Hemoliza asociata cu eritrocite fragmentate (Plansa IV-7) apare la aproximativ 10% din pacientii cu proteze lvulare aortice artificiale. Incidenta acesteia este putin mai mare la lvele cu stelit decat la cel Silastic, este mai mare la lvele mici in atie cu cele mari si mai mare cand lvele sunt din material textil sau cand exista un clij paralvular. Hemoliza traumatica este mult mai putin frecventa la cei cu lve din material porcin. Hemoliza severa poate sa apara dupa corectarea prin protezare a unui defect de tipul os-tium primum. Protezarea lvei mitrale a fost, de asemenea, asociata cu hemoliza, dar intrucat gradientul de presiune la nivelul acestei lve este mai scazut decat la protezele aortice, incidenta este mai mica. La unii pacienti cu stenoza aortica severa calcificata apare o scurtare moderata a duratei de viata a eritrocitelor, cu
anemie blanda sau absenta. Aproape orice leziune intracardiaca ce altereaza hemodinamica poate duce la scurtarea duratei de viata a eritrocitelor. in plus, hemoliza traumatica a fost obserta la pacientii care au suferit un bypass aortofemural.
manifestari clinice in cazurile severe, nivelul hemoglobinei scade pana la 50-70 g/1, cu reticulocitoza, eritrocite fragmentate in sangele periferic, scaderea haptoglobinei, cresterea lactatde-hidrogenazei serice (LDH), hemoglobinemie si hemoglobinurie. Pierderea de fier (sub forma de
hemoglobina sau hemosiderina) prin
urina poate duce la un deficit de fier. Testul Coombs direct poate fi rareori pozitiv.
patogeneza in aceasta afectiune, mai multi factori actioneaza in combinatie pentru a produce fragmentarea eritrocitelor prin proteze: (1) stress-ul de forfecare ce rezulta din fluxul sanguin turbulent, in special cand sangele e impins cu mare presiune printr-un mic orificiu (ex., un mic clij paraaortic in jurul lvei aortice); (2) traumatismul mecanic direct al eritrocitelor in momentul instalarii protezei lvulare; si (3) depunerea fibrinei la nivelul punctelor de fixare desprinse.
TRATAMENT
Deficitul de fier trebuie corectat prin administrarea de fier pe cale orala. Cresterea hemoglobinei care rezulta dupa acest tratament poate favoriza o scadere a debitului cardiac si o incetinire a ratei hemolizei. Limitarea activitatii fizice scade, de asemenea, rata hemolizei. Cand aceste masuri esueaza, orice clij paralvular trebuie corectat sau proteza lvulara trebuie inlocuita.
Cauze microsculare ale hemolizei traumatice Daca fibrina se depune la nivelul arteriolelor, eritrocitele pot fi captate in ochiurile retelei de fibrina si fragmentate prin forta presiunii sanguine. Aceasta poate surveni datorita nivelului injuriilor peretelui arteriolar, ca in purpura trombotica tromboci-topenica si sindromul hemolitic-uremie si in alte afectiuni, cum ar fi
hipertensiunea maligna, eclampsia, respingerea unei alogrefe renale, cancer diseminat, hemangioame sau coagularea intrasculara diseminata (C.I.D.).
Anomalii ale peretelui scular Gradul hemolizei indus de acest grup de afectiuni este de obicei minim, desi numarul de fragmente in sangele periferic poate fi ridicat. La unii pacienti, se poate intalni o trombocitopenie severa. in toate cazurile, tratamentul trebuie orientat inspre afectiunea primara. Astfel, corectarea respingerii grefei renale, tratamentul hipertensiunii maligne si al eclampsiei, contrai cancerului, etc, duc la incetarea procesului de hemoliza. Importanta relati a anomaliei sculare primare si a depunerii de fibrina in producerea hemolizei nu este clara.
