Anemiile hemolitice ereditare sunt datorate unor defecte innascute la nivelul uneia din cele trei componente principale ale hematiei: membrana, echipamentul enzimatic sau hemoglobina. Cu ajutorul geneticii biochimice, adesea aceste defecte sunt cunoscute la nivel genomic, dar, pentru cea mai mare parte, inca ne bazam pe manifestarile clinice si de laborator pentru identificarea lor.
Afectiuni ale membranei eritrocitare De obicei, sunt usor depistate, datorita anomaliilor hematiilor pe frotiul de sange periferic. Exista trei tipuri de anomalii mostenite ale membranei eritrocitare: sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara (incluzand piropoikilocitoza ereditara) si stomatocitoza ereditara.
Sferocitoza ereditara Indivizii afectati prezinta o hemoliza congenitala datorata unui defect al uneia din proteinele membranei eritrocitare, ducand la o scadere a raportului dintre suprafata si volum si sferocitoza consecuti. Aceasta afectiune se transmite autozomal dominant si are o incidenta de aproximativ 1:4500. La 20% din pacienti, absenta anomaliilor hematologice la membrii familiei sugereaza fie o transmitere autozomal recesi, fie o mutatie spontana. Afectiunea devine uneori aparenta clinic in prima copilarie, dar deseori scapa detectiei pana la rsta adulta.
manifestari clinice Principalele aspecte clinice ale sferoci-tozei ereditare sunt anemia, splenomegalia si icterul. Importanta ultimei caracteristici justifica denumirea anterioara de "icter hemolitic congenital\" si se datoreza cresterii concentratiei bilirubinei neconjugate (indirecte) in plasma. Icterul poate fi intermitent si tinde sa fie mai putin pronuntat in prima copilarie. Datorita productiei crescute de pigmenti biliari, pot sa apara calculi pigmentari chiar in copilarie. Hiperplazia normoblastica compensatorie a maduvei osoase apare la nivelul oaselor lungi si, ocazional, poate sa apara eritropoieza extra-medulara, ducand uneori la aparitia unor mase paravertebrale vizibile radiologie. Datorita capacitatii maduvei osoase de a creste eritropoieza de 6-8 ori peste rata hemolizei,
anemia este de obicei blanda sau moderata si poate fi chiar absenta la un individ aparent sanatos. Mecanismele compensatorii pot fi temporar afectate de episoade de hipoplazie eritroida, precipitate de infectii, in special cu parvovirusuri. Splenomegalia este frecvent intalnita in sferocitoza ereditara. Rata hemolizei poate sa creasca tranzitoriu in timpul infectiilor sistemice, ceea ce duce la splenomegalie. Ocazional, pot sa apara
ulcere cronice ale gambelor, similare celor obserte in siclemie.
Anomalia eritrocitara caracteristica este prezenta sferocitelor (sa IV-l0). Volumul eritrocitar mediu (VEM) este, de obicei, normal sau usor scazut, iar concentratia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) este crescuta pana la 350-400 g/l. Gradul sferocitozei poate fi eluat cantitativ prin determinarea fragilitatii osmotice a eritrocitelor prin expunerea la solutii hipoosmotice care determina un influx de apa (ura 109-l). Deoarece sferocitele au o suprafata scazuta raportata la unitatea de volum, ele au o posibilitate scazuta de a absorbi apa si, deci, liza se produce la o concentratie salina mai mare decat la celulele normale. La examenul microscopic, sferocitele sunt detectate, de obicei, ca celule mici, fara hipocromie centrala. Totusi, de obicei, nu influenteaza testul de fragilitate osmotica, cu exceptia cazului cand reprezinta mai mult de 1-2% din populatia totala de eritrocite. Sferocitoza ereditara se caracterizeaza, de asemenea, printr-o crestere marcata a fragilitatii osmotice a eritrocitelor dupa incubatia sterila a sangelui integral pentru 24 h la 37°C. Se foloseste, de asemenea, testul de autohemoliza, care masoara hemoliza spontana ce apare dupa 48 h de incubatie sterila. in sferocitoza ereditara, aproximativ 10-50% din eritrocite sunt lizate (fata de mai putin de 4% la eritrocitele normale). Autohemoliza acestor eritrocite este prevenita in mai mare masura prin adaosul de glucoza inaintea incubarii.
patogeneza Anomalia moleculara in sferocitoza ereditara implica proteinele citoscheletului, in principal acelea responsabile pentru fixarea dublului strat lipidic de reteaua cito-scheletala subiacenta. Aproape toti pacientii au un deficit semnificativ de spectrina, care este uneori secundar unui deficit molecular ereditar al acestei proteine. Aproximativ 50% din pacienti au un defect la nivelul ankirinei, proteina ce formeaza o punte intre proteina 3 si spectrina (ura 109-2). Cei care au o transmitere ereditara recesi a defectului ankirinei dezvolta o
anemie mai severa decat cei cu forma - mai frecventa - de transmitere dominanta. Aproximativ 25% din pacienti au o mutatie la nivelul proteinei 3, conducand la un deficit al acestei proteine si la o anemie usoara, cu transmitere dominanta. Cei mai multi din restul de 25% au mutatii ale spectrinei, ducand la afectarea sintezei sau autoim-binarii; deficitul de |3-spectrina este, in general, usor, cu transmitere dominanta, in timp ce deficitul de a-spectrina este sever, and transmitere recesi. Deoarece dublul strat lipidic nu este bine ancorat cand aceste proteine sunt deficitare, o parte din acesta se pierde prin culatie, and ca rezultat o celula mai sferica si mai putin deformabila. Datorita formei si rigiditatii lor, sferocitele nu pot traversa interstitiile splenice, in special acelea aflate in vecinatatea sinusurilor venoase, si ele sunt expuse unui mediu in care rata lor meolica crescuta nu poate fi sustinuta, producandu-se o scadere suplimentara a suprafetei membranei. Aceasta "conditionare\" produce o subpopulatie de eritrocite hipersferoidale in sangele periferic.
diagnostic Sferocitoza ereditara trebuie diferentiata de
anemiile hemolitice cu sferocitoza asociate cu autoanticorpi antieritrocitari. Istoricul familial de anemie sau/si splenectomie poate fi de ajutor, atunci cand este prezent. Diagnosticul sferocitozei imune este de obicei silit cu usurinta printr-un test Coombs direct pozitiv ( mai jos). Sferocitele pot fi, de asemenea, intalnite in asociatie cu hemoliza indusa de splenomegalie la pacientii cu
ciroza sau infectii cu Clostridium si in muscaturi ale anumitor serpi veninosi (datorita actiunii fosfolipazelor asupra membranei). Cate sferocite se pot obser in cursul unei largi rietati de afectiuni asociate cu hemoliza, in special deficitul de glucoza-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD).
