Eritrocitele supravietuiesc in mod normal in circulatie intre 90 si 120 de zile. Durata de viata a eritrocitelor poate fi micsorata intr-un numar de afectiuni, avand deseori drept rezultat anemia, deoarece maduva osoasa nu este capabila sa inlocuiasca in mod adecvat eritrocitele distruse prematur. Aceste afectiuni asociate cu
anemiile hemolitice sunt, in general, identificate prin anomalia care produce distrugerea prematura a eritrocitelor. in acest modul, vom descrie caracteristicile generale ale acestui grup important de anemii, metodele de diagnostic utile pentru identificarea cauzelor distrugerii accelerate a eritrocitelor si patogeneza si tratamentul fiecarui tip de
anemie hemolitica.
La toti pacientii cu anemie hemolitica, diagnosticul poate fi dedus dupa un istoric si un examen clinic atent. Pacientul se ge frecnt de astenie si alte simptome de anemie ( modulul 59). Mai putin frecnt, se inregistreaza icter si chiar urini rosii-brune (hemoglobinurie). Un istoric complet al ingestiei de medicamente, expunerii la
toxine si al antecedentelor heredocolaterale este deseori esential. Examenul fizic poate evidentia icter la nilul pielii si mucoaselor. Pot fi prezente semne cardiace (sufluri etc). Splenomegalia este intalnita intr-o varietate de
anemii hemolitice. Asa cum se prezinta pe larg in acest modul, anemiile hemolitice specifice se insotesc de o gama larga de trasaturi clinice si anamnestice.
Testele de laborator pot fi utilizate initial pentru a demonstra prezenta hemolizei (elul 109-l) si apoi pentru a demonstra cauza acesteia. Cresterea numarului de reticulocite este un indicator extrem de util al hemolizei, reflectand hiperplazia eritroida a madui osoase;
biopsia madui osoase nu este frecnt necesara. Reticulocitele sunt, de asemenea, crescute la pacientii cu pierderi acti de sange, mieloftizie si cei care sunt in recuperare dupa supresia eritropoiezei ( modulul 59). Morfologia eritrocitelor observata pe frotiul din sangele periferic, este deseori anormala si poate furniza do atat despre prezenta hemolizei, cat si despre cauza ei; anomaliile caracteristice si cauzele si sindroamele asociate sunt enumerate in elul 109-2. Desi in nici un caz frotiul din sangele periferic nu este patognomonic, in multe cazuri reprezinta un indiciu important si ieftin al prezentei hemolizei si al diagnosticului.
Eritrocitele pot fi lizate prin indepartarea prematura din circulatie de catre macrofage, in special cele din
splina si ficat (liza extravasculara), sau, mai putin frecnt, prin ruperea membranei in timpul circulatiei (hemoliza intravasculara). Ambele mecanisme au drept rezultat un caolism crescut al hemului si amplificarea formarii tetrapirol bilirubinei neconjugate, care, in mod normal, este meolizata in ficat prin conjugare si excretie consecutiva. Dupa cum s-a mentionat mai sus, nilul plasmatic al bilirubinei neconjugate poate fi destul de inalt pentru a produce un icter usor observabil. Nilul bilirubinei neconjugate (indirecte) poate fi crescut si mai mult intr-un defect frecnt intalnit al transportului bilirubinei (sindromul Gilbert) ( modulul 294). La pacientii cu hemoliza, nilul bilirubinei neconjugate nu depaseste niciodata 70-85 mmoli/1 (4-5 mg/dl), cu exceptia cazului in care functia hepatica este afectata.
Alte teste serice sunt, de asemenea, utile pentru evaluarea hemolizei. Haptoglobina este o alfa globulina prezenta in concentratii inalte (-1 g/l) in plasma (si in ser). Ea se leaga specific si strans de proteina (globina) din hemoglobina. Complexul hemoglobina-haptoglobina este eliminat in cateva minute de sistemul fagocitar mononuclear. Astfel, pacientii cu hemoliza semnificativa, atat intravasculara, cat si extravasculara, au niluri scazute sau absente ale haptoglobinei serice. Sinteza haptoglobinei este scazuta la pacientii cu afectiuni hepatocelulare. Dimpotriva, sinteza este crescuta in starile inflamatorii. Aceste fapte trebuie avute in dere pentru interpretarea valorilor serice ale haptoglobinei. Hemoliza intravasculara (care este rara) determina eliberarea hemoglobinei in plasma. Hemoglobina plasmatica este crescuta proportional cu gradul hemolizei dar poate fi fals crescuta datorita lizei eritrocitelor in vitro. Odata ce capacitatea de legare a haptoglobinei din plasma este depasita,
hemoglobina libera trarseaza glomerulii renali. Aceasta hemoglobina filtrata se reabsoarbe in tubul proximal, unde este caolizata in situ, iar
fierul din hem este incorporat in proteinele de depozit (feritina si hemosiderina). Prezenta hemosiderinei in urina, detectata prin coloratia sedimentului cu albastru de Prusia, indica faptul ca o cantitate semnificativa din hemoglobina libera circulanta a fost filtrata de rinichi. Hemosiderina apare la 3-4 zile de la debutul hemoglobinuriei si poate persista saptamani dupa oprirea ei. Atunci cand capacitatea de absorbtie a celulelor tubulare este scazuta, apare hemoglobinuria. Prezenta hemoglobinuriei indica o hemoliza intravasculara sera. Hemoglobinuria trebuie deosebita de hematurie (caz in care eritrocitele sunt vazute la examinarea urinei proaspete) si de mioglobinuria datorata rabdomiolizei; in toate aceste trei cazuri,
urina va fi pozitiva la reactia cu benzidina, reactiv folosit frecnt la analiza urinei. Cel mai usor mod de a distinge intre aceste alternati este examinarea unei probe de sange pe anticoagulant dupa centrifugare. Plasma pacientilor cu hemoglobinurie are o culoare brun-roscat. Dimpotriva, pacientii cu mioglobinurie au o plasma de culoare normala. Datorita
greutatii moleculare mai mari, hemoglobina are o permeabilitate glomerulara mai slaba decat mioglobina si este eliminata mai greu prin rinichi.
CLASIFICARE
Anemiile hemolitice pot fi grupate connabil in trei moduri diferite, prezentate in elul 109-3. Dintr-un punct de dere anatomic, cauza distrugerii accelerate a eritrocitelor poate fi privita fie ca (1) un defect molecular (hemoglobinopatie sau enzimopatie) in interiorul eritrocitului, (2) o anomalie a structurii si functiei membranei, sau (3) prezenta unui factor extrinsec, cum ar fi o trauma mecanica sau un autoanticorp. in tipul de hemoliza intracorpusculara, eritrocitele pacientului au o durata de viata scazuta daca sunt transfuzate la un individ normal (compatibil din punct de dere al grupului sanguin), in timp ce eritrocitele normale compatibile au o durata normala de viata la pacient. in timpurile de hemoliza extracorpusculara, situatia se inrseaza. in final, dupa cum se arata in acest modul, afectiunile hemolitice pot fi clasificate connabil in ereditare si dobandite.
