Cancerul glandei
tiroide (CT) cuprinde un grup de
tumori cu structura histopatologica, aspecte morfoclinrce si istorie naturala extrem de polimorfa din care rezulta o atitudine terapeutica si prognostic diferite.
Epidemiologie
Modest situat in ierarhia tumorilor maligne dar cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine, CT prezinta o incidenta anuala de cea 4 cazuri/105 reprezentand doar 0,5% din totalul deceselor prin cancer (15, 17).
Incidenta CT prezinta riatii considerabile legate de rsta (1% din cancerele copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate inainte de 15 ani), cu un maxim care intereseaza decadele 5-6, sex (raport femei/barbati de 2,6-3/1), zona geografica sau de
gusa endemica (mai frecvent in Columbia, Hawai, Islanda), conditii de mediu,
dieta (17, 27). Aceste riatii se regasesc in cazul diferitelor rietati anatomopatologice.
Accidentul de la Cemobal a condus, prin mijloacele mass media si chiar prin unele publicatii medicale, la afirmatii false privind o crestere globala a incidentei cancerului in general si a celui
tiroidian in special. Cercetari mai temeinice efectuate sub egida "Agentiei internationale pentru energie atomica\" Viena au precizat insa doar cresterea semnificati a cazurilor de CT inregistrate la copii sub 15 ani in teritoriile afectate de accidentul nuclear (2, 20, 45, 50).
Numeroase studii epidemiologice confirma totusi o tendinta de crestere a incidentei si prelentei CT in ultimele decenii (14, 16).
Etiopatogenia
CT prezinta numeroase elemente ipotetice si insuficient probate atat in clinica umana cat si experimental. Fara indoiala si in aceste tumori sunt reproduse mecanismele carcinogenezei comune tuturor cancerelor: factori declansatori, realizarea mutatiilor permanente sau prezenta unui factor de crestere (reprezentat in cazul particular al tiroidei de TSH) dar totodata trebuie acceptata interventia certa a unor cauze multiple, fiecare tip de CT dezvoltan-du-se din interactiunea genotipului unic cu factori de mediu din cei mai diversi.In determinismul CT au fost incriminate numeroase cauze si elemente de risc intre care dominante sunt iradierea si deficitul de iod.
a) Rolul radiatiilor ionizante in etiologia CT este unanim recunoscut. Expunerea in copilarie a capului si a regiunii cervicale sau a toracelui la doze mici de radiatii (acnee, tonsilite, vegetatii adenoide, hipertrofia timusului) are un cert efect carcinoge-netic tradus prin aparitia la interle mari de timp, 20-40 ani, a unor CT.In ceea ce priveste iradierea accidentala studii epidemiologice au demonstrat o crestere semnificati a incidentei CT la supravietuitorii (in special femei si copii care aveau sub 10 ani in momentul respectiv) bombardamentelor de la Hiroshima,
Nagasaky (1945) si accidentului nuclear din insulele Marshall (1954) (26).
Si in urma catastrofei de la Cernobal (1986), dupa o serie de elemente contradictorii initiale, studii recente au precizat cresterea dramatica, de 6-l00 ori (!), a incidentei CT in forma papilara la copii sub 14 ani in zone din Bielorusia, Ucraina si raioanele estice ale Rusiei, apreciindu-se totodata ca numarul predictiv de decese prin aceasta afectiune creste de la 15-l8 la 75/106 locuitori/an (45). _
b) in ceea ce priveste rolul deficitului iodat si al distrofiei endemice tireopate in aparitia CT datele actuale sunt controversate. Desi exista argumente impotri relatiei gusa - cancer (aparitia tumorilor pe o
tiroida normala, in zone neendemice sau cu endemie eradicata) cercetari efectuate in SUA, Elvetia, Columbia sugereaza o relatie de cauzalitate care necesita insa o analiza prospecti (27).
c) in aparitia CT au fost invocate si unele dezordini meolice congenitale.
d) Factorii genetici pot fi fara indoiala considerati determinanti in aparitia unor CT familiale transmise sub forma autosomal dominanta. Recent cauza CT medular a fost identificata la nivelul molecular unde mutatiile in RET protooncogena care este transformata in oncogena constituie substratul tumoral. RET protooncogena codifica un receptor al tirozinkinazei asemanator receptorilor factorilor de crestere (3, 25). De asemenea si CT papilar se poate asocia cu sindromul Gardner, in special la adultii tineri. Concomitent se discuta despre anomaliile genetice ale hormogenezei
tiroidiene coexistand cu o stimulare cronica tireotropa.
e) Totusi rolul TSH in carcinogeneza tiroidiana opune faptul ca in timp ce nici o obsertie de CT nu a fost mentionata la subiectii cu secretie inadecta de tireotrop hipofizar, in conditii experimentale a putut fi demonstrat rolul de promotor al acestuia asupra tumorilor produse prin iradiere externa.
f) Interventia factorilor de mediu - alimentatie, apa, sol -\' inclusiv
infectiile virale are o participare mai mult ipotetica.
g) Administrarea excesi de iod a fost pusa in corelatie cu o incidenta ridicata a CTP in unele zone geografice (Islanda, Hawai), element oarecum in contradictie cu constatarile privind frecventa scazuta a acestei rietati in zonele endemice de gusa (in contrast cu cifra mai ridicata pentru CT folicular) (27).
