c/eareance-ul renal al iodului.
Acesti doi factori concura la pierderea iodului din organism.
Din punct de vedere fiziopatologic, la adult, gusa endemica este o boala adaptati ce se dezvolta ca un raspuns la un aport insuficient de iod. Acest concept clasic a fost silit de Stanbury in 1954 si a fost confirmat de un mare numar de obsertii clinice si experimentale.


Cand aportul de iod este scazut, o secretie adecta de hormoni tiroidieni poate fi mentinuta prin modificari importante ale functiei tiroidiene. Aceste modificari induc o schimbare a mecanismelor de captare a iodului de catre tiroida, astfel ca etapele ulterioare ale meolismului intratiroidian al iodului, ajung la sinteza si secretia preferentiala de T3. Aceste mecanisme sunt mentinute printr-o secretie crescuta de TSH. Consecnta morfologica a unei stimulari crescute a glandei tiroide este dezvoltarea gusei.
Aceste anomalii sunt consecintele unei diminuari a concentratiei iodarii tireoglobulinei, principala proteina a coloidului tiroidian, cu anomalii spatiale ale proteinei, responsabile de diminuarea secretiei de T4. Astfel de anomalii au fost demonstrate in gusa endemica. Consecinta privind hormonul circulant este scaderea concentratiei serice a T4 responsabila de cresterea TSH si un T3 circulant crescut. La copil si adolescent, studii la rsta intre 3 si 22 ani arata ca gusa, departe de a constitui un mecanism de adaptare optimal la deficienta iodului, constituie cel mai adesea un efect secundar defavorabil mecanismului de adaptare.
O alta caracteristica a meolismului tiroidian la copil in zonele de gusa endemica este ca nivelul seric a tiroxinei diminua progresiv cu rsta si ca paradoxal concentratia serica a TSH este din ce in ce mai crescuta la copii si mai ales la tineri care au concentratia de tiroxina cea mai crescuta.

Aceste riatii ale raportului TSH/T4 in functie de rsta pot reflecta o crestere a rezervelor functionale in iod in cursul cresterii modificarilor cu rsta a utilizarii periferice a T4, sau o modificare a sensibilitatii tiroidiene la TSH cu dezvoltarea progresi a unei anomalii a tesutului tiroidian (3, 5, 13).


Nodului tiroidian solitar

Definit clinic ca o tumefactie localizata a glandei tiroide, nodului tiroidian solitar poate fi expresia unei mari rietati patologice lezionale.
Clasificarea nodulilor tiroidieni; in functie de aspectul lor scintigrafic distingem:
- nodului tiroidian rece nefixant;
- nodul tiroidian cald, care fixeaza radioactiv si poate fi limitat de parenchimul adiacent sanatos sau bolnav. Daca nodului antreneaza o hipertiroidie este vorba despre un nodul toxic.
Notiunea de nodul rece sau cald poate fi asimilata cu caracterul de malignitate/benignitate a leziunii nodulare. Astfel nodului cald corespunde in general unei leziuni benigne, desi trebuie avut in vedere ca in cel putin 1% din cazuri poate exista un carcinom adiacent sau inclus intr-un nodul cald. in cazul unui nodul rece incidenta cancerului este de aproximativ 10%.
Studiul scintigrafic al nodulilor tiroidieni a aratat ca in cazul tiroidei cancerul este o boala rara cu un prognostic foarte bun pentru formele exprimate printr-un nodul tiroidian izolat si cu o rata de supravietuire la 25 de ani de 88%, ingloband toate tipurile histologice.
Explorarile paraclinice utile diagnosticului unui nodul tiroidian solitar sunt:


- scintigrama tiroidiana;

- ecografia tiroidiana;


- efectele de frenaj tirotrop;