Purpura trombotica trombocitopenica (PTT) Aceasta afectiune se caracterizeaza prin leziuni arteriolare in diferite organe care retin trombocitele si fibrina. Aceasta conduce la trombocitopenie si anemie hemolitica produsa de fragmentarea eritrocitelor. Hipoxia tisulara, ca urmare a ocluziei arteriolare, poate induce disfunctie de organ - mai adesea manifeste la nivelul sistemului nervos si al rinichilor. Ea afecteaza indivizii de toate rstele, dar mai ales adultii tineri, mai frecvent sexul feminin.
manifestari clinice Pentada clasica a PTT include
anemia hemolitica, and eritrocite fragmentate si semne de hemoliza intrasculara, trombocitopenia, manifestari neurologice difuze, fara semne de focar, afectarea functiei
renale si febra. Aceste semne si simptome survin riabil, in functie de numarul si sediul leziunilor arteriolare. Anemia poate fi foarte usoara pana la foarte severa, iar trombocitopenia are, in general, o evolutie paralela. Simptomele neurologice si renale sunt de obicei prezente doar daca numarul trombocitelor este foarte mult redus (< 20-30 x IO3 mL). Febra nu este un indiciu patognomonic. PTT poate debuta foarte brutal, dar durata ei se intinde pe mai multe zile sau saptamani la majoritatea pacientilor, iar ocazional poate continua cate luni. Daca sunt afectate creierul si rinichii, disfunctia lor este frecvent principala cauza de deces. Proteinuria si o moderata crestere a ureei sanguine pot fi constatate la prezentarea initiala, cu posibilitatea cresterii continue a ureei sanguine si a scaderii diurezei daca pacientul dezvolta
insuficienta renala. Hemoliza este o caracteristica principala a acestei boli. Anemia se asociaza cu eritrocite fragmentate, eritrocite nucleate in sangele periferic, un numar crescut de reticulocite in sangele periferic si tromboci-topenie in grade riabile. Numarul de plachete este intre 5000 si 100000 pe milimetru cub. Pot sa apara un icter moderat si petesii, desi de obicei sunt mai putin evidente decat in purpura trombocitopenica idiopatica (PTI). Tipic, nivelul LDH este foarte crescut, indicand hemoliza intrasculara. Testele de coagulare, cum ar fi timpul de protrombina, timpul partial de tromboplastina, concentratia de fibrinogen si nivelul produ-silor de degradare ai fibrinogenului sunt, de obicei, normale sau doar moderat anormale. Daca testele de coagulare indica un consum major al procoagulantilor, diagnosticul de PTT este sub semnul intrebarii. Madu osoasa prezinta o hiperplazie eritroida si un numar crescut de megakariocite. La aproximativ 20% din pacienti, sunt intalniti
anticorpi antinucleari (AAN). Unii pacienti prezinta
hemoragii semnificative uterine, gastroin-testinale sau cu alta origine, desi mai putin severe. Multi pacienti prezinta febra, ca si simptome constitutionale nespecifice, cum ar fi greata, durerile abdominale si artralgiile. Splina si ficatul nu sunt de obicei palpabile.
Evolutia PTT la majoritatea pacientilor se intinde pe o perioada de zile sau saptamani, dar ocazional poate continua cate luni. in cursul evolutiei, poate sa apara afectarea creierului si a rinichilor, iar disfunctia lor este principala cauza de deces la majoritatea pacientilor. Initial se pot intalni proteinuria si o crestere moderata a ureei sanguine, iar daca pacientul dezvolta o insuficienta renala, poate sa apara o crestere continua a ureei sanguine si o scadere a diurezei. Simptomele neurologice apar la peste 90% din pacienti, cu evolutie spre exitus. Initial pot sa apara modificari ale starii mentale, cum ar fi confuzie, delir sau alterarea starii de constienta. Manifestarile focale includ convulsii, hemipareza, afazie si tulburari de camp vizual. Aceste simptome neurologice pot evolua fluctuant si terminal catre coma. Afectarea selor sanguine miocardice poate fi o cauza de moarte subita la unii pacienti. Severitatea afectiunii poate fi estimata dupa gradul anemiei si trombocitopeniei, ca si dupa nivelul seric al LDH - care este crescut ca rezultat al hemolizei intrasculare. Testele de coagulare, precum si timpul de protrombina, timpul de tromboplastina partial actita, concentratia fibrinogenului si nivelul produsilor de degradare a fibrogenului sunt de obicei normali sau numai usor modificate. Daca testele de coagulare indica un consum major de proco-agulanti, diagnosticul de PTT este indoielnic. O determinare poziti pentru anticorpi antinucleari (ANA) este obtinuta la aproximativ 20% dintre pacienti.
