mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Diabetul zaharat
Index » Endocrinologie si metabolism » Diabetul zaharat
» Tratament diabet

Tratament diabet


Share





Dieta Timp de multi ani indicatiile dietetice pentru pacientii cu diabet erau rigide si greu de respectat. Au fost oferite liste "schimbate\" ale alimentelor majore, continand caloriile si compozitia lor si s-au construit diete utilizand schimbarile, asa cum sunt dietele precalculate oferite de American Diabetes Association (ADA). Aceasta abordare a fost actualmente abandonata de ADA a carei politica pentru dieta/nutritie este acum urmatoarea:


Astazi nu exista UN SINGUR "diabetic\" sau o SINGURA "dieta\" ADA. Dieta recomandata poate fi definita ca indicatia dietetica bazata pe eluarea nutritiei si pe scopul terapeutic. Terapia medicala nutritionala pentru persoanele diabetice trebuie individualizata, cu acordarea atentiei asupra obiceiurilor alimentare si asupra altor factori de viata. Recomandarile nutritionale sunt apoi ajustate pentru a se atinge scopul terapeutic si rezultatul dorit. Monitorizarea parametrilor meolici, incluzand glucoza sangvina, hemoglobina glicozilata, lipidele, tensiunea arteriala si greutatea corporala, ca si calitatea vietii, sunt cruciale pentru a sigura rezultate de succes.
Flexibilitatea in utilizarea alimentelor uzuale este importanta pentru pacient si familie. Prima decizie se refera la continutul caloric al dietei, bazat pe necesitatea cresterii, scaderii sau mentinerii greutatii corporale actuale. Recomandarile calorice ale Food and Nutritional Board pentru adultii ce indeplinesc o activitate "medie\", scad cu rsta si riaza de la 175 kJ/kg greutate corporala (42 kcal/kg) la barbati de 18 ani pana la 140 kJ/kg (33 kcal/kg) la femeile de 75 ani. Ingestii usor mai mici decat cele oficial recomandate sunt de obicei preferabile; 150 kJ/kg (36 kcal/kg) pentru barbati si 140 kJ/kg (34 kcal/kg) pentru femei sunt lori rezonabile.
Necesarul minim proteic pentru o buna nutritie este in jur de 0,9 g/kg greutate corporala pe zi si limitele acceptate sunt de 1-l,5 g/kg/zi. Deoarece dietele cu proteine in cantitate mica pot incetini progresia nefropatiei, probabil ca necesarul proteic trebuie limitat la 0,8 g/kg/zi sau in jur de 10% din totalul caloriilor zilnice, atunci cand apare aceasta complicatie.
Distributia caloriilor intre carbohidrati si grasimi trebuie individualizata. Restrictia de lipide este prudenta daca se doreste scaderea ponderala, deoarece grasimile contin o cantitate mai mare de energie fata de proteine si carbohidrati. La pacientii nonobezi si la cei fara hiperlipidemie se recomanda, in mod obisnuit, o cantitate de grasimi de aproximativ 30% sau mai putin din numarul total de calorii, cu mai putin de 10% grasimi saturate. La subiectii cu hiperco-lesterolemie grasimile saturate trebuie sa reprezinte mai putin de 7% din calorii, iar aportul de colesterol trebuie sa fie mai mic de 200 mg/zi. Frecvent se recomanda un aport crescut de grasimi polinesaturate. Restrictia de lipide nu e recomandata de catre autori. De exemplu, o dieta cu 50% grasimi cu 33% acizi grasi mononesaturati si 35% carbohidrati scade nivelul de glucoza, necesarul de insulina si nivelul VLDL, cu cresterea concentratiei HDL. Unii autori recomanda suplimentarea dietei cu ulei de peste, continand acizi grasi 3-omega ceea ce ar aduce un beneficiu, dar aceasta nu este o practica standard.
Dupa alegerea continutului in proteine si grasimi, caloriile ramase se raporteaza la carbohidrati. Sucroza poate fi permisa in cantitate moderata, ca parte din componenta carbohidrata. De ajutor poate fi cresterea continutului de fibre din dieta. Ca in orice alt regim dietetic conteaza ca modelul dietetic sa fie respectat pe termen lung. O abatere la una sau doua mese nu conteaza prea mult. Astfel, la un adolescent diabetic se poate permite consumul unui desert bogat in zahar si grasime, de obicei interzis, ca o placere speciala, cu intelegerea faptului ca reluarea dietei fi necesara a doua zi. Chiar la adulti, tehnica "placerii\" aduce o cooperare mai buna decat pretentiile rigide. Ideal pacientii ar trebui sa fie antrenati de catre dieteticieni intr-un program protocolar de intare. Asemenea lectii sunt practicate in majoritatea spitalelor. Daca un pacient provine dintr-o comunitate mai mica, probabil ca este util sa fie orientat catre un centru mai mare pentru instruirea initiala.
La pacientii ce necesita insulina distributia caloriilor este de asemenea importanta pentru a se evita hipoglicemia. Un model tipic ar putea include 20% din total pentru micul dejun, 35% pentru pranz, 30% pentru cina si 15% pentru consum seara mai tarziu. Adeseori este necesara o gustare la mijlocul diminetii si la mijlocul amiezii. Distributii diferite pot fi necesare pentru diferite stiluri de viata; respectiv, o persoana ce lucreaza seara tarziu sau de noapte nu manca masa principala la pranz. Cand se incearca regimuri de control meticulos folosind multiple injectii cu insulina sau pompe de insulina, adesea sunt prescrise gustari mai frecvente. Astfel, unii ar recomanda 20% din aportul energetic atat la micul dejun, cat si cina, 30% la pranz si cele 30% ramase la mijlocul diminetii, mijlocul dupa-amiezei si seara tarziu, ca gustari, in functie de riatia glicemiei in timpul zilei.
Importanta dietei in tratamentul diabetului riaza cu tipul de boala. La pacientii insulino-dependenti, indeosebi la aceia cu regimuri insulinice intensive, compozitia dietei nu este de importanta critica, intrucat ajustarile insulinei pot acoperi riatii mari ale ingestiei de alimente. La pacientii non-insu-lino-dependenti, netratati cu insulina exogena, aderarea mai riguroasa la o dieta fixata este necesara, intrucat rezer endogena de insulina este limitata. Asemenea pacienti nu pot raspunde la cererea crescuta produsa de caloriile in exces sau de ingerarea crescuta a carbohidratilor absorbiti rapid.
Insulina Insulina este necesara pentru tratamentul tuturor pacientilor cu DZID si la multi pacienti cu boala non-insulino-dependenta. Daca medicul nu foloseste agenti orali (
mai jos), toti subiectii DZNID care nu raspund la dieta trebuie sa foloseasca hormonul. Este relativ usor sa se controleze simptomele diabetului cu insulina, dar este dificil sa se mentina o glicemie normala pe parcursul a 24 ore, chiar daca se folosesc injectii multiple cu insulina rapida sau pompe de insulina. La Diabetes Control and Complications Trial ( mai jos), unde echipe de lucratori in domeniul sanatatii incearca sa reduca nivelul glucozei sanguine la normal sau aproape normal prin administrare specializata mai frecventa decat in situatiile clinice obisnuite, nivelurile glucozei sanguine si concentratiile hemoglobinei A1C raman peste normal la cei mai multi subiecti. Este si mai dificil sa se mentina glucidele sanguine normale utilizand terapia traditionala cu insulina administrata in una sau doua injectii pe zi. Subiectii non diabetici mentin concentratia glucozei plasmatice intr-un domeniu ingust in toate momentele, in ciuda ingestiei episodice a alimentelor. Cand este servita o masa, apare o crestere prompta in eliberarea insulinei, astfel incat carbohidratul absorbit este rapid transportat in ficat si alte tesuturi. Chiar dupa mese, asadar, nivelul glucozei plasmatice la subiectii normali nu creste la nivelul hipergli-cemic sau glicozuric. in timp ce nivelul glucozei plasmatice scade sub influenta insulinei, eliberarea hormonului este diminuata si hormonii de contrareglare patrund in circulatie pentru a preveni hipoglicemia, asigurand controlul fin al glucozei plasmatice pe parcursul procesului de absorbtie. Pacientul tratat cu insulina prin injectii nu poate reproduce aceste raspunsuri fiziologice. Daca se administreaza suficienta insulina pentru a pastra glucoza postprandiala normala, ineviil fi prezenta prea multa insulina pe parcursul fazei possorbtive si rezulta hipoglicemia.
Nu exista un singur standard pentru modelul administrarii de insulina, iar schemele de tratament riaza de la medic la medic si, la un anumit medic, de la pacient la pacient. Se vor descrie trei regimuri de tratament: conventional, injectii subcutanate multiple (ISM) si administrare subcutanata continua de insulina (ASCI). ISM sau ASCI sunt necesare in programe intensive de tratament, desemnate sa protejeze bolnavii impotri complicatiilor. Terapia conventionala cu insulina implica administrarea a una sau doua injectii pe zi de insulina cu actiune intermediara, ca de pilda zinc insulina (insulina lenta) sau isophane insulina (NPH insulina), cu sau fara adaugare de mici cantitati de insulina rapida. Daca subiectul nou diagnosticat nu este intr-o forma acuta, terapia poate fi inceputa in ambulator, daca pacientului i se furnizeaza instructiuni referitoare la dieta, folosirea insulinei si monitorizare adecte, medicul sau sora medicala fiindu-i accesibili prin telefon pentru consultatie. Adultii cu greutate normala pot incepe cu 15 la 20 unitati pe zi (rata de productie zilnica a insulinei estimata la subiectii nondiabetici de greutate normala este de aproximativ 25 unitati pe zi). Pacientii obezi, din cauza rezistentei la insulina, vor incepe cu 25-30 unitati pe zi. Este de preferat sa se foloseasca aceeasi cantitate de insulina pentru cate zile inainte de schimbare, exceptia fiind pacientul hipoglicemic, pentru care doza fi scazuta imediat, daca nu este prezenta o cauza nonrecurenta de hipoglicemie (cum ar fi efortul excesiv). in general, nu se vor face schimbari mai mari de 5 sau 10 unitati odata. Probabil ca o singura injectie de insulina pe zi realizeaza controlul adect numai la pacienti care au o capacitate reziduala pentru secretia de insulina. Pacientii slab controlati vor fi supusi terapiei cu administrare multipla, cu aproximativ doua treimi din insulina totala administrate inainte de micul dejun si restul inainte de cina.
Doua injectii sunt aproape intotdeauna folosite cand doza totala depaseste 50 sau 60 unitati pe zi, dar sunt de ajutor la doze mai mici la fel de bine, intrucat actiunea maxima a insulinelor intermediare pare a fi dependenta de doza; adica, o doza mica dezvolta activitate maxima mai devreme si disparea mai curand decat o doza mare. Multi medici asociaza de rutina insulina rapida la doza intermediara chiar la initierea terapiei. Astfel, intr-o schema cu o singura doza se incepe cu 20 unitati de insulina intermediara si 5 unitati de insulina rapida, mai degraba decat cu 25 unitati de insulina intermediara singura. Aceasta practica este bazata pe conceptul ca insulina rapida scade nivelul glucozei plasmatice rapid, dupa care insulina mai lent absorbita mentine nivelul scazut. Cei mai multi pacienti cu injectii de insulina de doua ori pe zi sunt de asemenea tratati cu un amestec de insulina intermediara si rapida; de exemplu, 25 unitati NPH plus 10 unitati de insulina rapida inainte de micul dejun si 10 unitati NPH plus 5 unitati insulina rapida inainte de cina. Insulina precombinata din comert (70/30 intermediar/ ordinara) este accepila si convenabila pentru multi pacienti. Toti pacientii vor fi sfatuiti sa reduca insulina cand se anticipeaza o activitate sustinuta sau un efort semnificativ. Scaderea corecta trebuie sa fie determinata prin tatonari, desi o reducere cu 5-l0 unitati este un prim pas rezonabil. Efectul de scadere a glucozei sanguine prin efort este datorat in primul rand cererilor crescute de energie in muschii necontractati anterior. Insulina extra rapida poate fi luata inainte de o masa ce contine supliment de calorii sau alimente nepermise in mod obisnuit (de exemplu, cand diabeticul trebuie sa manance in afara regimului la un banchet sau adolescentul merge la o petrecere). Pentru pacientii doritori sa-si automonitorizeze nivelul glucozei plasmatice poate fi prezut un algoritm pentru ajustarea insulinei. Un protocol tipic este prezentat in elul 334-4. Pacientii cu probleme complicate de control pot necesita spitalizare, unde determinarile frecvente ale glucozei plasmatice pot ghida terapia. Tehnica cu multiple injectii subcutanate cu insulina cel mai adesea implica administrarea de insulina cu actiune intermediara sau lunga seara, ca doza unica, impreuna cu insulina rapida inaintea fiecarei mese. Monitorizarea glucozei la domiciliu de catre pacient este necesara, daca se are in vedere readucerea glicemiei la normal. Un mod de abordare pentru initierea terapiei implica administrarea a 25% din doza zilnica anterioara de insulina din regimul conventional al pacientului, la culcare sub forma de insulina intermediara (NPH sau insulina lenta), cu celelalte 75% administrate ca insulina rapida divizate astfel ca 40%, 30% si 30% sa fie date cu 30 minute inainte de micul dejun, pranz si respectiv cina. Ca alternati, un program cu trei injectii poate fi utilizat prin omiterea insulinei intermediare de noapte si administrand o insulina cu actiune lenta, cum ar fi insulina zinc suspensie cristalina (insulina ultralenta) sau insulina zinc protamina (insulina PZI) inainte de masa de seara. Ajustari ale dozajului depind de raspunsul glucozei plasmatice.



O serie de protocoale diferite au fost folosite, fiecare dintre ele reprezentand scale reglabile ale insulinei pe baza nivelului glucozei plasmatice. Un program tipic bazat pe monitorizarea la domiciliu a nivelului glucozei plasmatice este prezentat in elul 334-5. Pacienti diferiti pot necesita dozaje diferite. Pentru detalii specifice, cititorul trebuie sa consulte una dintre lucrarile de utilizare a tehnicii (Schriffrin si Belmonte; Campbell si May). ISM poate fi eficace in controlul nivelului glucozei plasmatice si, dupa unele studii, pare a egala obiectivele atinse prin ACSI.
Administrarea continua subcutanata de insulina (ACSI) implica folosirea unei mici pompe actionata de un acumulator electric, ce elibereaza insulina subcutanat in peretele abdominal, de obicei printr-un ac fluture de calibru 27. In ACSI, insulina este eliberata intr-un ritm bazai continuu pe parcursul zilei, cu ritmuri crescute programate inainte de mese. Ajustari in dozaj sunt facute ca raspuns la lorile glucozei capilare masurate, intr-o maniera similara celei folosite in ISM. Obisnuit, cam 40% din doza totala se administreaza in ritm bazai, restul fiind administrat ca bolusuri preprandiale. Se pune intrebarea daca ACSI poate imbunatati controlul diabetic fata de terapia conventionala. Cei mai multi pacienti relateaza senzatii pozitive relativ la starea de bine daca controlul se imbunatateste. Pericolul hipoglicemiei este real, in special in cursul noptii, la pacienti ce mentin glucoza plasmatica constant sub 5,5 mmol/1 (100 mg/dl). O scadere a glucozei plasmatice de 2,7 mmol/1 (50 mg/dl) poate sa nu fie importanta, daca loarea de pornire este de 8,3 mmol/1 (150 mg/dl), dar poate fi fatala daca apare fata de un nivel de baza de 3,3 mmol/1 (60 mg/dl). Unele decese date de hipoglicemie au aparut la utilizatorii de pompe. De asemenea, se relateaza o frecventa crescuta a cetoacidozei diabetice la persoanele ce utilizeaza ACSI. Pompele vor fi prescrise numai la pacienti disciplinati si motiti, ce sunt indrumati de catre medici cu experienta in utilizarea lor.
In unele centre, cateterele pompelor de insulina au fost plasate intravenos, preferabil decat subcutanat. Desi s-au raportat putine dificultati, nu pare a fi intelept ca aceasta procedura sa fie folosita de rutina. Au fost incercate in protocoale experimentale pompe intraabdominale de insulina cu rezervoare ce se pot umple din afara corpului. in prezent nu par a prezenta nici un antaj, cu exceptia faptului ca pompa nu trebuie purtata extern.