- citodiagnosticul.
Conduita terapeutica are drept scop folosirea unei strategii mai economice in utilizarea mijloacelor de explorare paraclinica pentru a ajunge la rezultatul dorit: depistarea nodulilor tiroidieni, care sa justifice un tratament specific imediat, impus de adenomul toxic si carcinomul tiroidian.
Evolutie. Complicatii. Prognostic
Evolutia gusei este riabila, poate ramane mult timp stationara, menopauza poate induce chiar o usoara regresiune, iar sub tratament medical se pot inregistra uneori reduceri voluminoase. AlteoriInsa, tratamentul inadect sau existenta unor factori agranti (traumatisme, eforturi, stress) pot determina o evolutie defavorabila, spre urmatoarele complicatii.
Complicatii mecanice, determinate de compresiunea exercitata de gusa asupra structurilor de vecinatate. Volumul aparent al gusei nu este in relatie directa cu gradul compresiunii; obsertiile intra-operatorii au evidentiat frecvent dezvoltarea poste-rioara a gusilor spre axul visceral al gatului, simptomatologia fiind evocatoare in acest sens;
Hemoragiile interstitiale, intrafoliculare sau intra-chistice pot sa apara in urma unor eforturi minime (tuse, stranut), sau dupa traumatisme minore si se manifesta clinic prin marirea rapida a volumului gusei, dispnee, disfonie, durere.
Complicatiile inflamatorii - strumita- se manifesta clinic prin cresterea in volum a tiroidei, fenomenele clinice de inflamatie si uneori de compresiune;


Complicatii endocrine - hipertiroidizarea;

Degenerescenta maligna marcata clinic de cresterea in volum a tiroidei insotita de pareza recu-rentiala si de adenopatie laterocervicala.
Prognosticul bolii este in functie de stadiul evolutiv, forma anatomo-clinica si prezenta complicatiilor.
Tratamentul Tratamentul gusilor este profilactic si curativ


Tratamentul profilactic

Tratamentul profilactic este indicat in regiunile endemice si poate fi:
- continuu prin administrarea zilnica de sare iodata (20 mg. lodura de potasiu pe 100 g NaCI);
- discontinuu prin administrarea de de:
- Kl (lete de 1 mg) cate o leta pe saptamana pana la 7 ani, 2 lete pe saptamana peste 7 ani si 3 lete pe saptamana la gravide si in perioada de lactatie;
- Solutie de Kl 2% (10 pic. = 1 mg.).

Tratamentul curativ
1. Tratamentul medical este indicat in gusile simple, recente, difuxe, mici la copii, adolescenti, tineri si in gusile endemice. Sub tratament medical consertor, aproximativ 2/3 din gusile oligosimpto-matice regreseaza.
Tratamentul medical al gusilor are la dispozitie urmatoarele mijloace terapeutice:
- hormonoterapia substituti, asigura concentratia necesara de hormoni tiroidieni in periferie si, inhiband eliberarea de TSH, reduce efortul secretar al glandei tiroide; se face cu:
- T3 20-30 microgr./zi (Tiroton 1-4 comprimate/zi);


- Tiroida uscata 0,04-0,08 g/zi

- Asociatii de T3 +T4 (T3 20 microgr/leta + T4 100 microgr.leta).


Eficienta tratamentului se elueaza dupa 6 luni.

- iodoterapia: lete de K (1tb/zi o saptamana si 10 zile pauza sau cu solutie de Lugol 5 pic/zi). Este contraindicat in gusile eutiroidiene si/sau oligo-simptomatice, deoarece poate declansa iodtireoto-xicoza la bolnavii cu teren alergic.
2. Tratamentul chirurgical este un tratament eficient, cu riscuri minime si are urmatoarele indicatii:
- esecul tratamentului medical;


- gusile nodulare;

- gusile voluminoase cu fenomene de compresiune;


- gusile hipertiroidizate;

