TRATAMENT
Majoritatea pacientilor nu necesita tratament. Celor cu hemoliza severa trebuie sa li se administreze un supliment zilnic de acid folie (1 mg/zi). Transfuziile de sange pot fi necesare in cursul unei crize hipoplastice. Femeile cu deficit de PK pot deveni foarte anemice in timpul sarcinii, uneori conducand la prima diagnosticare a bolii.
Datorita defectului enzimatic, celulele tinere (reticulocitele) sunt dependente de respiratia mitocondriala, mai degraba decat de glicoliza, pentru mentinerea ATP. Totusi, in mediul hipoxic din splina, meolismul aerob este redus, iar celulele cu depletie de ATP sunt distruse in situ. Reticulocitele sunt normal retinute in
splina pentru 24-48 ore. Pacientii cu deficit de PK pot beneficia de splenectomie, deoarece ei pot avea o crestere marcata a reticulocitelor circulante. Pacientii cu deficit de glucozo-fosfat-izomeraza pot beneficia, de asemenea, de splenectomie. Nu exista informatii suficiente care sa indice ca aceasta operatie ar putea fi benefica la indivizii cu alte enzimopatii glicolitice.
Defecte ale santului hexozo-monofosfatilor Eritrocitul normal este bine dotat pentru a se proteja impotriva unui agent oxidant. In cursul expunerii la un drog sau toxina care induc generarea de radicali liberi de oxigen, cantitatea de glucoza meolizata prin suntul hexozo-monofosfatilor creste de mai multe ori. In acest mod, glutationul redus este regenerat,
protejand de oxidare gruparile sulfhidril ale hemoglobinei si membrana eritrocitara. Indivizii cu un defect ereditar al suntului hexozo-monofosfatilor sunt incapabili sa mentina un nivel adecvat al glutationului redus in eritrocite. Ca rezultat, gruparile sulfhidril ale hemoglobinei se oxideaza si
hemoglobina tinde sa precipite in interiorul eritrocitelor, formand corpi Heinz.
Printre defectele congenitale ale acestui sunt, cel mai frecvent este de departe deficitul de G-6-PD. El afecteaza peste 200 milioane de oameni pe tot globul; ca si hemoglobina S, confera pacientului protectie partiala impotriva malariei, oferind un mediu ostil merozoitului. Ca si la celelalte enzimopatii glicolitice heterogenitatea genetica a indivizilor afectati este considerabila, intr-adevar, au fost descrise peste 400 de variante de G-6-PD. Anomalii primare ale ADN sau ale secventei proteice au fost silite la un numar de variante de G-6-PD; in aproape toate cazurile, alterarea rezida in substitutia uneia sau mai multor baze, conducand la o inlocuire a aminoacidului si nu la o deletie la nivelul proteinei. Dovada anomaliei structurale consta in diferentele de mobilitate electroforetica, cinetica enzimatica, pH optim si silitate termica. Aceste diferente au ca rezultat o mare variabilitate a severitatii clinice, mergand de la
anemia hemolitica nonsferocitara fara stress oxidant demonstrabil (in special la scurt timp dupa nastere), la
anemii hemolitice aparute doar ca urmare a unui stress oxidant mai mult sau mai putin marcat, pana la anemii nedecile clinic. Tipul normal de G-6-PD este denumit tipul B. Aproximati20% din indivizii cu origine africana au o G-6-PD (denumita A +) care difera printr-un aminoacid si este distincta electroforetic, dar are o functie normala. Printre variantele de G-6-PD cu semnificatie clinica, cea mai comuna este tipul A -, datorat substituirii a doua baze si intalnit mai ales la indivizii originari din Africa Centrala. Tipul A- G-6-PD are aceeasi mobilitate electroforetica ca tipul A +, dar este insil si are proprietati cinetice anormale. Aceasta varianta este intalnita la aproximati11% din barbatii cu descendenta africana din Statele Unite. O a doua varianta de G-6-PD se intalneste la populatiile din jurul Mediteranei, in special la sardinieni si la evreii sefarzi; aceasta varianta este mult mai severa decat varianta A - si poate produce anemia hemolitica nonsferocitara. O a treia varianta relatifrecventa si mai putin severa apare la populatia din sudul Chinei.