Pentru interventii chirugicale la pacientii diabetici, insulina intermediara este omisa, iar tratamentul se face doar cu insulina rapida. O metoda eficace ar fi adaugarea delO-20 unitati de insulina la un litru de glucoza 5% in apa cu perfuzare intr-un ritm de 100-l50 ml/h. Masurarea glucozei plasmatice in capilarele sanguine permite modificarea ritmului pentru a evita hipo- sau hiperglicemia semnificati. Este, de asemenea, posibil sa se administreze 10 unitati de insulina rapida subcutanat si sa se perfuzeze glucoza 5% sau 10% in ritmuri suficiente pentru a evita modificarile majore ale concentratiei glucozei. Dupa operatie se poate face un program reglabil pentru folosirea in tratamentul postoperator.
Tipuri de insulina O gama riata de insuline sunt disponibile pentru folosirea in tratamentul diabetului. Preparatele cu actiune rapida sunt folosite in urgentele diabetice si in programe ACSI si ISM. Preparate cu actiune intermediara sunt folosite in regimuri conventionale si ISM. Formulele cu actiune indelungata sunt folosite aproape exclusiv in scheme ISM cu trei injectari. Efectele maxime si durata riaza de la pacient la pacient si depind nu numai de calea de administrare, dar si de doze. Actiunea insulinei la pacientii tratati pentru perioade lungi pare sa fie intarziata, probabil datorita prezentei anticorpilor anti-insulina in plasma. intr-un studiu pe subiecti diabetici, insulina rapida administrata subcutanat avea debutul actiunii aproximativ la o ora, prezenta un rf la 6 ore si avea efecte masurabile in medie la 16 ore, in timp ce la persoanele normale debutul este in cate minute, actiunea maxima este in jur de 2 ore si durata este de numai 6-8 ore. Cu insulina NPH, pacientii diabetici prezinta un debut al actiunii la 2,5 ore, un rf la 11 ore si o perioada totala de actiune de 25 ore, lori mult mai apropiate de cele ale subiectilor normali.
Insulinele comerciale sunt preparate in concentratii de 100 unitati per mililitru (U100), desi se pot obtine concentratii mai mari (de exemplu, U500). Toate insulinele animale sunt purificate, incat contaminarea cu proinsulina este extrem de scazuta. Cei mai multi pacienti sunt tratati acum cu insulina "umana\" sintetizata. Secventa de aminoacizi este identica cu cea a hormonului uman, iar activitatea biologica pare a fi echilenta. Complicatii ale terapiei insulinice, cum ar fi alergia la insulina, atrofia grasa si hipertrofia grasa sunt mai putin comune decat in terapia cu insuline animale, dar inca apar.
Insulina lenta si NPH sunt utilizate in cele mai multe terapii conventionale si sunt, in linii mari, echilente ca efecte biologice, desi cele lente par a fi usor mai imunogenice si se amesteca mai greu cu insulina rapida decat NPH.
Automonitorizarea glicemiei Pentru mai multi ani, eficacitatea tratamentului pentru diabet era urmarita prin revenirea simptomelor (cum ar fi frecventa nicturiei) si masurarea glucozei in urina prin tehnici semicantitative. intrucat pragul renal pentru glucoza la persoanele normale este in loare de 10-l1 mmol/1 (180-200 mg/dl) glucoza plasmatica si poate creste cu aparitia bolii renale, eluarea glicozuriei este de o mica loare. Cei mai multi pacienti ce necesita insulina, acum, isi monitorizeaza controlul si modifica terapia
pe baza autodeterminarii glicemiei. Pe langa faptul ca asemenea masuratori sunt necesare in toate schemele de tratament ce utilizeaza doze riabile de insulina, posibilitatea de a elua glucoza sanguina asa cum trebuie are si alte beneficii pozitive. Ea da un sentiment de incredere si independenta pacientului, are un efect de reintarire a obiectivelor terapeutice (de exemplu poate fi zut imediat efectul nerespectarii dietei), serveste la avertizarea timpurie a hipoglicemiei incipiente si permite determinarea hipoglicemiei cand simptomele sugestive sunt prezente.
Desi nivelul glucozei sanguine poate fi estimat vizual folosind benzi reactive, este in general preferabil sa se foloseasca un instrument de citire. Aceasta pentru ca este dificil pentru multi pacienti sa deosebeasca cu acuratete modificarile de culoare si pentru ca sentimente subiective pot influenta extrapolarea. Este mai greu de ignorat un numar ce apare pe un aparat. Sunt disponibile o rietate de analizoare de glucoza. Costul echipamentului este rezonabil si multe societati de asigurare returneaza pretul sau. Pacientul trebuie sa fie pregatit cu privire la tehnica de masurare si trebuie facute periodic determinari simultane ale glicemiei in laborator, pentru a testa acuratetea autodeterminarii. Studii repetate arata ca pacientii pot masura glucoza sanguina cu precizie folosind aceste tehnici.
Desi testarea glucozei in urina este, in prezent, rar folosita pentru urmarirea diabetului, masurarea cetonelor in urina ramane importanta.
Obiective ale tratamentului Terapia intensi cu insulina, destinata sa controleze nivelul glucozei sanguine cat mai aproape de normal, a fost timp de multi ani considerata obligatorie in timpul sarcinii si dupa transt renal. Mentinerea unui nivel sanguin normal al glucozei pe timpul sarcinii previne macrosomia fetala, sindromul de detresa respiratorie si mortalitatea perinatala. Prevenirea malformatiilor congenitale necesita probabil ca nivelul glucozei sanguine sa fie aproape normal in perioada conceptiei, desi un experiment multicentric a concluzionat ca nu exista relatie intre controlul diabetului si fetii malformati. Pentru maxima siguranta, o terapie intensi fi inceputa inaintea conceptiei, daca este posibil. Problema diabetului gestational, definit ca o intoleranta la carbohidrati depistata pentru prima oara in timpul sarcinii, este controversata. Unii autori recomanda screening-ul tuturor femeilor, in timp ce altii testeaza doar femeile cu risc inalt. Tratamentul se face prin dieta, insulina fiind rar necesara.