- gusile suspecte de malignizare. Interventia chirurgului trebuie sa fie precedata de
o pregatire preoperatorie speciala, riguroasa; spitalizarea intr-o rezer izolata, cu temperatura optima, terapie medicamentoasa corespunzatoare (iodotera-pie, sedative, tranchilizante, vitamine etc), cu monitorizarea pulsului si somnului; terapia iodata preoperatorie dureaza 3-5 saptamani.
Chirurgia gusilor are la dispozitie urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale, in alegerea carora se tine cont de rsta bolnavului, caracterele morfologice si functionale ale gusei, precum si de constatarile intraoperatorii: (3, 7, 8)
- tiroidectomia subtotala, procedeul cel mai des folosit, este considerata interventia care realizeaza aproape integral obiectivele tratamentului chirurgical al gusilor; extirpa majoritatea tesutului tiroidian distrofic si se pastreaza din cei doi lobi doua lame postero-mediale, insumand 4-6 g de tesut tiroidian, suficient pentru a asigura o functie tiroidiana aproape normala. Pastrarea celor doua lame de tesut tiroidian posterior asigura protectia paratiroidelor si a nervilor recurenti. Tiroidectomia subtotala este indicata in toate formele de gusa cu leziuni distrofice difuze;
- lobectomia subtotala cu istmectomie, indicata in gusile nodulare care intereseaza un singur lob;
- lobectomia totala cu istmectomie extirpa un singur lob, cu pastrarea glandelor paratiroide si care este indicata in cazurile in care distrofia afecteaza totalitatea parenchimului de partea respecti;
- tiroidectomia totala tinde sa castige din ce in ce mai mult teren in ultimul timp, fiind indicata in gusile polinodulare cu noduli postero-mediali si la bolnavii peste 40 de ani, pentru evitarea recidivelor sau malignizarii. (1, 2, 4, 6, 11, 18).
Indiferent de tipul operatiei practicate, intraope-rator glanda trebuie obligatoriu explorata integral vizual si palpator.
Chirurgia tiroidei poate fi greta de urmatoarele complicatii:


Complicatii imediate:

- hemoragia, prin deraparea unei ligaturi in timpul unui efort de tuse sau rsatura sau datorita unei hemostaze defectuoase la nivelul parenchimului restant. Hemoragia se exteriorizeaza de regula pe tubul de dren, iar cand tubul este obstruat cu cheaguri se dezvolta un hematom sufocant al lojei tiroidiene, cu fenomene de insuficienta respiratorie acuta (cianoza, dispnee severa) si gat gros, echi-motic. Se impune reinterventie operational imediata;
- colapsul traheal, secundar traheomalaciei (atrofia peretelui cu inmuierea cartilajelor traheale) este complicatia evoluti a gusilor vechi si se manifesta postoperator prin aparitia semnelor de insuficienta respiratorie acuta, cu asfixie. Se impune tra-heoctomie imediata;
- criza tiroidiana postoperatorie survine secundar unor erori terapeutice sau unor circumstante stresante si consta in exacerbarea brutala a semnelor unei hipertiroidii preexistente;
- infectia poate imbraca forma unei celulite a lamboului cutanat sau un flegmon al lojei tiroidiene si se manifesta clinic prin fenomene locale cel-siene si sindrom infectios general;
- hipoparatiroidismul apare precoce, la cate ore sau in primele zile postoperatorii si se manifesta printr-un sindrom paratireopriv progresiv si sever: parestezii faciale, contractura muschilor extremitatilor (mana de mamos), contractura muschilor maseteri, spasm laringian. Necesita tratament adect de cateiu.


Complicatii tardive:

- insuficienta tiroidiana, posibila dupa o tiroidec-tomie subtotala, este usor controlabila prin hormono-terapie;
- recidi apare la un interl de timp riabil postoperator, in conditiile in care bolnavul nu urmeaza o hormonoterapie substituti corecta pentru inhibitia TSH-ului (10, 14, 16, 17, 19).



Tipareste Trimite prin email



loading...






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a glandelor endocrine:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai