Pacientul diabetic este susceptibil la o serie de complicatii ce cauzeaza morbiditate si mortalitate prematura. Unii pacienti nu dezvolta niciodata aceste probleme, iar altii prezinta debutul lor devreme; in medie, simptomele se dezvolta la 15-20 de ani dupa aparitia hiperglicemiei manifeste. Putini pacienti prezinta complicatii in momentul diagnosticului. Un pacient poate prezenta cateva complicatii simultan sau o singura problema poate domina loul.
Anomalii circulatorii Ateroscleroza apare mai extinsa si mai devreme decat la populatia generala. Cauza acestei ateroscleroze accelerate este necunoscuta, desi, cum se va discuta mai jos, glicozilarea neenzimatica a lipoproteinelor poate fi importanta. Leziunile aterosclerotice par a fi initiate de lipoproteinele cu densitate scazuta (LDL) oxidate (nu LDL native) intr-o cascada complicata ce opereaza prin acetil LDL sau receptorul fagocitelor. Atat lipoproteinele cu densitate mare (HDL) cat si antioxidantii au capacitatea de a scadea oxidarea LDL, exercitand astfel o actiune antiaterogena. La animalele de experienta
diabetul accelereaza procesul oxidativ. Desi lipoproteinele sunt de obicei in limite normale, nivelurile HDL tind sa fie scazute, in timp ce nivelurile LDL sunt la limita superioara anormalului sau crescute. Un raport scazut al HDL/LDL favorizeaza aterogeneza, probabil datorita transportului colesterolului in afara arterelor si datorita scaderii actitatii antioxidante a paraoxonazei, enzima asociata HDL, care accelereaza agregarea celulara/formarea placii. Nivelurile lipoproteinei (a) sunt crescute in DZID, dar nu si in DZNID.
Alti factori potential importanti sunt adezitatea plachetara crescuta, posibil datorita sintezei sporite de tromboxan A2, si sinteza scazuta de prostaciclina. Hiperglicemia creste secretia de endotelina-l in tro si productia de oxid de azot scade in aortele sobolanilor diabetici si in microvascularizatia coronariana a oamenilor. Aceste constatari nu au fost confirmate in diabetul uman. Endotelina este un vasoconstrictor puternic si este mitogenica pentru muschii netezi vasculari, in timp ce oxidul de azot este un vasodilatator, este antimitogenic in muschii netezi vasculari si inhiba agregarea plachetara. Diabetul pare sa reprezinte o stare procoagulanta cu cresterea nivelului de factor tisular, deficitul inhibitorului tip 1 al factorului tisular jucand un rol major. Nivelurile de factor VIII si von Willebrand sunt crescute. Fibrinoliza este alterata, probabil datorita cresterii nivelului de inhibitor tPA tip 1.
Leziunile aterosclerotice produc simptome intr-o varietate de localizari. Depozitele periferice pot cauza claudicatie intermitenta, gangrena si, la barbati, impotenta organica pe baza vasculara. Refacerea chirurgicala a leziunilor vaselor mari poate fi lipsita de succes din cauza prezentei simultane a afectiunii intinse a vaselor mici.
Boala arteriala coronariana si accidentul vascular cerebral sunt comune. Infarctul miocardic silentios apare cu frecventa crescuta in
diabet si va fi suspectat oricand apar brusc simptome de
insuficienta ventriculara stanga. Diabetul poate fi, de asemenea, asociat cu loul clinic al cardiomiopatiei, in care insuficienta cardiaca apare in prezenta arterelor coronare angiografic normale si absenta altor cauze identificabile de boala cardiaca. Ca si la subiectii nondiabetici,
fumatul este un factor de risc major pentru boala vasculara atat coronariana, cat si periferica, si trebuie etat. Hipertensiunea este de asemenea un factor de risc semnificativ la multi pacienti diabetici. O leziune ischemica neobisnuita este
infarctul focal al musculaturii, care determina leziuni dureroase, dar nu gangrena. Aceasta leziune poate fi confundata cu abcesul.
Retinopatia Retinopatia diabetica este o cauza importanta a orbirii in Statele Unite. Pe de alta parte, cei mai multi pacienti diabetici nu ajung niciodata orbi. Leziunile retiniene sunt dizate in doua categorii mari, simple (de fond, background) si proliferative (elul 334-l1). Cel mai timpuriu semn de modificare retiniana este o permeabilitate capilara crescuta, edentiata de scurgerea colorantului in umoarea troasa dupa injectare de fluoresceina. Urmeaza ocluzia capilarelor retiniene cu formarea ulterioara de anevrisme saculare si fusiforme. De asemenea, apar sunturi arteriovenoase. Leziunile vasculare sunt insotite de proliferarea stratului de celule endoteliale si de o pierdere a pericitelor ce inconjoara si sustin vasele. Hemoragiile din ariile retiniene interne au aspect punctat, in timp ce sangerarea in stratul fibrelor nervoase mai superficiale produce leziuni in forma de flacara, pata sau lineare. Hemoragiile preretiniene au un aspect caracteristic in forma de barca. Exsudatele sunt de doua tipuri. Pete vatuite (cotton-wool spots) pot fi aratate de angiografie ca fiind microinfarcte - arii neperfuzate inconjurate de un inel de capilare dilatate. O crestere brusca a numarului de pete vatuite reprezinta un semn de prognostic grav si poate prevesti aparitia retinopatinei rapid progresive. Exudatele "dure\" sunt mai comune decat petele vatuite si reprezinta probabil scurgerea de proteine si
lipide din capilarele alterate. Edemul retinian datorat cresterii permeabilitatii vasculare este observat cel mai des la nivelul polului posterior al ochiului, adesea in asociere cu exudatele dure. Daca
edemul este in regiunea maculara, acuitatea zuala poate fi scazuta serios si permanent. Edemul macular va fi suspectat cand pierderea acuitatii zuale nu este corectata de ochelari, in special daca sunt observate exudate ale polului posterior. Edemul este dificil de recunoscut fara examinare cu lampa cu fanta sau fotografii stereoscopice ale fundului de ochi. Consultarea cu un specialist in chirurgia retinei trebuie avuta in vedere devreme, intrucat vederea poate fi crutata prin terapia cu laser a edemului macular.
Caracteristicile fundamentale ale retinopatiei proliferative sunt formarea de noi vase si cicatrizarea. Stimulul pentru neovascularizatie poate fi hipoxia retiniana secundara ocluziei capilare sau arteriolare. Stimului angiogenic primar pare sa fie factorul de crestere a endoteliului vascular (VEGF). Doua complicatii serioase ale retinopatiei proliferative sunt hemoragia in tros si dezlipirea de retina. Fiecare poate cauza o pierdere brusca a vederii la unul din ochi.
Frecventa retinopatiei diabetice pare a varia cu varsta de debut si cu durata bolii. Aproximativ 85% din pacienti dezvolta in final complicatia, dar unii nu dezvolta niciodata leziuni, chiar dupa 30 de ani de boala. Retinopatia pare sa se dezvolte devreme la pacientii mai varstnici, dar retinopatia proliferativa este mai putin obisnuita. Cam 10-l8% din pacientii cu retinopatie simpla progreseaza spre boala proliferativa intr-o perioada de 10 ani. Aproximativ jumatate din pacientii cu boala proliferativa progreseaza spre orbire intr-o perioada de 5 ani. Retinopatia proliferativa pare a fi mai frecventa la pacientii tratati cu
insulina decat la pacientii netratati cu insulina.
Tratamentul pentru retinopatia diabetica este fotocoagularea. Un asemenea tratament scade incidenta hemoragiei si cicatrizarii si este totdeauna indicat cand apare neoformarea de vase. Fotocoagularea este, de asemenea, de ajutor in tratamentul micro anevrismelor,
hemoragiilor si edemului macular, chiar daca stadiul proliferativ nu a inceput. Fotocoagularea panre-tiniana este adesea folosita pentru a diminua nevoile retiniene de oxigen, in speranta ca stimulul pentru neovascularizatie va fi scazut. In aceasta tehnica, cateva mii de leziuni sunt produse intr-o perioada de 2 saptamani. Complicatiile fotocoa-gularii sunt in limite accepile. O anumita pierdere a vederii periferice este ineila datorita arsurilor extense. Alta tehnica chirurgicala, trectomia pars a, este utilizata pentru tratamentul hemoragiilor troase nerezolvate si al dezlipirii de retina. Complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente decat in cazul fotocoagularii si includ rupturi de retina, dezlipire de retina, cataracte, hemoragii recurente troase, glaucom, infectie si pierderea ochiului. Hipofizectomia, altadata larg aplicata pentru retinopatia diabetica, nu mai este de mult recomandata. Exista sperante ca inhibarea angiogenezei cu medicamente de tipul analogului experimental al heparinei, beta-ciclodextrin tetradecasulf at, ar preveni retinopatia proliferativa. Toti pacientii cu retinopatie diabetica vor fi urmariti de medici specializati in boli ale retinei.