Concluzia studiului multicentric al controlului si complicatiilor diabetului sponsorizat de NIH (DCTT) solicita largirea recomandarii pentru terapia intensi cu insulina. Acest experiment foarte larg, implicand mai mult de 1400 pacienti cu DZNID urmariti 7 pana la 10 ani, a aratat scaderea complicatiilor degenerative ale diabetului prin controlul mai bun al nivelului glucozei sanguine, desi, dupa cum s-a mentionat mai devreme, revenirea glicemiei la normal nu s-a obtinut. Rate de protectie inalte, de 70%, au fost obserte pentru retinopatie. Rezulta ca mult mai multi pacienti si medicii lor vor dori terapia intensi cu insulina, decat a fost cazul in trecut. Acest lucru nu fi insa usor. Este clar de la DCCT ca si cu echipe de ingrijire medicala ce cuprind medici, nutritionisti, asistente medicale experimentate si cu un grup consacrat de participanti voluntari, obiectivele tratamentului nu au fost atinse. Mai mult, s-a obtinut o crestere semnificati a frecventei si severitatii hipoglicemiei, deci terapia nu a fost fara risc. Pacientii cu DZNID nu au fost studiati. Ramane deci de zut daca rezultatele DCCT pot fi aplicate larg in conditiile clinice obisnuite.
Daca o echipa de ingrijire medicala experimentata, familiarizata atat cu ISM cat si cu ACSI, este disponibila, iar pacientul este apt din punct de vedere fizic, emotional, intelectual si financiar sa suporte rigorile terapiei intensive, ea fi urmata. Tratamentul intensiv nu fi aplicat sub rsta de 7 ani din cauza pericolului afectarii cerebrale dezvoltate prin hipoglicemie. Persoanele mai in rsta si cei cu morbiditate asociata, cum ar fi boala coronariana arteriala sau accident scular cerebral, vor fi exclusi. Desi subiectii cu DZNID nu au fost studiati de catre DCCT, nu exista nici un motiv sa credem ca scaderea nivelului glucozei sanguine nu fi benefica in prevenirea complicatiilor, ca si in cazul DZID. Rezistenta la insulina poate reprezenta o problema in DZNID, in special daca hiperinsulinemia se dovedeste a fi un factor de risc pentru ateroscleroza si hipertensiune, asa cum cred unii cercetatori. Grupul de tratament din DCCT a avut de asemenea o crestere in greutate semnificati, care probabil fi o problema mai mare in cazul DZNID, intrucat cei mai multi pacienti sunt semnificativ supraponderali sau obezi. Pe scurt, persoanele cu DZNID nu vor fi excluse, dar se cere o precautie considerabila, in special la persoanele rstnice cu boala asociata.
Obiectivele tratamentului nu au fost definite. Un set de standarde pentru glucoza sanguina este prezentat in elul 334-6. Categoria "accepil\" se aplica in terapia conventionala folosind o schema cu doua doze de insulina intermediara si rapida. Limita superioara de 11,1 mmol/1 (200 mg/dl) postprandial este arbitrara, dar se bazeaza pe constatarile facute pe populatia indienilor Pima, si anume ca sunt rare complicatiile diabetului daca loarea la 2 ore in testul oral de toleranta la glucoza este mai mica de 11,1 mmol/1. Coloana "ideal\" reprezinta lorile tintite in regimuri meticulos controlate. Desi unii autori sunt mai rigurosi si prefera ca loarea la o ora postprandial sa nu depaseasca 7,8 mmol/1 (140 mg/dl), riscul de hipoglicemie este mai mare in aceste circumstante. in general, evitarea hipoglicemiei severe este mai importanta decat evitarea hiperglicemiei, deoarece cea dintai are consecinte imediate ce pot pune in pericol viata pacientului sau a altor persoane (de exemplu, intr-un accident de automobil), in timp ce efectele daunatoare ale hiperglicemiei sunt pe termen lung si mai putin certe.
Hipoglicemia, efectul Somogyi si fenomenul Dawn ( si modulul 335) Problema hipoglicemiei este obisnuita la diabeticii insulino-dependenti, in special cand se fac eforturi agresive pentru mentinerea atat a nivelului glucozei plasmatice a jeun cat si a hiperglicemiei postprandiale intr-un interl de lori normale. Hipoglicemia poate fi cauzata de lipsa unei mese sau de efectuarea unui efort neasteptat, dar poate aparea in absenta factorilor precipitand cunoscuti. Episoadele de hipoglicemie de peste zi sunt de obicei recunoscute prin simptome vegetative, cum ar fi transpiratia, nervozitatea, tremorul si foamea. Hipoglicemia in timpul somnului poate sa fie asimpto-matica sau sa produca transpiratii nocturne, vise neplacute si cefalee dimineata devreme. intr-un studiu pe copii cu diabet insulino-dependent monitorizati pe parcursul a 24 h, 18% au prezentat hipoglicemie nocturna asimptomatica. Daca hipoglicemia nu este eliminata de raspunsul hormonal de contrareglare sau de ingestia de carbohidrati, apar simptomele sistemului nervos central: confuzie, comportament anormal, pierderea starii de constienta sau convulsii.
