Tratamentul pacientului cu
anemie feripri fi determinat de etiologia deficitului si de gravitatea anemiei ( elul 106-3). Capacitatea pacientului de a tolera preparatele de fier administrate pe cale orala este, de asemenea, un factor. Dozele mari de fier administrat oral au ca rezultat efecte secundare gastrointestinale semnificative, ceea ce poate sa scada complianta pacientului si sa impiedice o recuperare completa si rapida.
Situatiile in care un echilibru negativ al fierului este determinat de necesitati fiziologice crescute sunt rareori corectate prin suplimentarea cu fier a dietei. Tratamentul deficitului de fier secundar pierderii de sange sau malabsorbtiei necesita un diagnostic precis si un control eficace al starii patologice primare. Pierderea continua de sange poate sa depaseasca cu usurinta capacitatea terapiei cu fier de a resili rezervele de fier. La pacientii cu malabsorbtie gastrointestinala, tratamentul cu fier administrat pe cale orala nu avea efect. Raspunsul la terapia cu fier mai depinde si de nivelul raspunsului eritropoietinei si de starea de sanatate a maduvei eritroide. Pacientii cu afectiuni
renale in stadiul terminal, care au o boala inflamatorie sau la care madu eritroida este afectata vor avea un raspuns suboptimal la tratament, in fiecare din aceste situatii, clinicianul trebui sa faca o alegere intre administrarea judicioasa a transfuziilor de globule rosii si tratamentul oral sau parenteral cu fier. Daca raspunsul la tratamentul cu fier este intarziat sau inadect este nevoie sa se faca o reeluare atenta a cazului, pentru a cauta o sangerare continua, existenta unei boli inflamatorii sau a unui deficit de absorbtie a fierului.
Preparate cu fier pentru administrare orala in elul 106-6 este prezentata lista preparatelor standard cu fier, sub forma de lete sau siropuri. Cu toate ca diferitele preparate contin cantitati diferite de fier sub forma feroasa, toate se absorb cu usurinta si sunt, din acest motiv, foarte eficiente pentru tratamentul anemiei prin deficit de fier.
Pe piata se mai gasesc si o serie de alte forme de compusi cu fier, dintre care unele contin substante care "cresc absorbtia\", cum ar fi unii aminoacizi si acidul ascorbic. Alte forme sunt prezentate ca preparate "cu eliberare intarziata\", care prelungesc absorbtia fierului pe o perioada de cate ore. Toate aceste preparate sunt mai scumpe, iar, pe de alta parte, incercarile de a stimula absorbtia pot creste efectele secundare gastrointestinale.
Pentru a maximiza raspunsul la administrarea de fier la un pacient adult cu o anemie feripri moderata sau severa trebuie sa se administreze pe cale orala un preparat standard de fier, cum este sulfatul feros, sub forma de lete sau sirop. Preparatul, sub forma de lete care contin 325 mg, sau de sirop care contine 300 mg de fier in 5 ml, se administra de 3-4 ori pe zi, intre mese. Pacientii care sufera de aclorhidrie sau care au suferit interventii chirurgicale pe stomac trebuie sa fie tratati cu sirop, deoarece indepartarea invelisului letelor depinde de prezenta unei aciditati gastrice normale. Administrarea unei a patra doze de fier inainte de culcare contribui la eliberarea de fier catre madu osoasa in timpul noptii, mentinand raspunsul proliferativ al acesteia.