Nefropatia diabetica Boala renala este o cauza ce duce la deces si invaliditate in diabet. Aproximativ jumatate din cazurile de boala renala terminala din Statele Unite sunt acum datorate nefropatiei diabetice. Aproximativ 35% din pacientii cu diabet insulino-dependent dezvolta aceasta complicatie. Prevalenta in DZNID variaza de la 15 la 60%, depinzand de cadrul etnic. Indienii Pima au cele mai mari rate, in timp ce europenii au cele mai scazute. Probabil ca nefropatia, ca si alte complicatii, este influentata de fondul genetic al pacientului. Unele familii cu mai multi membri diabetici au rareori boala renala, in timp ce in alte familii mai mult de 80% dintre persoanele cu risc au nefropatie.
Nefropatia diabetica implica doua modele patologice diferite ce pot sau nu sa coexiste: difuz si nodular. Primul, care este mai frecvent, consta din largirea membranei bazale glomerulare cu ingrosare mezangiala generalizata. in forma nodulara, acumulari mari de material PAS pozitiv sunt depozitate la periferia ghemurilor glomerulare (leziunea Kimmelstiel-Wilson). In plus, poate exista hialinizarea arteriolelor aferente si eferente, "picaturi\" in capsula Bowman, invelisuri de fibrina si ocluzie a glomerulilor. Depozitarea de albumina si alte proteine apare atat in glomeruli cat si in tubuli. Cele mai specifice leziuni ale glomerulosclerozei diabetice sunt hialinizarea arteriolelor aferente glomerulare si nodulii Kimmelstiel-Wilson. Disfunctia renala clinica in diabet nu se coreleaza bine cu anomaliile histologice.
Nefropatia diabetica poate fi functional silentioasa timp indelungat (10-l5 ani). La debut rinichii sunt de obicei mariti, cu "supraactitate\" (adica, ratele de filtrare glomerulara pot fi cu 40% peste normal). Urmatorul stadiu este aparitia microproteinuriei (microalbuminurie), excretia albuminei la niveluri de 30 pana la 300 mg/zi. Persoanele normale excreta mai putin de 30 mg/zi. Micro albuminuria nu este detectata de benzile reactive pentru proteine urinare, care, in general, den pozitive numai cand proteinuria este mai mare de 550 mg/zi, un grad de eliminare numit macroproteinurie. Microalbu-minuria pare a fi datorata in principal concentratiei scazute de heparan sulfat-proteoglican anionic in membrana bazala glomerulara. intrucat micro albuminuria este initial tranzitorie si poate fi indusa de alte mecanisme decat diabetul, diagnosticul necesita o rata de excretie a albuminei mai mare de 30 mg/zi, in doua sau trei probe recoltate intr-o perioada de 6 luni. Pierderea persistenta a proteinelor, mai mare de 50 mg/zi, este predictiva pentru macroproteinurie ulterioara. Interesant este faptul ca micro albuminuria pare de asemenea sa prezica mortalitatea cardiovasculara in diabet. Dupa ce incepe faza macroproteinurica se instaleaza un declin constant al functiei renale, rata de filtrare glomerulara scazand, in medie, cu 1 ml/min pe luna. O reprezentare grafica a valorii creatininei serice in functie de timp arata ca o linie dreapta si permite prezicerea ratei de deteriorare. Obisnuit, azotemia incepe aproximativ la 12 ani dupa diagnosticarea diabetului. Sindromul nefrotic poate aparea inaintea azotemiei. Progresiunea bolii renale este accelerata de hipertensiune.
Nu exista tratament specific pentru nefropatia diabetica. Controlul meticulos al diabetului poate remite micro albuminuria la unii pacienti. Si nefropatia diabetica poate fi incetinita in evolutia ei, dupa cum s-a aratat in grupul de tratament intensiv al DCCT. Hipertensiunea trebuie tratata prompt oricand e prezenta. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei par a fi utili in incetinirea evolutiei nefropatiei diabetice. Ei vor fi folositi la pacientii hipertensi cu diabet si ar putea avea un rol la subiecti normotensi cu micro albuminurie. Dietele cu continut proteic scazut pot fi de folos, pe baza unor studii experimentale la animale si oameni. Odata ce s-a atins faza azotemica, tratamentul nu difera de acela al altor forme de insuficienta renala. Dializa cronica si transtul renal sunt de rutina la pacienti cu insuficienta renala datorata diabetului. Hipoaldosteronismul hiporeninemic, care este asociat cu acidoza tubulara renala, poate necesita solutii alcalinizante (solutia Shohl sau sodiu-bicarbonat) si etarea incarcarilor cu potasiu din exterior. Potasiul tinde sa creasca in paralel cu hiperglicemia in sindrom, intrucat, in absenta aldosteronului, potasiu trebuie inlaturat din interiorul celulei sub influenta insulinei. Hiperglicemia, reflectand deficitul de insulina, indica slabirea caii de eliminare. Rar, fludrocortizonul poate fi necesar pentru controlul hiperpotasemiei.