Daca glicemia scade, protectia impotri hipoglicemiei este in mod normal realizata prin doua mecanisme: intreruperea eliberarii de insulina si mobilizarea hormonilor de contrareglare. Cel din urma actioneaza prin cresterea productiei hepatice de glucoza si scaderea utilizarii glucozei in tesuturile nonhepatice. Glucagonul este hormonul de contrareglare principal, in timp ce epinefrina si norepinefrina, eliberate de catre medulosuprarenale si sistemul nervos simpatic, servesc la sustinerea majora. Catecolaminele nu sunt necesare pentru mentinerea nivelului glucozei sanguine, cu conditia ca glucagonul sa fie disponibil, dar ele devin indispensabile in absenta glucagonului. Cortizolul si hormonul de crestere nu functioneaza in situatii acute, dar intra in joc in cazul postului prelungit sau hipoglicemiei sustinute. Pacientii diabetici sunt vulnerabili la hipoglicemie datorita atat excesului de insulina, cat si insuficientei contrareglarii. intrucat insulina este administrata prin injectare sau perfuzie, capacitatea de a scadea concentratiile plasmatice ale hormonului, daca nivelurile glucozei scad, nu este prezenta. La subiectul diabetic cu tipul 1 insulino-dependent de boala se pierde foarte devreme capacitatea de a creste eliberarea de glucagon ca raspuns la hipoglicemie. Protectia este astfel dependenta de epinefrina. Din nefericire, multi pacienti pierd ulterior si capacitatea de a elibera epinefrina si norepinefrina ca raspuns la hipoglicemie. intrucat semnalele clinice initiale ale hipoglicemiei sunt dependente de epinefrina (ceilalti hormoni de contrareglare sunt clinic silentiosi), pierderea raspunsului catecola-minic duce la sindromul de hipoglicemie ignorata. Sindromul s-a crezut initial a fi determinat numai de neuropatia autonoma la pacientii cu diabet de lunga durata. Se stie acum ca sindromul poate fi cauzat de glucoza sanguina scazuta in absenta neuropatiei, chiar cu un singur episod de hipoglicemie dupa amiaza, aparand efecte decelabile ziua urmatoare. Hipoglicemia anterioara nu previne eliberarea epinefrinei, dar scade nivelul de glucoza solicitat de raspunsul trigger. Rezultatul final este ca hipoglicemia, potential periculoasa, nu este recunoscuta, iar apararea impotri hipoglicemiei este scazuta.
Se crede ca atat apararea hormonala cat si simptomele de alarma ale acesteia isi au originea in hipotalamus. O explicatie pentru sindromul de hipoglicemie ignorata este reprezentata de aparitia unui raspuns adaptiv la hipoglicemie, care permite creierului sa preia cantitati normale de glucoza in ciuda scaderii nivelului sangvin al glucozei. Probabil, acest efect se datoreaza cresterii unitatilor de transport cerebral de glucoza (GLUT 1). in timp ce exista evidente in sprijinul acestui concept la pacientii cu DZID, conceptul nu explica inductia de a doua zi a hipoglicemiei nesemnalate, determinata de un singur episod de hipoglicemie. Hipoglicemia ignorata determinata de hipoglicemie (spre deosebire de cea din neuropatia autonoma) poate fi reversibila prin evitarea hipoglicemiei. Cei mai multi din pacientii cu acest sindrom primesc terapie insulinica intensi si au nivele ale hemoglobinei A1C aproape normale. Relaxarea terapiei, suficienta pentru a creste hemoglobina A1C in limite de 7-7,5%, este in general suficienta pentru a resili aparitia semnelor de alarma, in absenta neuropatiei autonome.
Se pune intrebarea daca simptomele hipoglicemice pot aparea in absenta nivelurilor scazute ale glucozei plasmatice. S-a crezut initial ca eliberarea hormonilor de contrareglare si simptomele vegetative nu sunt declansate pana cand nivelul glucozei plasmatice nu atinge 3 mmol/1 (50-55 mg/dl). Studii atente la oameni, folosind potentiale auditive sau vizuale ca o masura a functiei corticale cerebrale, au aratat anomalii la un nivel al glucozei de 4 mmol/1 (70-72 mg/dl). O scadere a nivelului glucozei de numai 0,5 mmol/1 (10 mg/dl) a dus la intarzierea potentialelor evocate si, cu timpul, eliberarea hormonilor de contrareglare. Aceste studii sugereaza ca simptomele neuroglicopenice pot aparea in prezenta unor niveluri ale glucozei sanguine neconsiderate hipoglicemice.

Din timp in timp, pacientii cu diabet relateaza simptome sugestive pentru descarcarii catecolaminice in prezenta hiper-glicemiei dovedite. Cauza acestor episoade este necunoscuta, dar teoriile includ anxietatea, permeabilitatea sculara indusa de insulina cu raspuns hipotensiv si actirea sistemului nervos simpatic prin cresterea utilizarii carbohidratilor indusa de insulina. Pacientii slab controlati elibereaza hormoni de contrareglare la concentratii mai mari ale glucozei sanguine decat subiectii normali sau persoanele cu diabet bine controlat. Astfel, tratamentul insulinic afecteaza raspunsul de contrareglare prin doua cai. Cu terapie intensi si control riguros, in special cu hipoglicemii intermitente, eliberarea de epinefrina este scazuta si poate aparea hipoglicemia ignorata. Cand controlul este mai putin riguros sau slab, simptome de hipoglicemie pot aparea in prezenta lorilor lorilor ale glucozei sanguine, datorita unei cresteri a pragului de contrareglare a glucozei.
