Pot aparea de sine statator in traumatismele toracice sau asociate leziunilor de perete toracic.
Hemotoraxul
Etiopatogenie. Reprezinta acumularea de sange in catatea pleurala provenind din una din urmatoarele surse:
. parenchimul pulmonar;
. arterele intercostale;
. arterele toracice interne (mamare interne);
.
cord si vase mari (aorta, arterele pulmonare). Ultimile trei surse conduc la mari acumulari de
sange intrapleurale cu risc de exanghinare si sunt frecvent letale. Hemotoraxul din
contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale.
Fiziopatologie. Se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuro-pulmonara care este in raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural (sange necoagulabil). Apare
anemie marcata si
insuficienta circulatorie in raport cu cantitatea de sange pierduta. in situatiile cu mari acumulari pleu-rale se produce si o perturbare edenta a circulatiei venoase de intoarcere.
Diagnostic. Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de hemotorax. La examenul clinic se pot gasi semnele fracturii costale (dureri in punct fix, deformari ale cutiei toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea murmurului cular in hemicampul pulmonar respectiv. Radiografia toracica edentiaza revarsatele pleurale si focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia posttraumatica (. 12, 13).
Cand se poate apela la
tomografia computerizata revarsatul sangn poate fi bine identificat. Hemotoraxul este decelabil clinic si
radiologie daca depaseste 300 ml. O metoda utila si neinvaziva este ecografia din ce in ce mai folosita (14, 16).
La politraumatizati
punctia pleurala permite extragerea sangelui din pleura, ajutand la diagnostic si obligand la pleurostomie, chiar daca radiografia nu este imediat disponibila.
Evolutie si complicatii. Hemotoraxul minor se poate resorbi. in lipsa tratamentului adecvat evolutia este nefavorabila si merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural sau organizarea fibroasa a acestuia cu fibrotorax si insuficienta respiratorie restrictiva (2, 17, 25).
Tratament. in hemotoraxul mic (voalarea radiolo-gica numai a sinusului costo-diafragmatic) se recurge doar la supraveghere. Ultrasonografia poate fi fiabila in depistarea hemotoraxului (14, 16).In hemotoraxul mediu sau mare tratamentul consta in efectuarea de urgenta a unei pleurostomii de evacuare (. 14) care se adapteaza la un drenajInchis sub apa, etandu-se infectia (.15). Aceasta permite reexpansionarea pulmonului si supravegherea sangerarii intrapleurale care poate continua. Toracotomia de urgenta cu rezolvarea leziunilor se executa atunci cand se constata hemotorax masiv (peste 1000 ml sange sau persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu un debit de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore).
Pneumotoraxul posttraumatic
Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare a unui traumatism toracic. Etiologia traumatica il diferentiaza de cel spontan sau secundar unor afectiuni diverse (de ex. TBC). Se asociaza frecvent cu hemotoraxul.
EtiopatogenieIn contuziile toracice pneumotoraxul inchis este rezultatul fracturilor costale care determina leziuni pleuro-pulmonare. Pot sa nu existe leziuni costale in unele situatii (rare) cand pneumotoraxul se produce prin patologia asociata in combinatie cu
contuzia (de ex. o bula de emfizem care se rupe la impact), sau cand s-au creat conditiile unei hiper-presiuni pulmonare (fortarea expiratiei cu glota inchisa). Pneumotoraxul poate fi partial sau total, unilateral sau bilateral.
Fiziopatologie. Pneumotoraxul conduce la un sindrom de compresiune intrapleurala de variabilitate diferita. Cand este total determina deplasarea media-stinului si afectarea ventilatiei plamanului nelezat, dar si a circulatiei venoase de intoarcere, cresterea rezistentei vasculare pulmonare cu
tulburari hemodi-namice si insuficienta respiratorie.
Clasificarea fiziopatologica a pneumotoraxului se face in:
- Pneumotorax inchis - acesta este deseori partial, ruptura pulmonara fiind mica.
- Pneumotorax deschis in care laceratia responsabila de acumularea aerului in catatea pleurala este permeabila, ducand la aspectul compresiv.
- Pneumotorax sufocant sau compresiv ("cu supapa\") - aerul patrunde in catatea pleurala in inspir, dar nu mai poate iesi in expir datorita leziunii care determina aspectul de valva unidirectionala (extrem de grav) si insuficienta respiratorie rapid progresiva. Apare cand exista o ruptura oblica a pa-renchimului pulmonar sau o ruptura bronsica decalata fata de cea a pleurei (40).
Diagnostic. Anamneza poate sa determine mecanismul de producere si preexistenta unor afectiuni asociate (de ex. TBC, BPOC) care pot influenta evolutia.
Examenul clinic urmareste prezenta dispneei, cia-nozei, tahicardiei, jugularelor turgescente (acest semn poate lipsi in conditii de pierdere sangna importanta), emfizemului subcutanat, hipersonoritatii la percutie si absenta murmurului cular. Fiind rezultatul fracturilor costale (in cazul contuziilor) recunoasterea acestora se face pe semnele clinice caracteristice. Severitatea simptomatologiei depinde de dimensiunile pneumotoraxului si de statusul respirator preexistent al bolnavului. Radiologie se constata hipertransparenta pulmonara corespunzatoare9 plamanului colabat, precum si deplasarea media-sti-nului. Radiografia toracica bine executata si tomografia computerizata pot ser la evaluarea precisa a gradului de afectare pulmonara. Pneumotoraxul ocult este edentiat la examenul tomografie, dar nu si pe radiografiile clasice toracice, aparand la 2-l2% dintre pacientii cu contuzii toraco-abdominale (23). La politraumatizati, in contextul urgentei se apeleaza la punctia pleurala care evacueaza aer sub presiune ceea ce are si efect terapeutic.
Tratament. Consta in pleurostomie de urgenta; in pneumotoraxul sufocant se poate recurge la insertia tubului de pleurostomie in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaculara10, sau chiar la dubla pleurostomie (pleurostomie in spatiile 5 si 2 intercostale) atunci cand nu se dispune de aspiratie activa. in contextul bolnavului politraumatizat se prefera pleurostomia in spatiul 5 etandu-se riscul lezarii unor organe subdiafragmatice. Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza aspiratia activa (pre-siUnea de aspiratie este de 20-25 cm H2O - . 16) (4, 5, 14).
In cazul pneumotoraxului simplu se poate recurge la cuplarea tubului de pleurostomie la o valva Heimlich (unidirectionala). Sunt rare situatiile in care pneumotoraxul este minimal si se poate adopta o atitudine conservatoare insa, in acest caz urmarirea clinica si radiologica atenta sunt obligatorii. Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in contextul unui drenaj pleural corect impune toracotomia cu rezolvarea leziunii in situatiile in care starea generala a bolnavului nu se amelioreaza, iar pierderea de aer sub presiune e masiva, fiind posibila o leziune traheo-bronsica (18). Toracoscopia sau toraco-scopia deoasistata sunt utilizate in unele centre in cazul persistentei pierderilor aerice importante (31).