patogeneza Cauza PTT este necunoscuta, dar manifestarile pot fi explicate prin prezenta trombilor plachetari localizati si depunerea de fibrina. Arteriolele sunt umplute cu un material hialin alcatuit probabil din plachete si fibrina si un material similar poate fi obsert si sub endoteliul selor neafectate. Studiile cu imunofluorescenta au aratat prezenta imunoglo-bulinelor si a complementului in arteriole. Deseori sunt prezente micro an evrisme ale arteriolelor. Asocierea cu graviditatea, SIDA, LES, sclerodermie si sindromul Sjogren sugereaza o origine imunologica.
diagnostic Combinatia dintre anemia hemolitica cu eritrocite fragmentate, trombocitopenie, teste de coagulare normale, febra, tulburari neurologice si disfunctie renala, este virtual patogno-monica pentru PTT. Desi, de obicei, nu sunt necesare pentru diagnostic, biopsii ale tegumentului si muschilor, mucoasei gingile, ganglionilor limfatici sau a maduvei osoase pot demonstra modificarile patologice descrise mai sus. PTT trebuie diferentiata de purpura trombocitopenica idiopatica sau de sindromul Ens (precedenta plus anemia imunohemolitica) prin constatarea eritrocitelor fragmentate, dar nu a sferocitelor in sangele periferic si prin testul Coombs direct negativ.
TRATAMENT
Pana recent, aceasta afectiune era aproape inriabil fatala, dar prin folosirea plasmaferezei, mai mult de 90% dintre pacienti pot supravietui daca terapia este prompt si agresiv instituita. Multi pacienti necesita plasmafereza, cu inlocuire plasmatica zilnic sau chiar de doua ori pe zi. Daca se obtine raspuns terapeutic (and ca indicii cresterea numarului trombocitelor, scaderea LDH plasmatic si a eritrocitelor fragmentate), plasmafereza poate fi realizata din ce in ce mai rar, dar, adesea, trebuie continuata cate saptamani sau luni. Majoritatea pacientilor primesc si doze mari de glucocoticoizi; pot primi si agenti antiagreganti plachetari (dipiridainol, sulfinpirazona, dextran, aspirina), dar eficacitatea acestora nu e recunoscuta. Imunosupresia cu vincristina sau ciclofosfamide, ca si splenectomia au fost utilizate la pacienti fara raspuns terapeutic la plasmafereza. Nici chiar coma profunda nu este o contraindicatie pentru terapie, intrucat, la pacientii care raspund la tratament, recuperarea neurologica este completa. Recidivele au fost obserte la aproximativ 10% din pacienti dar de obicei sunt responsive la tratament. Nu trebuie administrata masa trombocitara, deoarece poate precipita fenomenele trombotice.
