in timp ce
anemia feripriva a fost definita traditional ca
anemie microcitara, hipocroma, secundara unui deficit general de fier, o definitie mai completa a deficientei de fier trebuie sa includa conceptele de balanta negativa a fierului si de eritro-poieza in conditiile deficitului de fier. Prin definitie, epuizarea rezerlor de fier se refera la un dezechilibru intre nevoile normale, fiziologice, cum sunt cele de crestere corporala, pierderea de sange prin menstruatie si sarcina, si nilul aportului
alimentar de fier. Eritropoieza cu deficit de fier merge un pas mai departe si indica o limitare a productiei de globule rosii. Anemia feripriva, cu o morfologie a globulelor rosii caracterizata de microcitoza si hipocromie, reflecta o perioada indelungata de balanta negativa a fierului si o anemie suficient de grava pentru a stimula productia de globule rosii incarcate prost cu hemoglobina. Incidenta fiecareia din aceste situatii clinice intr-o populatie data depinde de o serie de factori variabili, ce includ cantitatea si felul aportului
alimentar de fier, eficienta absorbtiei fierului si incidenta starilor patologice care au drept urmare pierderea de fier.
ECHILIBRUL FIERULUI ALIMENTAR
Cantitatea de fier care este extrasa din alimente depinde de tipul de alimente consumate, de aportul caloric cotidian si de capacitatea de absorbtie a
intestinului subtire. Un element-cheie este continutul in fier heminic al alimentelor. Fierul anorganic este toxic si nu se absoarbe usor. Fierul heminic este mult mai usor de absorbit decat formele anorganice ale fierului. Persoanele care consuma carne ingera o cantitate mai mare de mioglobina care contine fier heminic decat getarienii. Populatiile care subzista mai ales prin
diete bazate pe getale si cereale au un
handicap suplimentar din punct de dere al mentinerii homeostaziei fierului, deoarece aceste alimente contin compusi, cum sunt fosfatii si fitatii, care inhiba absorbtia fierului. Dimpotriva, acidul ascorbic prezent in citrice poate sa faciliteze absorbtia fierului.
Un barbat adult, care are o
alimentatie echilibrata, ce include atat carne, cat si produse getale, va ingera aproximativ 15-20 mg de fier pe zi, in timp ce o femeie adulta ingera 10-l5 mg de fier pe zi. in cazul barbatilor, trebuie sa se absoarba doar 1-2 mg de fier pe zi, care sa inlocuiasca
fierul pierdut prin descuamarea tegumentelor si a celulelor din mucoase. Femeia adulta, in perioada pre-menopauza, are nevoie sa absoarba mai mult fier pentru a compensa pierderile de sange prin menstruatie. Acelasi lucru este valabil si pentru persoanele care doneaza frecnt sange. Sugarii, copin si adolescentii pot aa dificultati in mentinerea unui echilibru normal al fierului, din cauza nevoilor mai mari determinate de crestere si a unui aport mult mai mic de fier alimentar. Acelasi lucru este valabil si pentru femeile insarcinate. in cursul ultimelor doua trimestre de sarcina, nevoile cotidiene de fier cresc la 5-6 mg, un nil care nu se poate realiza decat daca
dieta este bogata in fier heminic sau daca femeia primeste un supliment de fier. in unele tari se suplimenteaza cu fier alimente cum sunt painea, produsele de panificatie si cerealele, pentru a preni instalarea unei balante negati a fierului la populatia-tinta. Pentru pacientii cu risc crescut (inclusiv adolescenti, femei insarcinate si donatorii de sange) sunt recomandate polivitamine care contin fier.
Absorbtia fierului in intestinul subtire proximal este un proces bine reglat, potrivit nilului rezerlor de fier din organism si nevoilor eritropoiezei. Pe masura ce rezerle de fier ale organismului se epuizeaza, procesul de absorbtie devine mai eficient. Pacientii care sufera de anumite tipuri de anemie, in special
anemiile caracterizate de o eritropoieza foarte ineficienta, au tendinta sa absoarba cantitati crescute de fier. in unele cazuri, aceasta poate duce la o supraincarcare cu fier si la leziuni tisulare. Totusi, individul normal poate sa reduca mult absorbtia de fier in cazul unui aport excesiv de mare de fier alimentar sau din medicamente. Aceasta asigura o marja de siguranta considerabila in cazul in care se administreaza suplimente de fier pe perioade indelungate de timp. Persoanele care sunt expuse la un risc crescut de a absorbi prea mult fier sunt cele care sufera de hemocromatoza idiopatica, o boala ereditara caracterizata de deficienta mecanismului de reglare normala a absorbtiei de fier ( modulul 342).