Gena pentru G-6-PD este localizata pe cromozomul X. Astfel, deficitul are o transmitere legata de sex. Barbatii afectati (hemizigoti) mostenesc gena anormala de la mama, care sunt de obicei purtatoare (heterozigote). Datorita inactivarii unuia din cei doi cromozomi X (ipoteza Lyon; modulul 65), heterozigotii au doua populatii de eritrocite normale si cu deficit de G-6-PD. Majoritatea femeilor purtatoare sunt asimpto-matice. Cele care au o proportie mare de celule deficitare se aseamana cu barbatii hemizigoti. Activitatea G-6-PD scade in mod normal cu aproximati50% in timpul vietii de 120 de zile a eritrocitelor. Aceasta scadere este moderat accelerata la eritrocitele A - si marcata la eritrocitele ce contin varianta mediteraneana. Indivizii cu varianta A - pot avea o durata de viata a eritrocitelor usor scurtata, dar nu sunt anemici. Problemele clinice apar doar atunci cand este supus unui anumit tip de stress din mediu. Cel mai des, episoadele de hemoliza sunt declansate de infectii
virale si bacteriene. Mecanismul este necunoscut. in plus,
drogurile sau toxinele cu potential oxidant pentru eritrocite determina hemoliza la indivizii cu deficit de G-6-PD (elul 109-4). Dintre acestea, sulfamidele, antimalaricele si nitrofurantoinul sunt cele mai frecvent incriminate. Desi
aspirina a fost mentionata frecvent ca un agent probabil, nu are nici un efect daunator la indivizii A -. Ingestia accidentala a unor compusi toxici, cum ar fi naftalina (folosita impotriva moliilor), poate produce o hemoliza severa. in sfarsit, acidoza meolica poate precipita un episod de hemoliza la subiectii cu deficit de G-6-PD.
aspecte clinice si de laborator Pacientul poate prezenta o criza hemolitica acuta in cateva ore de la expunerea la agentul oxidant. in cazurile severe, pot sa apara hemoglobinurie si colaps vascular periferic. intrucat doar populatia de eritrocite imbatranite este distrusa cu rapiditate, criza hemolitica este de obicei autolimitata, chiar daca expunerea la oxidant continua. La barbatii de culoare cu varianta A -, masa eritrocitara scade cu cel mult 25-30%. in timpul perioadei de hemoliza acuta, scaderea rapida a hematocritului este insotita de o crestere a hemoglobinei plasmatice si a bilirubinei neconjugate si de o scadere a haptoglobinei plasmatice. Oxidarea hemoglobinei duce la formarea corpilor Heinz, care pot fi vizualizati printr-o coloratie supravitala, cum ar fi cea cu cristal violet. Totusi, corpii Heinz nu sunt observati de obicei dupa prima zi de hemoliza, deoarece aceste incluzii sunt indepartate cu rapiditate de catre splina. indepartarea lor duce la aparitia "celulelor ciupite\", eritrocite care si-au pierdut o portiune periferica a celulei. Pierderile multiple duc la formarea fragmentelor eritrocitare. De asemenea, pot sa fie prezente sferocite in numar mic. Indivizii cu tipul mediteranean de G-6-PD au o enzima mult mai insila si de aceea o activitate enzimatica mult mai scazuta decat negrii cu varianta A -. Ca rezultat, ei au manifestari clinice mult mai severe. Unii au o
anemie hemolitica cronica, chiar in absenta expunerii la oxidanti. O minoritate din acesti pacienti sunt extrem de sensibili la
fasolea f ava si vor dezvolta o criza hemolitica fulminanta dupa expunere. Oxidantii din Vicia fava sunt doua |3-glicozide ale caror aglicone, cand se autooxideaza, produc radicali liberi de oxigen. Incidenta favismului este foarte variabila; aceasta se poate datora variatiilor in concentratia, absorbtia sau in meolismul agliconelor. Favismul nu se intalneste la indivizii cu varianta A.
Diagnosticul deficitului de G-6-PD trebuie avut in vedere la orice individ, in special la barbatii cu origine africana sau mediteraneana de culoare, care prezinta un episod de hemoliza acuta. Pacientul trebuie chestionat cu atentie in ce priveste o posibila expunere la agenti oxidanti. Exista un numar de teste de screening disponibile pentru silirea diagnosticului. Totusi, intrucat deficitul se manifesta in special la eritrocitele imbatranite, se poate obtine un test fals-negatiin cursul episodului de hemoliza, atunci cand exista o proportie mare de eritrocite tinere. Repetarea testelor diagnostice poate fi necesara dupa ce pacientul a fost recuperat.