Sindromul hemolitic uremie Aceasta afectiune este similara PTT si se caracterizeaza prin aceleasi leziuni arteriolare care pot fi limitate la rinichi si prin caracteristici de laborator asemanatoare. Se intalneste de obicei la copin mici. Deseori, pacientul prezinta un prodrom cu gastroenterita, cu diaree sanguinolenta, produsa dcEscherichia coli 0157:H7, iar leziunile par a fi produse de verotoxine Shiga-like, care se fixeaza pe celulele endoteliale sculare renale si inhiba activitatea ribozomala. Au fost mentionate cate izbucniri ale bolii in legatura cu consumul de carne insuficient preparata termic. Foarte rar, afectiunea pare sa fie familiala. Pacientii prezinta o anemie hemolitica acuta, purpura trombocitopenica si insuficienta renala acuta. Majoritatea pacientilor au fie hemoglo-binurie, fie anurie. Spre deosebire de PTT, manifestarile neurologice sunt rar intalnite. Examenul sangelui periferic si testele de coagulare nu pot fi de obicei diferentiate de cele din PTT. Modificarile anatomopatologice sunt similare, dar localizate doar in rinichi.
Pacientii sunt tratati prin plasmafereza, dializa si transfuzii. Eficacitatea glucocorticoizilor, dextranului si heparinei este nesigura. Mortalitatea la copii riaza intre 5 si 20%, dar este considerabil mai mare la adulti. A fost descrisa o afectiune asemanatoare cu sindromul hemolitic uremie la adultii tratati cu medicamentul antineoplazic mitomycina C, de obicei in asociere cu alte droguri. Poate surveni, de asemenea, la pacientii primind chimioterapie in doze mari in transtul cu celule stern autologe.
Coagularea intrasculara diseminata (CID) Cand sistemul coagularii este inadect actit in plasma, rezulta acumulari de fibrina in micile se, putand conduce la fragmentarea eritrocitelor in microscularizatie (anemia hemolitica microangiopatica). Aceasta este intalnita la aproximativ un sfert din pacientii cu CID (modulul 118). Gradul hemolizei este mult mai scazut in CID decat in PTT sau sindromul hemolitic uremie, iar anemia cu reticulocitoza si eritrocite nucleate este extrem de rara.
Alterari ale membranei eritrocitare prin efecte "toxice\" ale mediului Modificari ale membranei eritrocitare prin factori externi (chimici, bacterieni etc.) pot produce hemoliza. O rietate de infectii se pot asocia cu hemoliza severa. Microorganismele implicate in bartoneloza (modulul 165), malarie (modulul 216) sibabesioza (modulul 216) paraziteaza direct eritrocitele. Alte organisme infectioase au un efect nociv indirect asupra eritrocitelor. Cel mai frapant este efectul rezultat in urma septicemiei cu Clostridium welchii (modulul 148). Fosfolipaza produsa de acest organism este capabila sa rupa legatura fosforica a lecitinei, producand prin aceasta liza eritrocitelor umane. O hemoliza blanda, tranzitorie insoteste frecvent bacteriemia cu diverse microorganisme, cum ar fi pneumococii, stafilococii si E. coli.
Hemoliza poate sa apara in urma actiunii directe asupra eritrocitelor a unor veninuri de serpi sau paianjeni. Desi veninul de cobra are o actiune litica directa in vitro, manifestarile clinice induse de muscatura unei cobre sunt o hemoliza moderata insotita de sferocitoza. Muscaturile de paianjen, in special cele ale paianjenului pustnic cafeniu, induc o hemoliza acuta intrasculara asociata cu sferocitoza. Hemoliza continua cate zile pana la o saptamana.
Cuprul are un efect hemolitic direct asupra eritrocitelor. Hemoliza a fost obserta dupa expunerea la saruri de cupru (de exemplu, in timpul hemodializei). in plus, episoadele tranzitorii de hemoliza obserte la pacientii cu boala Wilson se datoreaza probabil toxicitatii cuprului.
Membrana eritrocitelor este insila la temperaturi peste 49°C, datorita denaturarii citoscheletului spectrinei. In vitro, eritrocitele sufera un proces de inmugurire, clij si refacere peste aceasta temperatura. Acelasi proces se obser la persoanele care au suferit arsuri extinse. Acesti pacienti au sferocitoza marcata, ca si hemoglobinemie si uneori hemoglobinurie.