Hipoglicemia poate fi determinata si de alte mecanisme. Boala renala diabetica poate fi acompaniata de necesitati scazute de insulina si poate duce la hipoglicemie franca, daca nu se fac ajustari ale dozajului. Mecanismul nu este cunoscut. Desi timpii de injumatatire plasmatica pentru insulina sunt crescuti la acesti pacienti, alti factori in mod sigur joaca un rol. Uremia este stiuta a scadea gluconeo-geneza, iar acest lucru pare sa fie important.
Hipoglicemia poate fi datorata dezvoltarii insuficientei suprarenale autoimune, ca parte a deficientei autoimune poliglandulare ( modulul 340), care este mai frecventa la persoanele cu diabet decat la populatia ca intreg. Unii pacienti dezvolta hipoglicemie in asociere cu niveluri mari de anticorpi circulanti antiinsulinici. Mecanismul exact nu a fost silit, dar o posibilitate este disocierea insulinei de pe anticorpi in timpul postului de peste noapte. Ocazional se poate dezvolta un insulinom la un pacient diabetic. Foarte rar apare remisia permanenta a unui diabet aparent tipic. Motivul nu este cunoscut, dar semnul initial poate fi hipoglicemia frecventa la un pacient anterior bine controlat.
Trebuie subliniat ca atacurile hipo glicemice sunt periculoase si, daca sunt frecvente, prevestesc o evolutie gra sau chiar fatala. Daca pacientul este constient, pot fi administrate zahar, bomboane sau bauturi (nealcoolice) ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient sau nu poate fi trezit, se impune administrarea de glucoza intravenos. Pacientii vor avea la dispozitie o fiola de glucagon. Daca accesul la asistenta medicala este intarziat, administrarea de 1 mg glucagon intramuscular elimina frecvent atacul.
Fenomenul Somogyi se refera la hiperglicemia de rebound ce urmeaza unui episod de hipoglicemie, datorat eliberarii hormonilor de contrareglare. El fi suspectat oricand apar oscilatii mari ale glucozei plasmatice in interle scurte de timp, chiar daca nu sunt raportate simptome. Asemenea schimbari rapide contrasteaza cu alternarile obserte in urma retragerii insulinei la pacientii diabetici bine controlati anterior, la care hiperglicemia si cetoza se dezvolta gradat si mai incet intr-un interl de 12-24 ore. Foamea excesi si castigul in greutate, aparute in contextul inrautatirii hiperglicemiei, indica faptul ca dozajul insulinei poate fi prea mare, intrucat controlul slab datorat subinsulinizarii duce de obicei la pierdere in greutate (din cauza diurezei osmotice si pierderii de glucoza). Daca se suspecteaza fenomenul Somogyi, doza de insulina fi scazuta de proba, chiar si atunci cand simptomele specifice ale suprainsulinizarii sunt absente. Fenomenul Somogyi este probabil rar la adulti, dar pare a fi mai frecvent la copii.
Fenomenul dawn ("al zorilor\") se refera la o crestere a glucozei plasmatice dimineata devreme, necesitand niveluri crescute de insulina pentru a mentine normoglicemia. Desi
hiperglicemii similare dimineata devreme pot rezulta din hipoglicemie, cum tocmai s-a descris, fenomenul dawn in sine se crede a fi independent de mecanismul Somogyi. Valul nocturn de descarcare a hormonului de crestere ar putea fi un factor. Clearance-ul crescut al insulinei apare de asemenea in primele ore ale diminetii, dar modificarile nu sunt probabil de importanta majora. Diferentierea intre fenomenul dawn si hiperglicemia posthipoglicemica poate fi facuta de obicei prin masurarea glucozei sanguine la ora 3 A.M. Acest lucru este important intrucat fenomenul Somogyi este evitat prin scaderea dozajelor insulinei in perioadele critice, in timp ce fenomenul dawn necesita de obicei cresterea insulinei pentru a mentine glucoza in limite normale.
Agenti orali Diabetul non-insulino-dependent ce nu poate fi controlat cu tratament prin dieta, raspunde adesea la deritele de sulfoniluree. Medicamentele sunt usor de folosit si par a fi sigure. Pe de alta parte, folosirea medicamentelor orale a scazut concomitent cu impunerea unui control mai bun ca mijloc posibil de incetinire a dezvoltarii complicatiilor tardive. La pacienti cu boala relativ blanda medicamentele orale pot readuce glucoza plasmatica la normal, iar la cei cu hiperglicemie semnificati glucoza sanguina tinde sa se imbunatateasca, dar nu atinge nivelul normal ca raspuns la acesti agenti. Astfel, un procent mare de diabetici non-insulino-dependenti sunt acum tratati cu insulina.
Deritele de sulfoniluree actioneaza in primul rand prin stimularea eliberarii de insulina din celula beta. ADNc al receptorului pentru sulfoniluree a fost clonat si pare sa fie o subunitate a canalului KATp, care controleaza potentialul de membrana al celulei beta. Legarea sulfonilureelor de receptor determina inchiderea canalului si depolarizare, influxul de calciu si secretia de insulina. Actiunile extrapancreatice ale sulfonilureelor includ cresterea numarului receptorilor insulinici si cresterea transportului glucozei insulino-mediat, independent de o crestere a legarii insulinei, dar aceste efecte sunt fiziologic neimportante. Nivelurile medii de insulina plasmatica nu cresc in urma tratamentului cu sulfoniluree, in ciuda imbunatatirii concentratiilor medii ale glucozei plasmatice. Paradoxul imbunatatirii meolismului glucozei in absenta unor niveluri crescute de insulina a fost explicat de faptul ca o crestere a glucozei plasmatice la lorile de dinainte de tratament duce la o crestere a insulinei plasmatice la niveluri mai mari decat cele gasite inainte de tratament. Astfel, actiunea initiala a medicamentului este aceea de a creste eliberarea de insulina, cu scaderea nivelului glucozei sanguine. Daca concentratiile glucozei scad, nivelurile de insulina scad de asemenea, intrucat glucoza sanguina este stimulul major al eliberarii de insulina, mascand prin aceasta stimularea initiala a secretiei de insulina. Efectul insulinogen poate fi atunci demascat prin cresterea glucozei sangvine. Faptul ca deritele de sulfoniluree sunt ineficiente in DZID, unde masa celulelor beta este diminuata, vine in sprijinul afirmatiei ca efectul pancreatic este efectul primar, desi, dupa cum s-a notat, mecanismele extrapancreatice pot juca un rol minor.