In acelasi fel in care limitele valorilor normale ale hemoglobinei si hematocritului depind de varsta si sex ( modulul 59), distributia fierului din depozitele organismului depinde de varsta, sex si de fierul alimentar ( elul 106-l). Fierul sechestrat in globulele rosii si in tesuturi sub forma de mioglobina sau incorporat in enzime este corelat cu masa eritrocitara si dimensiunile corporale ale pacientului. Nilul fierului din depozitele reticuloendoteliale reflecta echilibrul dintre aportul de fier alimentar si pierderile de fier. Un barbat adult are 600-l000 mg de fier in depozitele din tesutul reticuloendotelial, in timp ce femeile si adolescentii au in general mai putin de 300 mg de fier in aceste depozite. Copin mai mici, femeile insarcinate si femeile care au menstruatii prelungite au doar foarte putin sau nu au fier in depozitele reticuloendoteliale.
PREZENTARE CLINICA
Exista situatii in care se poate predea deficienta de fier ( elul 106-2). Echilibrul foarte fragil dintre aportul de fier si nevoile naturale inseamna ca orice reducere a aportului sau crestere a pierderilor de fier pot duce la deficit. Pierderea cronica a unor cantitati semnificati de sange, indiferent de cauza, poate epuiza rezerle de fier si depasi capacitatea de absorbtie a fierului din alimente. Pacientii cu
tulburari importante de absorbtie intestinala pot si ei sa prezinte anemie prin deficit de fier, chiar daca aportul de fier alimentar este adecvat. Simptomele si semnele deficitului grav de fier reflecta in mare masura gravitatea anemiei pacientului si includ oboseala, paloare si reducerea capacitatii de efort. In cazurile in care deficitul de fier este grav si prelungit, pacientul se poate ge de usturimi la nilul mucoasei bucale, disfagie si o inmuiere si deformare a unghiilor, care care devin conca si care poarta numele de coilonichie. Aceste semne nu sunt foarte specifice sau sensibile, diagnosticul deficitului de fier fiind mai ales un diagnostic de laborator.
DETERMINAREA IN LABORATOR A FIERULUI Principalele determinari ale fierului care se folosesc pentru diagnosticul clinic sunt: concentratia serica a fierului (sideremia), capacitatea de legare a fierului de catre transferina si nilul feritinei serice. Alte instigatii utile includ examenul madui osoase, obtinuta prin aspirare sau biopsie, in derea evaluarii rezerlor reticuloendoteliale de fier si a sideroblastilor, precum si determinarea nilului de protoporfirina din globulele rosii si al receptorilor pentru transferina serica. Este, de asemenea, posibila masurarea turnor-ului fierului plasmatic si a absorbtiei fierului folosind ca trasor fierul radioactiv. Din punct de dere al cercetarii, astfel de studii au fost foarte importante pentru definirea distributiei rezerlor de fier si a tipurilor de eritropoieza anormala. Aceste studii nu joaca insa un rol semnificativ in diagnosticul clinic.
Studiile privitoare la fierul seric Fierul seric (sideremia) reprezinta fierul legat de transferina, in timp ce capacitatea totala de legare a fierului de catre transferina (Transferrin iron-binding capacity - TIBC) masoara capacitatea totala de transport a transferinei. Concentratia normala a fierului seric variaza de la 9 la 27 micromoli/L (50-l50 micrograme/dL); capacitatea totala de legare a fierului de catre transferina variaza intre 54 si 64 micromoli/L (300-360 micrograme/dL). Se obisnuieste sa se calculeze si saturatia procentuala a transferinei (care rezulta din raportarea fierului seric la capacitatea de legare a fierului de catre transferina - FS -f- TIBC = saturatie procentuala). O persoana normala are o saturatie procentuala de 30-50%. in starile de deficit de fier, nilul saturatiei este mai mic de 20%. Din punct de dere clinic, o supraincarcare periculoasa cu fier apare atunci cand saturatia depaseste 50-60% ( ura 106-2).