Trei sau patru lete de sulfat feros ar trebui sa asigure 200-250 mg de fier elementar pe zi, sau 2-3 mg/kg de greutate corporala la un adult de talie medie. Pacientul cu deficit de fier absorbi 40-60 mg de fier din aceasta cantitate, ceea ce poate asigura un nivel de productie al globulelor rosii de pana la trei ori mai mare decat cel normal la un pacient cu o madu eritroida normala si un raspuns complet al eritropoietinei la anemie. Pe masura ce creste nivelul hemoglobinei, absorbtia fierului scade, indiferent de cantitatea de fier care se administreaza oral. De aceea, se poate reduce doza administrata odata cu cresterea hemoglobinei la un nivel de peste 110-l20 g/L (11-l2 g/dL). Aceasta contribui la asigurarea compliantei pacientului, dat fiind ca tratamentul trebuie sa continue timp de cate luni. Mai mult de 25% din pacienti prezinta
tulburari gastrointestinale, manifestate sub forma de dureri abdominale, greata, vomismente, consti-patie sau diaree, atunci cand se administreaza tratamentul complet cu 3-4 lete de fier pe zi. Situatia se amelioreaza daca se folosesc doze mai mici, desi unii pacienti suporta cu dificultate chiar 1 -2 lete pe zi. Aceasta poate constitui un obstacol semnificativ la tratament, mai ales cand este nevoie sa se refaca rezervele normale de fier. La un adult normal, este nevoie de suplimentare cu fier timp de minimum 6 luni pentru a reconstitui depozitele de fier din sistemul reticuloendotelial.In mod obisnuit, numarul de reticulocite creste dupa 3-4 zile de la instaurarea tratamentului si atinge un rf in circa 10 zile. Daca nu apare un raspuns, pot exista cate explicatii: non-complianta pacientului (un fapt obisnuit), sau o absorbtie anormala a fierului (rareori), o pierdere persistenta de sange, care depaseste aportul de fier, un diagnostic incorect sau un factor suplimentar, cum ar fi leziunile medulare sau infla-matia cronica. In oricare din primele trei situatii, poate fi necesar, printre altele, sa se creasca aportul de fier cu un preparat administrat parenteral.
Tratamentul parenteral cu fier La pacientii care nu pot tolera
fierul administrat pe cale orala sau care au malabsorbtie gastrointestinala, fierul se poate administra pe cale parenterala. De asemenea, se foloseste administrarea paren-terala de fier pentru tratamentul pacientilor care primesc eritropoietina recombinanta, pentru a se asigura un aport adect de fier care sa permita proliferarea precursorilor celulelor eritroide. Fierul injecil se prezinta sub forma unui compus de hidroxid de fier si dextran, fiind comercializat ca fier-dextran injecil, InFeD (Schein). Exista doua preparate: unul care contine 0,5% fenol, doar pentru injectii intramusculare, si un al doilea, lipsit de fenol, care se poate folosi atat pentru injectare intramusculara, cat si intravenoasa. Compusul care contine fenol nu se folosi niciodata pentru administrare intravenoasa, deoarece poate produce flebita. Cantitati mici de fier-dextran pot fi administrate prin injectare intramusculara dar trebuie evitata hiperpigmentarea tegumentelor. Traseul injectiei trebuie sa aiba forma de Z si nu se injecta mai mult de 2 ml (100 mg) de solutie cu fier in fiecare fesa. Pentru tratamentul anemiei feriprive metoda de preferat este administrarea intr-o singura doza intravenoasa a intregii cantitati necesare pentru corectarea deficitului de fier. Cantitatea de fier necesara se calculeaza dupa urmatoarea formula:
Greutatea corporala (in kg) x 2,3 x (15 -
hemoglobina pacientului in g/dL) + (500 pana la 1000 mg (pentru rezerve) = doza totala (in mg)
Cand se administreaza fier-dextran pe cale intravenoasa, trebuie sa se preda si sa se ia masuri pentru evitarea unei reactii de tip anafilactic imediate. Daca pacientul are in antecedente reactii la administrarea de fier-dextran, fie o reactie anafilactica imediata sau o reactie de tip boala a serului tardi, insotita de stare generala proasta, febra, artralgii, eruptie cutanata sau adenopatie, se evita o alta expunere la tratamentul cu fier-dextran. Daca fier-dextranul se administreaza pe cale intravenoasa intr-o singura doza mare este de preferat ca aceasta sa fie diluata in 100-250 ml de ser fiziologic si perfuzarea sa se faca lent (in 30-90 de minute). La inceputul perfuzarii se folosi o doza-test (sub 0.5 ml) din solutia de fier-dextran care se administreaza pe o perioada de 5-l0 minute, obsernd pacientul pentru aparitia unor semne ca prurit, dispnee, dureri toracice sau lombare. Se controla
tensiunea arteriala atat in cursul administrarii dozei-test, cat si in timpul perfuziei. Daca pacientul manifesta semne de hipotensiune, administrarea preparatului fi imediat oprita. Pacientii sub dializa, la care se face timp indelungat tratament cu eritropoietina, pot avea nevoie de injectii repetate cu fier-dextran pentru a face fata nevoilor de fier. in acest scop, se administreaza in fiecare luna 100-200 mg de fier-dextran pe cale intravenoasa, pentru a se preveni deficitul de fier si a se asigura un aport constant de fier pentru madu eritroida.