Medicamentele de a doua generatie, cum ar fi glipizidul si gliburidul, sunt eficiente in doze mai mici, dar altfel difera putin de agentii aflati de mult in uz, cum ar fi clorpro-pamidul si tolbutamidul. Agentii de prima generatie sunt actualmente prescrisi mai rar, desi in forma lor generica sunt mai putin costisitori. La pacientii care au boala renala semnificati se prefera administrarea de tolbutamid sau tolazamid, intrucat acesti agenti sunt exclusiv meolizati si inactiti de catre ficat. Clorpropamidul are capacitatea sa sensibilizeze tubii renali la hormonul antidiuretic. Astfel, este folositor la unii pacienti cu diabet insipid partial, dar pot cauza retentie de apa la pacientii cu diabet zaharat. Hipoglicemia este mai rara dupa agentii orali decat dupa insulina, dar cand apare tinde sa fie severa si prelungita. Unii pacienti au necesitat perfuzii masive cu glucoza in zilele ce au urmat ultimei doze de sulfoniluree. Din acest motiv, spitalizarea este obligatorie la pacientii cu hipoglicemie indusa prin sulfoniluree.
Metforminul, o biguanida utila la pacientii cu DZNID care nu raspund la dieta si efort fizic, poate fi prescris ca monoterapie la diabeticii obezi dar, in general, este adaugat ca agent adjunt la pacientii a caror boala nu este controlata de doze maxime de sulfoniluree (elul 334-7). Se crede ca actiunea primara a metforminului este aceea de a inhiba gluconeogeneza hepatica si, de asemenea, poate creste dispozitia glucozei la nivelul muschiului si tesutului adipos, in contrast cu sulfonilureele, metforminul nu determina hipoglicemie. Metforminul poate determina acidoza lactica, asemanator biguanidelor initiale, desi acest lucru se produce mai rar. Pentru a evita aceasta complicatie medicamentul nu trebuie administrat la pacientii cu boala renala. Medicamentul trebuie sistat imediat ce apar greata, rsaturile, diareea sau o afectiune intercurenta.
Deritii de tiazolidindione, cum ar fi troglitazonul (elul 334-7) scad lorile glucozei sangvine, ale acizilor grasi liberi si trigliceridelor si se pare ca reduc rezistenta la insulina, probabil prin cresterea activitatii receptorului kinazic al insulinei. Troglitazonul este acceptat pentru utilizare la pacientii obezi cu DZNID care sunt putin controlati cu insulina si a fost prescris de unii medici ca agent suplimentar la pacientii cu DZNID care se aflau pe doze maxime de alte medicamente orale.
Doua peptide sunt in curs de investigatie ca adjunte in tratamentul DZNID. Ambele, atat factorul de crestere insulin-like 1 (IGF-l, somatomedina C) cat si peptidul glucagon-like 1 (GLP-l) derit din moleculele de proglucagon, scad nivelul glucozei sanguine la subiectii normali si la pacientii cu diabet. Amidele GLP-l (7-36) si (7-37) sunt primii agenti in studiu. Utilitatea lor finala nu este silita.
Monitorizarea controlului diabetului Asa cum s-a mentionat anterior, pacientii aflati sub tratament intensiv cu insulina care isi monitorizeaza cu acuratete glucoza sanguina la nivel capilar pot sa-si monitorizeze usor controlul adect al bolii si sa depisteze tendintele de modificare a acestui control. O practica standard este, de asemenea, masurarea trimestriala a nivelului de hemoglobina A1C la toti pacientii. Aceasta metoda este in mod particular importanta la pacientii care nu isi determina lorile glicemiei in mod frecvent, la domiciliu. Hemoglobina A1C este un component hemoglo-binic foarte mobil electroforetic, care este prezent la persoanele normale si a carei cantitate creste in prezenta hiperglicemiei. Acest produs se formeaza prin glicarea neenzimatica a aminoacizilor lina si lizina la nivelul lantului beta a hemoglobinei A. Unele laboratoare raporteaza, de asemenea, nivelul total al hemoglobinei glicate. Totusi, aceasta cantitate include nivelul bazei Schiff reversibile, care se poate schimba
rapid odata cu modificarile glucozei sanguine. Doar hemoglobina A1C, care este glicata ireversibil si, de aceea, sila, trebuie folosita pentru eluarea controlului glicemiei. Cand este corect determinata, procentul hemoglobinei glicate da o estimare a controlului diabetic pentru o perioada precedenta de 3 luni. Valorile normale trebuie determinate pentru fiecare laborator; in medie, subiectii nediabetici au lori ale Hb Alc mai mici de 6%, in timp ce nivelurile la pacientii diabetici slab controlati pot fi peste 10%. Masurarea hemoglobinei glicate da o eluare obiecti a controlului meolic. Discrepantele intre lorile glucozei plasmatice raportate si concentratiile hemoglobinei A1C sugereaza ca masurarea sau raportarea celei dintai nu este exacta.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai